研究背景早产儿是新生儿中的一群特殊人群,由于各脏器发育极度不成熟,机体代偿能力差,其死亡率和后遗症发生率均高于足月儿。随着医疗条件的改善和医疗技术的提高,早产儿的病死率逐年降低,早产儿中的极低出生体重儿和超低出生体重儿的存活率大大提高,但神经发育后遗症并未成比例下降,其中10%左右发生不同程度的脑性瘫痪(cerebral palsy,CP),25%～50%表现为轻度神经发育障碍,涉及到运动、认知和行为,从而引起学习障碍。早产儿脑发育不成熟,具有易损伤的特点,围产期缺氧缺血、感染等高危因素导致炎症因子大量激活、兴奋氨基酸堆积、氧自由基释放,容易发生早产儿脑损伤。早产儿脑损伤可产生CP、精神运动发育迟缓、癫痫等严重后遗症。发达国家CP患病率为1.8‰～4.9‰,多集中在2‰～3‰之间。我国在1997年进行大规模CP流行病学调查显示,在1～7岁小儿中,CP患病率为1.2‰～2.7‰,是导致儿童肢体残疾主要疾病之一CP病因具有多样性和复杂性,回顾性分析显示,产时异常如早产、低出生体重、围产期窒息(包括宫内窒息和分娩窒息)分别占40%、36%和40%；产后缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅内感染和核黄疸分别占20%、12%、4%、和2%,不明原因占20%。由此可见,早产、低出生体重、围产期窒息是CP的主要原因。给患儿、家庭和社会带来沉重负担,使早产儿脑损伤成为一个突出的公众健康问题,有关早产儿脑损伤,如早产儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencephalo-pathy, HIE)、脑室周围-脑室内出血(periventricular-intraventricular hemor-rhages,PIVH)、脑白质损伤(white matter damage, WMD)与脑室周白质软化(periventricualr leukomalacia, PVL)等的研究已成为围产医学的研究重点。早产儿新生儿期获得性脑损伤通常包括出血性与非出血性损伤两类,出血性损伤常见于PIVH、脑实质出血(intraparenchymal hemorrhage,IPH)、蛛网膜下隙出血(subarachoid hemorrhage,SAH)、硬膜下出血(subdural hemorrhage,SDH)、小脑出血(intracerebellar hemorrhage,ICEH)及其他部位的出血；非出血性损伤主要WMD。早产儿特征性的脑损伤类包括WMD、PIVH和各种类型的神经源损伤,近年来随着IVH发病率的降低,包括PVL和脑室周出血性梗死(PHI)的WMD,已成为早产儿最主要的脑损伤类型。PIVH是早产儿最多见的出血性脑损伤类型,在各类新生儿颅内出血(ICH)中,约占85%-90%。PIVH的危害在于由此引起了脑实质的损害,如梗阻性脑积水、出血性脑梗死、脑室扩大所致脑白质损害。WMD是早产儿最具特征性的脑损伤形式之一,PVL是最严重的白质损伤的最后结局,最早尸解报告早产儿PVL的发生率在25%-75%不等。PVL可分为局灶性PVL和弥漫性PVL。局灶性PVL为脑室旁白质深部所有细胞成分的局灶性坏死和囊腔形成,与CP的发生密切相关。弥漫性PVL以少突胶质细胞前体(oligodendrog lialprecursors, Pre-OL)弥漫性丢失、轴突受损和星型胶质细胞增生为特点,后果则为白质容量减少和脑室扩大,与早产儿轻度运动障碍及认知障碍、行为缺陷等有关。由于损伤到少突神经胶质细胞(OL),损害了髓鞘的形成和允许信号从一个轴突扩散到邻近轴突,使患儿不能适应控制肢体的位置和运动,因此早产儿脑损伤已被认为与CP的发生密切相关。有脑损伤的早产儿神经行为系统出现异常,常常表现为运动控制能力、对环境刺激的反应能力、调节能力下降和反射异常,并导致较严重的神经系统后遗症。鲍秀兰20项新生儿行为神经测定(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA)是一种综合性行为神经检查方法,能对新生儿的行为能力、各种神经反射及状态进行全面评价,能够早期发现新生儿脑功能异常,反映早产儿脑发育的状况和发展规律,以及脑损伤后的变化,对临床正确评估早产儿脑发育是否正常很有帮助。Peabody运动发育量表(Peabody Developmental Motor Scale,PDMS)和贝利婴幼儿发育量表(Bayley Scales of Infant Development,BSID)是目前全面评估婴幼儿发育水平的有效的诊断性工具,可以很好地反映脑损伤患儿的运动和智力发育程度。早产儿脑损伤缺乏特异性的临床表现,影像学检查成为各种类型脑损伤确诊、判断其严重程度及估计预后不可缺少的手段之一。目前国际上对IVH的严重程度各类影象学共用的评价标准是,根据Papile分类分级,Ⅰ级：单或双侧室管膜下胚胎生发层基质出血(subependymal germinal matrix hemorrhage, SGMH);Ⅱ级：SEH破入脑室,引起ⅣH：Ⅲ级：ⅣH伴脑室扩张；Ⅳ级：ⅣH伴脑室扩大,并波及周围脑组织白质梗死。其中Ⅰ-Ⅱ级为轻度ⅣH,Ⅲ-Ⅳ级为重度ⅣH。通常侧脑室纵径在6～10mm为侧脑室轻度增大,在11-15mm为侧脑室中度增大,>15mm为侧脑室重度增大。由于床边超声检查(US)、头颅磁共振(MRI)检查各具特点、互有利弊,因而如何合宜选择和互补应用,是临床医师所面临的一个重要问题,本研究通过US与MRI在早产儿脑损伤诊断中应用价值的对比研究,重点评价US在早产儿脑损伤中优缺点,探讨床边US在早产儿脑损伤诊断中的应用价值,为早产儿脑损伤早期诊断最佳方式的选择提供依据。研究方法1、对2010年1月至2011年12月期间,入住南方医院新生儿科的胎龄<37周的早产儿纳入研究,排除有遗传代谢性疾病或先天性神经系统畸形或其他系统严重畸形的早产儿。生后1周内对早产儿进行初次US及10天内完善MRI检查,凡US诊断有颅内病变者,作为颅内病变组；US诊断无颅内病变者,暂作为正常对照组。若US结果正常,MRI显示有颅内病变者,仍归为颅内病变组。2、收集其它临床资料,包括分娩方式、出生体重、胎龄、出生Apgar评分、胎次、小于胎龄儿、胎膜早破、宫内窘迫、羊水情况等。3、纠正胎龄40周后由经过专业培训的人员行NBNA评分,内容包括行为能力(6项,共12分)；被动肌张力(4项,共8分)；主动肌张力(4项,共8分)；原始反射(3项,共6分)；一般估价(3项,共6分)。每项评分为3个分度,即0分、1分和2分,满分为40分,<37分为异常。测查在新生儿两次喂奶之间进行,检查环境安静、半暗。测查室温为22-27℃。检查在10min内完成。4、纠正胎龄40周后2月用BSID、PDMS评估预后,BSID以智力发育指数(mental development index,MDI)和精神运动发育指数(psychomotor development index,PDI)表达,MDI、PDI<70为异常,PDMS结果以粗大运动发育商(gross motor developmental quotient,GMQ)、精细运动发育商(fine motor developmental quotient,FMQ)、总体运动发育商(total motor developmental quotient,TMQ)表达,GMQ、FMQ、TMQ<50%为异常,每月随访观察神经系统发育状况。比较US、MRI两种影像学检查对早产儿脑损伤的检出率,通过对早产儿脑损伤的后期随访,评估US、MRI对早产儿脑损伤诊断的准确性。结果1、152例早产儿同时完成US及MRI检查,US发现40例颅内有阳性病灶,阳性率为26.3%(40/152),27例早产儿诊断为ⅣH,11例新生儿HIE,2例PVLMRI发现81例颅内有阳性病灶,阳性率52.3%(81/152)。MRI诊断IPH8例,IVH23例,1例室管膜下出血,2例ICEH,23例诊断为HIE,6例PVL,1例脑积水,12例IVH+SAH,4例IVH+SDH;1例IVH+HIE+SAH。头颅MRI、 US对早产儿脑损伤的诊断存在显著差异(X2=23.078,P<0.001),MRI与US诊断的准确性分别为94.1%、67.1%,敏感性分别为90.0%、44.4%,对IVH诊断一致率为85.16%,HIE诊断一致率47.83%,PVL诊断一致率为33.3%,US易漏诊IPH、SAH、SDH、ICEH。2、152例早产儿后期均返院行NBNA、BSID、PDMS评分。脑损伤的早产儿NBNA评分、BSID、PDMS评分的平均值显著低于正常早产儿(P<0.05)。90例影像学诊断为脑损伤的患儿中,NBNA评分<35分23例,占25.5%(23/90)评分低的分别为：7例ⅣH、4例IPH,PVL、HIE、IVH+SAH、IVH+SDH、ICEH均为2例,US诊断的侧脑室的宽度与NBNA评分负相关,r=0.44,P=0.118；HIE(轻、中、重度)与NBNA评分呈负相关,r=0.671,P=0.034；侧脑室宽度、HIE分度与NBNA评分负相关,侧脑室越宽、HIE临床表现越重,NBNA评分越低；BSID及PDMS评分结果提示,ⅣH患儿纠正胎龄40周后2月,Peabody及贝利评分低的概率29.6%；HIE评分低的概率18.1%；PVL评分低的概率100%；IVH、PVL评分低的概率大,HIE评分低的概率较低,提示US诊断IVH、PVL的可信度较好,IVH、PVL有遗留后遗症的可能。IVH+SAH评分低的概率8.3%,IPH、IVH+SDH、 ICEH、IVH+HIE+SAH评分低的概率分别为37.5%、75%、100%、100%,MRI诊断的脑损伤除IVH+SAH外,出现评分低的概率均大,IPH、IVH+SDH、ICEH、 IVH+HIE+SAH有遗留后遗症的可能。结论1、US能很好的显示脑室周的病变,如IVH、侧脑室增宽,对HIE, PVL有一定的检出率,而易漏诊IPH、SAH、SDH、ICEH; MRI对病灶的部位、数目、范围显示更加清晰,尤其能清楚显示US易漏诊的病变。2、头颅MRI、US对早产儿脑损伤诊断存在显著差异,US只可作为初诊、随访的首选方法；当US检查阴性,临床仍高度可疑时,可再进行MRI检查,以期发现US未能诊断的颅脑边缘和幕下部位的病变。3、侧脑室宽度、HIE分度与NBNA评分负相关,侧脑室越宽、HIE临床表现越重,NBNA评分越低；US诊断的IVH、PVL患儿,贝利及Peabody评分低的概率较大,提示US诊断IVH、PVL的可信度较好；US诊断的HIE患儿,贝利及Peabody评分低的概率较低,US检查结果仅作为参考,根据其临床表现,再行头颅MRI检查；4、根据NBNA、贝利、Peabody评分结果,警惕以下脑损伤类型,应每月返院评分,预防后遗症：①中重度侧脑室增宽的ⅣH；②有明显临床症状的HIE；③PVL;④US易漏诊的IPH、ICEH、IVH+SDH、IVH+HIE+SAH。