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研究目的通过分析现有药学干预手段对老年住院患者多重用药临床及药学结局的影响,确定药学干预核心要素。对我院老年住院多重用药患者进行问卷调查,了解疾病分布特征、用药特点、药品不良反应发生率,使用三种标准评估患者不适当用药情况并进行影响因素分析·;基于安全、有效、合理用药原则,结合老年病房多重用药患者不适当用药特点构建不适当用药干预体系的结构化流程。研究方法1、系统检索自建库至 2018 年 4 月 Pubmed、Embase、the Cochrane Library、Web Of Science、CNKI有关药学干预对老年住院患者多重用药影响的文献,进行系统分析;2、问卷调查与回顾性分析:对2017.05-2018.10我院老年病区住院多重用药患者进行问卷调查及回顾性分析,采用多因素回归方法分析不适当用药及药物不良反应影响因素。研究结果1、共纳入20篇文献,有12篇随机对照试验。多学科协作药学干预不能降低患者全因死亡率(7篇,OR 0.93(0.71-1.20)),但显著提高用药适宜性(5篇,MD 4.65(-5.50,-3.81)),降低不适当用药数目(4 篇,MD-0.09(-0.10-0.07))。2、对纳入398例患者进行不适当用药分析发现,经2015Beers、2014 STOPP/START、国内不适当用药目录筛选PIM发生率分别为72.36%、48.74%、80.65%,且筛选出现PIM频次最高分别为中长效苯二氮卓类、钙离子通道阻滞剂、氯吡格雷;国内筛选标准相较其他两种标准具有较高检出率,国内标准和2015年Beers标准具有适度一致性,STOPP/START分别与Beers或国内标准具有不显著一致性。应用Logistic回归分析发现,与三组标准使用PIM相关的共同因素是失眠症状;住院时长、房颤、长期用药种类数均是Beers筛选PIM的影响因素;住院时长、高血压、年龄≥75岁均是STOPP/START筛选PIM的危险因素;长期用药种类数、高血压、COPD是国内标准筛选PIM的高危因素。使用Beers或国内标准预测PIM的长期用药数量最佳截点为13,协变量调整后,使用Beers或国内标准确定使用>13种药物治疗患者PIM风险明显升高。使用Beers或STOPP/START预测PIM的住院时长最佳截点为37天,协变量调整后,使用Beers或STOPP/START标准确定住院时长≥ 37,PIM发生风险更高。3.基于第一部分确定不适当用药干预方式、结局评价指标及随访时间,基于第二部分确定用药干预对象特点,构建不适当用药干预体系的结构化流程。结论现有证据不支持多学科协作干预可降低老年住院多重用药患者全因死亡率,但证据支持降低药物适宜性分数提高用药适宜性,减少不适当药物数目。我院老年病区多重用药患者PIM发生率较高,国内标准相较国外标准具有更高的PIM检出率,分别与Beers、STOPP/START具有适度和不显著的一致性,建议互补使用。确定患者发生PIM高危风险因子,基于Beers或国内标准构建长期用药种类数>13的预测模型,基于Beers或STOPP/START构建住院时长>37的预测模型,均具有适度的敏感性和阳性预测值。