研究背景新辅助化疗（Neoadjuvant chemotherapy, NAC）是指在局部区域治疗（手术或放疗）之前给予的全身化疗。自开展以来，成为乳腺癌全身治疗的重要组成部分。乳腺癌新辅助化疗的目的在于缩小原发病灶和区域淋巴结，降低临床分期，利于手术，增加患者接受保乳手术（Breast conserving therapy，BCT）；新辅助化疗可以在体评价肿瘤对化疗方案的敏感性，对无效患者及时更改全身治疗方案以改善生存；新辅助化疗还可以降低患者腋窝分期，为新辅助化疗后的前哨淋巴结活检术提供可能。新辅助化疗后得到病理完全缓解（pCR）的病人的生存率可以得到显著改善，同时也使初诊肿瘤比较大，不适于保乳的患者肿瘤缩小而获得保乳机会，从而提高患者术后生活质量。局部晚期乳腺癌新辅助化疗后乳腺原发肿瘤退缩模式对有效降低该部分患者降期保乳治疗后同侧乳房复发具有重要意义，新辅助化疗乳腺原发肿瘤退缩模式及其相关影响因素尚无定论。研究目的本研究通过乳腺癌新辅助化疗后乳腺标本次连续病理大切片的制作，观察肿瘤新辅助化疗反应退缩的规律然后进行残留肿瘤病理组织学三维重建，获得全面直观的肿瘤退缩模型，以指导新辅助化疗后保乳手术安全切除范围的选择。并探讨MRI在评价初诊即为中晚期乳腺原发肿瘤在新辅助化疗后退缩方式的准确性并探讨肿瘤退缩模式的影响因子。材料方法30例初诊为局部中晚期乳腺癌，患者入院后行全面查体及辅助检查：乳腺彩色超声、乳腺钼靶片检查、乳腺磁共振，乳腺原发肿瘤行微创活检以明确病理组织学类型、分级及ER、PR、HER2和Ki67状况，如发现腋窝肿大淋巴结，行肿大淋巴结细针穿刺明确诊断。仔细触诊原发肿瘤，用美蓝在原发肿瘤皮肤投影边界做好标记，每个患者均完成全部新辅助化疗化疗前、术前行乳腺磁共振检查评估乳腺原发肿瘤的肿瘤退缩情况，化疗结束后行改良根治术或乳腺癌扩大切除+腋窝清扫术。术后大标本依据患者初诊时原发肿瘤的边界外扩2cm-3cm切取乳腺组织，对其进行次连续取材，每片标本厚3mm，然后将标本制作成病理组织大切片（Part breast sub-serialsections，PBSS），常规HE染色，由经验丰富的病理科专家阅片、分析并在显微镜下勾画病理残留肿瘤的边界。扫描仪收集病理切片图像，扫描的切片图像用AdobePhotoshop9.0软件进行二维处理，二维处理完的图像再经过软件3D-DOCTOR处理，并以大切片上标记的残留肿瘤边界及切片厚度进行三维重建，得到病理的残留肿瘤的直观立体的退缩图像。对患者新辅助化疗前乳腺原发肿瘤的MRI进行三维重建，对患者化疗后MRI及术后病理进行三维重建，比较术前乳腺原发肿瘤MRI三维重建图像与病理三维重建对比的一致性。研究结果1.乳腺癌患者行保乳手术单纯考虑肿瘤最大径小于3cm，发现化疗前16例（53.33%）患者符合保乳，化疗完成增加至23例（76.67%）符合保乳。入组患者14例（46.67%）新辅助化疗后肿瘤呈向心性退缩，16例（53.33%）呈蜂窝状退缩。初始肿瘤T1~T3患者中T≤3cm的16例患者10例（62.50%）呈向心性退缩，T＞3cm的11例患者4例（36.36%）呈向心性退缩，T4期3例患者均呈非向心性退缩（P=0.095）。初始肿瘤T1~T3患者中T≤3cm患者pCR率为31.25%（5/16），T＞3cm患者为18.18%（2/11），（P=0.441）。本研究中获得pCR与完成新辅助化疗所有周期50%研究组pCR率有显著统计学意义（23.33%vs3.33%，P=0.023）。完成新辅助化疗总周期组较完成50%组获得pCR率更高。完成全部化疗肿瘤新辅助化疗后向心性退缩比率与完成50%组有显著统计学意义（46.67%vs3.33%，P=0.000），因此完成全部新辅助化疗患者肿瘤降期保乳的获益更大。将患者按肿瘤退缩模式进行分组，对患者年龄、肿瘤部位、肿瘤T分期、腋窝淋巴结状态、活检病理类型、ER、PR、HER2、ki67表达及化疗方案等因素单因素分析，见肿瘤T分期与肿瘤退缩方式显著相关（P=0.023），T1向心性退缩率为66.67%，T2为47.37%，T3为50%，T4未见向心性退缩（P=0.190），T1获得pCR率为66.67%，T2为11.76%，T3为50%，T4未见pCR（P=0.024）。除了T4期患者，其他T分期患者均有可能自新辅助化疗原发肿瘤降期保乳获益。本研究样本量较小，需要进一步扩大样本量。2.新辅助化疗后cCR者12例（40%），cPR者15例（50%），cNC者2例（6.67%），cPD者1例（3.33%），cRR为27例(90%)；术后病理pCR者7例（23.33%）。MRI评估患者临床完全缓解为6例，3例术后病理pCR。3.MRI对乳腺癌新辅助化疗后残留癌影像学评估准确性为75.86%，pCR乳腺癌患者中MRI准确率达42.86%。30例患者术后病理体积大小与化疗后肿瘤MRI体积大小之间无统计学差异（9.62±28.18vs9.21±29.83，P=0.523），术后病理体积大小与化疗前肿瘤MRI体积大小之间有统计学差异（9.62±28.18vs41.63±59.03，P=0.003）。4.将患者肿瘤体积每退缩20%为一组，分五组，通过对患者年龄，肿瘤部位，肿瘤T期，腋窝淋巴结状态，活检病理类型，受体状态，ER，PR，HER2，ki67表达及化疗方案等因素单因素分析，未见与肿瘤体积退缩有关（P>0.05）。5.肿瘤化疗反应分级按照Miller&Payne法，以90%及以上肿瘤细胞消失进行化疗疗效分层（Ⅰ. Ⅱ疗效一般组Ⅲ. Ⅳ. Ⅴ疗效良好组），通过对患者各临床资料分析发现患者化疗后HER2表达、ER与患者肿瘤化疗疗效相关（P值分别为0.012、0.025）。结论1.患者完成全部新辅助化疗后肿瘤呈两种退缩方式，一是向心性退缩。另一种是蜂窝状退缩。初始肿瘤T1~T3最大径越小向心性退缩的比率就越大；除了T4期患者，其他T分期患者均有可能自新辅助化疗原发肿瘤降期保乳获益。完成全部新辅助化疗患者肿瘤降期保乳的获益更大。2.局部中晚期乳腺癌患者新辅助化疗后原发肿瘤可以明显降期，MRI对乳腺癌新辅助化疗后残留癌影像学评估准确性为75.86%，对于保乳的患者保证手术切缘为阴性尤为重要。3.患者年龄，肿瘤部位，肿瘤T期，腋窝淋巴结状态，活检病理类型，ER，PR，HER2，ki67表达及化疗方案因素，未见与体积退缩大小相关，其中肿瘤T分期与肿瘤退缩方式有关，初始肿瘤分期越低肿瘤新辅助化疗后呈向心性退缩的比率就越大，HER2及ER与肿瘤化疗疗效相关。