目的专科医师制度是目前在许多国家，尤其是欧美国家普遍通行、且对提高医师的诊疗水平乃至整个卫生服务水平产生很大影响的医师管理制度。卫生事业整体规模与水平发展到一定高度的上海，发展专科医师制度势在必然。本课题研究目的在于在上海探索发展与世界先进的管理理念、制度与方法相适应的、符合国情的专科医师制度，并使该制度有更广泛的群众基础、法律依据与社会认同，使其更具前瞻性、科学性和可操作性。 方法本课题对上海市临床医师执业管理和住院医师规范化培训f现状进行调查，对眼科、整形外科、急诊科、精神科和康复医学五个专业医师队伍的人数、素质、分布、专业培训状况等进行深入调查，同时回顾和比较了国外和港台地区实行专科医师制度的发展历史，分析、总结了有关专科医师制度的实施要点，并在上述基础上，就上海发展专科医师制度的必要性、制度实施管理框架、专科培训基础、资格认定模式以及配套政策等，拟定调查表，对上海市122所二级及以上医院1467名管理人员、临床专家和住院医师进行问卷调查，并组织2次小组访谈和11次深入访谈。通过对调查结果的分析总结，同时借鉴国外和其他地区的实践经验，提出上海市发展专科医师制度的策略。 结果 一、截止2004年12月底，上海市有执业医师47512人，但大专及以下学历者占64．13％，整体质量不高。分科统计显示，36649位临床类执业医师中各专业注册人数占前三位的分别是内科(30．36％)、外科(16．31％)及中医科(12．15％)，而全科医学仅占0．09％，实际从事社区服务的临床执业医师为5333人，与从事其他专业的医师比为1：7．91。对眼科、整形外科、急救医学、精神卫生和康复医学等五支专业医师队伍的调查情况看，目前专业医师队伍建设和管理面临从业人员素质参差不齐、分布不均衡、专业培训不尽规范和人事政策不配套或支持力度不足等共性问题。虽然上海市实行的住院医师规范化培训已经十余年，但存在培训体系不健全、缺少竞争机制、机会不均等、相关制度不配套等问题，临床医师队伍未得到健康发展。 二、欧美及港台地区经过多年的探索和实践，专科医师培训和资格认定制度已形成一套成熟的做法。其管理模式可归纳为“行业主导型”、“政府主导型”，普遍讲行业组织在制订相应标准和具体实施方面扮演主要角色，而政府在确定专科医师培训职位数和提供培训I经费方面都承担主要的职责，医疗保健制度则对专科医师数量的控制和制度推进起到关键作用。就专科医师培训、考试和资格认定的流程，各国都大致相同，为保证培训质量和机会公平，多采用培训基地遴选制、培训岗位竞聘制和受训医师阶段聘用制，培训期限也都长短不一，根据专业“特殊要求”决定。值得注意的是，虽然医学专科化符合医学发展的规律，但专科分得过细也将会带来负面影响。 三、调查结果显示： 1、被调查者对发展专科医师制度迫切性和必然性的认识高度一致，均达到90％以上； 2、就管理模式，认为卫生行政部门有必要建立专科医师相关法规的占98．63％，认为卫生行政部门承担标准制订和专科医师资格认定工作的分别仅占25．29％和23．46％，若行业组织承担专科医师资格认定，认为卫生行政部门应对结果进行复审的占45．40％，认为标准制订和专科医师资格认定职能应由医学会各专科学会承担的分别达67．17％和66．64％。专家指出，如专科医学会承担上述职能，有必要寻求法律支持； 3、关于实施方式，75．63％认为专科培训时间应5至7年，从事不同临床专业工作人员对专科培训时间的认识有差别。认为专科培训时间应按各专业不同要求灵活制订的占94．21％；认同专科医师资格认定经过执业医师的资格——专科培训并考试合格——资格认定——资格再认定等过程的，分别达90％以上；认为上海市可依托三级综合或专科性教学医院建立专科医师培训基地的达89．49％，但考量医院是否可设立培训基地的前三位重要条件分别为合理的师资梯队和力量、相关学科在国内所处的水平、相关专业业务量，医院等级不是主要条件； 4、就培训经费的筹资方式，67．10％认为应由政府和个人共同分担，但不同调查对象对培训经费筹资方式的认识比较，差别有高度统计意义：认为个人分担比例应小于10％的占50．17％。有专家认为个人支付培训费的总额应根据该专科薪酬情况有相应的调整，但也有专家持不同意见，认为不但培训经费不应由个人分担，政府还要投入资金以保证受训医师的待遇； 5、与现行制度关系及改革措施方面，88．04％认为上海市应建立住院医师流动机制，不同对象对建立住院医师流动机制的认识比较，差别无统计意义；76．16％认为目前职称评定制度不能真实体现医师的专科资格和实际水平，但只有35．42％认为可取消职称评定制度，分析比较不同对象对改革职称评定制度的认识，前者差别无统计意义，后者差别有高度统计学意义；91.70％认为上海市应该实行医生兼职。 结论上海迫切要求发展专科医师制度，应依据“起点高、步子稳”原则分步实施，管理框架可采用政府行政权力推动下的“行业主导”模式，卫生行政部门的职责在于建立法规依据，制定专科医师分类原则、确定合理的专科医师执业规则，并做好人力资源规划。住院医师培训需要克服人事配套政策上的不足，尤其是建立住院医师流动机制和改革5年制职称评定制度。培训经费的筹集应以政府为主，也采用社会捐资的方式，部分回报高的专业可探索经费政府与个人共同分担的方式。专科医师培训资格认定可采用PPCR模式，但培训时间和资格再认定的时间间隔应根据不同的专业要求制订。此外，以医保体制改革推动专科医师制度的发展和完善是值得借鉴的经验，过度专科化则是应避免的一个问题。