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摘 要：保障公民健康权是现代政府的基本职责，但是由于政府职能不到位，削减财政投入，导致城乡基本医疗卫生服务均等化建设中还存在供给总量不足以及供给结构非均衡等问题，农民所获得的公共卫生资源极其有限。针对这种状况，财政作为国家治理的基础和重要支柱，应当积极采取措施，着力推进城乡基本医疗卫生服务均等化。
关键词：城乡融合 基本医疗卫生服务均等化
公平与正义从古至今都是人类所追求的终极目标之一，也是人类社会最重要的价值取向和社会价值标准。在解决基本医疗卫生服务非均等化问题的过程中，政府应当担负起主要责任，如果没有政府部门强有力的扶持政策，是很难保证农村各项事业的快速发展的。
一、城乡基本医疗卫生服务均等化的基本内涵
（一）城乡基本医疗卫生服务均等化是动态的均等化
城乡基本医疗卫生服务均等化是在中国社会经济大变迁的背景下提出来的，它的内涵和外延会随着我国社会经济的发展而不断发生着变化，因此，我们需要从发展的眼光看待基本医疗卫生服务，未来会有更多的内容将会被纳入到基本医疗卫生服务的范畴当中来。这就要求我们根据本国国情制定并实施有针对性的城乡基本医疗卫生服务均等化政策，并随着时间的推移加以改进，保证城乡居民能够享受到符合经济发展水平的、动态的基本医疗卫生服务。
（二）城乡基本医疗卫生服务均等化并非絕对的均等化
传统意义上的均等化要求将所有的社会资源根据人数多少进行简单的等额分配，这种做法已经被实践证明并不科学。可以预见，即使今后在全国范围内实现了均等化的目标，城乡居民所享受的服务也会有一定的差异，而这种差异也是能够被绝大多数社会公众所接受的。因此，城乡基本医疗卫生服务均等化并非绝对的均等化，是在承认差别的前提之下确保全体国民享受一定标准的基本医疗卫生服务。
（三）城乡基本医疗卫生服务均等化要求给予国民更多选择
城乡基本医疗卫生服务均等化并不排斥某些有特殊需要公民的自由选择。我国人口众多，社会公众的需求是多种多样的、有所不同的，所以我们应当理解并尊重这部分成员的选择，满足各种阶层人群的不同需求。可以说，实现城乡基本医疗卫生服务均等化与给予国民更多选择之间是并不冲突。
（四）城乡基本医疗卫生服务均等化是一个循序渐进过程
实现均等化的目标是一个循序渐进过程，不可能一蹴而就。一是公共卫生资源受到我国政府财力的限制，一国政府不太可能在较短时间内投入大量的公共资源用于提高贫困地区的医疗卫生服务水平;二是在中国这样一个发展中国家，政府不可能负担所有城乡居民的全部就医费用，每一个社会成员在经济条件允许条件下，都必须承担其中部分的费用。若包揽农村医疗卫生支出，必然导致农民负担的加重，造成农民的私人资源受到挤压，最终也会影响到农民福利的增进，这显然与实现城乡基本医疗卫生服务均等化的目标不符。而且提高农村地区的供给水平，势必会在一定程度上降低城市居民的基本医疗服务水平，也可能会招致城市居民的反对;三是城乡居民对于基本医疗卫生服务的偏好是有区别的，还会经常发生变化，基本医疗卫生服务的供给数量（结构）和需求数量（结构）很难达到一致，医疗卫生部门在提供服务过程中必须经过一段时间的摸索和调整，才可能渐进地实现城乡基本医疗卫生服务均等化。我国当前还是一个发展中国家，不可能在全国范围内全面、无差别地实现医疗卫生服务均等化，城乡基本医疗卫生服务均等化的实现只能是渐进的、长期的过程。
二、政府介入基本医疗卫生服务领域的动因
政府职能定位指的是政府在社会、经济、政治等各个领域所承担的职责以及发挥的作用，政府职能决定了政府的规模大小及具体职能范围。政府之所以介入基本医疗卫生服务领域的动因在于：首先，是由政府在市场经济中扮演的角色决定的。美国著名哲学家、经济学家诺奇克提出政府是一个历史范畴，人类社会在最初阶段是没有政府的，政府是随着原始社会的解体，在原始部落基础之上演变而成的。政府的产生发展是社会进步的必然结果，是维护社会公平与正义的重要力量，其产生最重要的目标就是即为了保护城乡居民各项利益的实现，也是为了解决公众领域的公共事务、满足共同需要。政府只有保证自己的行为满足公众需要，符合公众利益，为公众创造良好的生存环境，政府部门才能取得公众的信任和选票并获得持续的续存空间，因此，基本医疗卫生领域政府职能是由政府在市场经济中扮演角色的所决定的;其次，保障公民健康权是政府介入的重要目的。健康权是城乡居民享有其他权利的重要基础，向弱势群体提供基本医疗卫生服务是政府不能缺失的责任，政府应当满足城乡居民对于基本医疗卫生服务的合理需求，提高全体国民身体素质，保证基本医疗卫生服务领域的公平性;最后，政府介入是为了解决市场失灵现象。医疗卫生市场存在着诸多市场失灵现象，市场供给机制无法实现基本医疗卫生服务的有效供给，因此，政府介入基本医疗卫生服务领域是要面向城乡居民提供具有较强外部性的产品，如控制传染病、传播健康知识、制定基本医疗卫生服务领域相关政策等，除此之外，政府还应当对由市场提供的基本医疗卫生服务予以补贴。综上所述，尽管基本医疗卫生服务并不排除市场机制，但是政府应切实担负基本公共医疗卫生服务领域的重要责任。
三、我国城乡基本医疗卫生服务非均等化的原因
（一）政府职能不到位
在计划经济体制之下，中国建立了全能型政府模式，各级政府在社会、经济、经济文化等各个领域进行了全方位控制，为城乡居民提供了低水平、广覆盖的基本医疗卫生服务。但是这种管理模式缺乏对个人和单位的激励，导致基本医疗卫生服务供给效率低下，很难满足城乡居民的正常需求。全能型政府模式特点在于政府职能的重点在于政治职能，忽视了经济职能。而政府一般是通过行政强制手段直接管理经济，否认市场的作用。随着我国改革开放的深入，我国经济社会水平发展非常迅速，经济职能成为了中央政府和地方政府最重要的职能，我国逐步从全能型政府模式转变为经济职能型政府模式，政府成为了经济发展最重要的促进力量之一。在经济职能型政府模式之下，与不断扩张政府经济职能相比，政府公共服务职能在不断弱化，主要表现为以经济建设为中心的发展模式导致大量的社会公共资源用于经济领域，而中央政府没有为农村基本医疗卫生服务投入足够的经济资源，地方政府受到自身财力所限也没有建立完善的基本医疗卫生服务制度。 （二）基本医疗卫生服务领域的政府“寻租”
当前，我国基本医疗卫生服务领域的政府“寻租”主要表现在以下三个方面：一是贿赂行为增加。在药品以及医疗设备采购过程中，厂商为逃避监管可能会出现贿赂政府官员的行为，这将导致药品以及医疗设备价格虚高且质量低下的局面;二是不正之风盛行。很多医疗卫生官员贪污或者挪用公款，导致不正之风盛行，医疗卫生机构尤其是基层卫生机构缺少资金;三是监管不力。政府官员对基本医疗卫生服务领域监管不力，导致基层卫生服务质量无法得到保证，患者利益受到影响。
（三）政府官员考评机制绩效评价存在着一定的缺陷
我国当前政府官员考评机制绩效评价很不科学。一方面，导致了地方政府官员严重缺乏提供基本医疗卫生服务的动力。由于地方政府官员无须对辖区内居民负责，故在地方政府每年的工作计划中，地方政府官员的工作宗旨已非提供更优质的医疗卫生服务，如何更好完成上级下达任务才是头等大事;另一方面，在当前我国政治考核体制之下，上级部门制定本辖区内社会经济发展任务，并按照一定方法将任务分解向下级部门下达，在考核过程中，上级政府对下级政府官员的考评机制与当地经济发展水平挂钩，形成了以GDP为核心的政绩考评机制，放大了地方政府官员从增加当地财政收入中所获得的好处。引起了严重的地方政府治理危机。地方政府为了获得更大经济利益，造成了很多地区内部较严重的冲突，这可以突出体现在我国近年来越演越烈的征地冲突中，引起了严重的地方政府治理危机。
（四）制度框架缺陷制约均等化的实现
21世纪80年代以来，党中央、国务院以及各级地方政府为规范基本医疗卫生服务领域行为，促进基本医疗卫生服务事业的进步，出台了众多法律、法规和规章制度，初步形成了我国基本医疗卫生服务的制度框架体系，为保证我国城乡基本医疗卫生服务均等化提供了制度保障。我国政府近年来为满足城乡居民对基本医疗卫生服务的迫切需求，纷纷加大了财政卫生资源投入力度，但资金实际使用效果特别是投向农村的资金使用效果却不是很理想，其中很重要的原因就在于我国基本医疗卫生服务领域相关制度建设不够完善，相关制度安排比如资金筹集方法、法定医保参保率、费用支付机制以及监管制度等城乡差异较大。我国当前的制度框架并未打破城乡二元医疗保障体系，无法对农民和城市低收入水平人群的合法权益起到有效的保障作用。而且，现有医疗卫生法律法规过度的细化，不能形成一个统一的整体，也未就如何保障政府供给城乡基本医疗卫生服务的财力支持出台明确地规定。
四、实现城乡基本医疗卫生服务均等化的对策
（一）构建基本医疗卫生服务多元供给机制
虽然我国政府在卫生产品供给过程中应当承担起主要责任，但是在实现均等化的过程中并不排斥多元主体共同参与，应该尽可能拓宽卫生服务的筹资渠道。这是因为虽然我国近年来政府收入总量很大，但是由于我国人口众多，仅仅依靠政府财政拨款不能满足城乡居民对基本医疗卫生服务的需求，引入非官方机构和民间资本等多种筹资渠道可以恰当地弥补政府在实现医疗卫生服务均等化过程中的不足。
（二）构建公共服务型政府，进一步强化政府公共服务职能
公共服务职能是市场经济条件下政府应承担的最核心职能之一，随着我国经济的发展，公共服务职能更加凸显其重要性。我国政府和有关行政部门应树立绩效意识，制定合理的战略目标，构建公共服务型政府。公共服务型政府模式重要特点在于：一是该模式核心在于提供高质保量的公共产品与公共服务。公共服务型政府模式的核心在于面向全体社会成员提供高质保量的公共产品与公共服务，满足城乡居民的合理需求，努力提高人民群众生活水平。
（三）完善行政问责制
行政问责制的目的是对公共部门进行有效的监督并对其所发生的问题进行纠正和问责，是确保政府部门有效运转的有效机制。我国最近几年的行政问责制得到了一定的发展，下一步的工作就是将绩效考评机与官员任命机制结合起来，将公共服务相关指标体系纳入干部考核体系。
（四）明确各级政府在医疗卫生领域的主要责任
城乡基本医疗卫生服务均等化的实质上是要在全体社会成员内部进行公共资源的再分配，基本医疗卫生服务的供给应当照顾社会中的弱势群体。在我国城乡二元分割的社会经济结构之下，城市和农村在居民生产生活方式、物质资源占有量、人口素质等诸多差距明显。在没有外部资金支持的情况下，若仅依农民自身积累解决医疗卫生资源筹资问题，必将缩减农民可支配收入并加重农民负担，进而农民对于社会私人商品的消费能力也会下降，最终将制约农村整体福利水平的提高，因此，在解决非均等化问题的过程中，政府应当担负起主要责任，如果没有政府部门强有力的扶持政策，是很难保证农村各项事业的快速发展的。
参考文献：
[1]李杰刚，李志勇.县域间基本公共卫生服务均等化：制约因素及公共政策——基于河北省的实证分析[J].财政研究，2013（11）.
[2]李曉璐，周志方.我国区域技术创新能力体系评价及提升——基于因子分析法的模型构建与实证检验[J].科学管理研究，2006（4）.
[3]高琳.分权与民生：财政自主权影响公共服务满意度的经验研究[J].经济研究，2012（7）.
[4]和立道.医疗卫生基本公共服务的城乡差距及均等化路径[J].财经科学，2011（12）.
[5]孙开，崔晓冬.基本医疗卫生服务均等化与财政投入研究[J].地方财政研究，2011（05）.
[6]周寿祺.实现基本医疗卫生服务均等化的条件、问题和建议[J].中国卫生政策研究，2010（07）.
（刘一欧，贵州财经大学大数据应用与经济学院）
关键词：城乡融合 基本医疗卫生服务均等化
公平与正义从古至今都是人类所追求的终极目标之一，也是人类社会最重要的价值取向和社会价值标准。在解决基本医疗卫生服务非均等化问题的过程中，政府应当担负起主要责任，如果没有政府部门强有力的扶持政策，是很难保证农村各项事业的快速发展的。
一、城乡基本医疗卫生服务均等化的基本内涵
（一）城乡基本医疗卫生服务均等化是动态的均等化
城乡基本医疗卫生服务均等化是在中国社会经济大变迁的背景下提出来的，它的内涵和外延会随着我国社会经济的发展而不断发生着变化，因此，我们需要从发展的眼光看待基本医疗卫生服务，未来会有更多的内容将会被纳入到基本医疗卫生服务的范畴当中来。这就要求我们根据本国国情制定并实施有针对性的城乡基本医疗卫生服务均等化政策，并随着时间的推移加以改进，保证城乡居民能够享受到符合经济发展水平的、动态的基本医疗卫生服务。
（二）城乡基本医疗卫生服务均等化并非絕对的均等化
传统意义上的均等化要求将所有的社会资源根据人数多少进行简单的等额分配，这种做法已经被实践证明并不科学。可以预见，即使今后在全国范围内实现了均等化的目标，城乡居民所享受的服务也会有一定的差异，而这种差异也是能够被绝大多数社会公众所接受的。因此，城乡基本医疗卫生服务均等化并非绝对的均等化，是在承认差别的前提之下确保全体国民享受一定标准的基本医疗卫生服务。
（三）城乡基本医疗卫生服务均等化要求给予国民更多选择
城乡基本医疗卫生服务均等化并不排斥某些有特殊需要公民的自由选择。我国人口众多，社会公众的需求是多种多样的、有所不同的，所以我们应当理解并尊重这部分成员的选择，满足各种阶层人群的不同需求。可以说，实现城乡基本医疗卫生服务均等化与给予国民更多选择之间是并不冲突。
（四）城乡基本医疗卫生服务均等化是一个循序渐进过程
实现均等化的目标是一个循序渐进过程，不可能一蹴而就。一是公共卫生资源受到我国政府财力的限制，一国政府不太可能在较短时间内投入大量的公共资源用于提高贫困地区的医疗卫生服务水平;二是在中国这样一个发展中国家，政府不可能负担所有城乡居民的全部就医费用，每一个社会成员在经济条件允许条件下，都必须承担其中部分的费用。若包揽农村医疗卫生支出，必然导致农民负担的加重，造成农民的私人资源受到挤压，最终也会影响到农民福利的增进，这显然与实现城乡基本医疗卫生服务均等化的目标不符。而且提高农村地区的供给水平，势必会在一定程度上降低城市居民的基本医疗服务水平，也可能会招致城市居民的反对;三是城乡居民对于基本医疗卫生服务的偏好是有区别的，还会经常发生变化，基本医疗卫生服务的供给数量（结构）和需求数量（结构）很难达到一致，医疗卫生部门在提供服务过程中必须经过一段时间的摸索和调整，才可能渐进地实现城乡基本医疗卫生服务均等化。我国当前还是一个发展中国家，不可能在全国范围内全面、无差别地实现医疗卫生服务均等化，城乡基本医疗卫生服务均等化的实现只能是渐进的、长期的过程。
二、政府介入基本医疗卫生服务领域的动因
政府职能定位指的是政府在社会、经济、政治等各个领域所承担的职责以及发挥的作用，政府职能决定了政府的规模大小及具体职能范围。政府之所以介入基本医疗卫生服务领域的动因在于：首先，是由政府在市场经济中扮演的角色决定的。美国著名哲学家、经济学家诺奇克提出政府是一个历史范畴，人类社会在最初阶段是没有政府的，政府是随着原始社会的解体，在原始部落基础之上演变而成的。政府的产生发展是社会进步的必然结果，是维护社会公平与正义的重要力量，其产生最重要的目标就是即为了保护城乡居民各项利益的实现，也是为了解决公众领域的公共事务、满足共同需要。政府只有保证自己的行为满足公众需要，符合公众利益，为公众创造良好的生存环境，政府部门才能取得公众的信任和选票并获得持续的续存空间，因此，基本医疗卫生领域政府职能是由政府在市场经济中扮演角色的所决定的;其次，保障公民健康权是政府介入的重要目的。健康权是城乡居民享有其他权利的重要基础，向弱势群体提供基本医疗卫生服务是政府不能缺失的责任，政府应当满足城乡居民对于基本医疗卫生服务的合理需求，提高全体国民身体素质，保证基本医疗卫生服务领域的公平性;最后，政府介入是为了解决市场失灵现象。医疗卫生市场存在着诸多市场失灵现象，市场供给机制无法实现基本医疗卫生服务的有效供给，因此，政府介入基本医疗卫生服务领域是要面向城乡居民提供具有较强外部性的产品，如控制传染病、传播健康知识、制定基本医疗卫生服务领域相关政策等，除此之外，政府还应当对由市场提供的基本医疗卫生服务予以补贴。综上所述，尽管基本医疗卫生服务并不排除市场机制，但是政府应切实担负基本公共医疗卫生服务领域的重要责任。
三、我国城乡基本医疗卫生服务非均等化的原因
（一）政府职能不到位
在计划经济体制之下，中国建立了全能型政府模式，各级政府在社会、经济、经济文化等各个领域进行了全方位控制，为城乡居民提供了低水平、广覆盖的基本医疗卫生服务。但是这种管理模式缺乏对个人和单位的激励，导致基本医疗卫生服务供给效率低下，很难满足城乡居民的正常需求。全能型政府模式特点在于政府职能的重点在于政治职能，忽视了经济职能。而政府一般是通过行政强制手段直接管理经济，否认市场的作用。随着我国改革开放的深入，我国经济社会水平发展非常迅速，经济职能成为了中央政府和地方政府最重要的职能，我国逐步从全能型政府模式转变为经济职能型政府模式，政府成为了经济发展最重要的促进力量之一。在经济职能型政府模式之下，与不断扩张政府经济职能相比，政府公共服务职能在不断弱化，主要表现为以经济建设为中心的发展模式导致大量的社会公共资源用于经济领域，而中央政府没有为农村基本医疗卫生服务投入足够的经济资源，地方政府受到自身财力所限也没有建立完善的基本医疗卫生服务制度。 （二）基本医疗卫生服务领域的政府“寻租”
当前，我国基本医疗卫生服务领域的政府“寻租”主要表现在以下三个方面：一是贿赂行为增加。在药品以及医疗设备采购过程中，厂商为逃避监管可能会出现贿赂政府官员的行为，这将导致药品以及医疗设备价格虚高且质量低下的局面;二是不正之风盛行。很多医疗卫生官员贪污或者挪用公款，导致不正之风盛行，医疗卫生机构尤其是基层卫生机构缺少资金;三是监管不力。政府官员对基本医疗卫生服务领域监管不力，导致基层卫生服务质量无法得到保证，患者利益受到影响。
（三）政府官员考评机制绩效评价存在着一定的缺陷
我国当前政府官员考评机制绩效评价很不科学。一方面，导致了地方政府官员严重缺乏提供基本医疗卫生服务的动力。由于地方政府官员无须对辖区内居民负责，故在地方政府每年的工作计划中，地方政府官员的工作宗旨已非提供更优质的医疗卫生服务，如何更好完成上级下达任务才是头等大事;另一方面，在当前我国政治考核体制之下，上级部门制定本辖区内社会经济发展任务，并按照一定方法将任务分解向下级部门下达，在考核过程中，上级政府对下级政府官员的考评机制与当地经济发展水平挂钩，形成了以GDP为核心的政绩考评机制，放大了地方政府官员从增加当地财政收入中所获得的好处。引起了严重的地方政府治理危机。地方政府为了获得更大经济利益，造成了很多地区内部较严重的冲突，这可以突出体现在我国近年来越演越烈的征地冲突中，引起了严重的地方政府治理危机。
（四）制度框架缺陷制约均等化的实现
21世纪80年代以来，党中央、国务院以及各级地方政府为规范基本医疗卫生服务领域行为，促进基本医疗卫生服务事业的进步，出台了众多法律、法规和规章制度，初步形成了我国基本医疗卫生服务的制度框架体系，为保证我国城乡基本医疗卫生服务均等化提供了制度保障。我国政府近年来为满足城乡居民对基本医疗卫生服务的迫切需求，纷纷加大了财政卫生资源投入力度，但资金实际使用效果特别是投向农村的资金使用效果却不是很理想，其中很重要的原因就在于我国基本医疗卫生服务领域相关制度建设不够完善，相关制度安排比如资金筹集方法、法定医保参保率、费用支付机制以及监管制度等城乡差异较大。我国当前的制度框架并未打破城乡二元医疗保障体系，无法对农民和城市低收入水平人群的合法权益起到有效的保障作用。而且，现有医疗卫生法律法规过度的细化，不能形成一个统一的整体，也未就如何保障政府供给城乡基本医疗卫生服务的财力支持出台明确地规定。
四、实现城乡基本医疗卫生服务均等化的对策
（一）构建基本医疗卫生服务多元供给机制
虽然我国政府在卫生产品供给过程中应当承担起主要责任，但是在实现均等化的过程中并不排斥多元主体共同参与，应该尽可能拓宽卫生服务的筹资渠道。这是因为虽然我国近年来政府收入总量很大，但是由于我国人口众多，仅仅依靠政府财政拨款不能满足城乡居民对基本医疗卫生服务的需求，引入非官方机构和民间资本等多种筹资渠道可以恰当地弥补政府在实现医疗卫生服务均等化过程中的不足。
（二）构建公共服务型政府，进一步强化政府公共服务职能
公共服务职能是市场经济条件下政府应承担的最核心职能之一，随着我国经济的发展，公共服务职能更加凸显其重要性。我国政府和有关行政部门应树立绩效意识，制定合理的战略目标，构建公共服务型政府。公共服务型政府模式重要特点在于：一是该模式核心在于提供高质保量的公共产品与公共服务。公共服务型政府模式的核心在于面向全体社会成员提供高质保量的公共产品与公共服务，满足城乡居民的合理需求，努力提高人民群众生活水平。
（三）完善行政问责制
行政问责制的目的是对公共部门进行有效的监督并对其所发生的问题进行纠正和问责，是确保政府部门有效运转的有效机制。我国最近几年的行政问责制得到了一定的发展，下一步的工作就是将绩效考评机与官员任命机制结合起来，将公共服务相关指标体系纳入干部考核体系。
（四）明确各级政府在医疗卫生领域的主要责任
城乡基本医疗卫生服务均等化的实质上是要在全体社会成员内部进行公共资源的再分配，基本医疗卫生服务的供给应当照顾社会中的弱势群体。在我国城乡二元分割的社会经济结构之下，城市和农村在居民生产生活方式、物质资源占有量、人口素质等诸多差距明显。在没有外部资金支持的情况下，若仅依农民自身积累解决医疗卫生资源筹资问题，必将缩减农民可支配收入并加重农民负担，进而农民对于社会私人商品的消费能力也会下降，最终将制约农村整体福利水平的提高，因此，在解决非均等化问题的过程中，政府应当担负起主要责任，如果没有政府部门强有力的扶持政策，是很难保证农村各项事业的快速发展的。
参考文献：
[1]李杰刚，李志勇.县域间基本公共卫生服务均等化：制约因素及公共政策——基于河北省的实证分析[J].财政研究，2013（11）.
[2]李曉璐，周志方.我国区域技术创新能力体系评价及提升——基于因子分析法的模型构建与实证检验[J].科学管理研究，2006（4）.
[3]高琳.分权与民生：财政自主权影响公共服务满意度的经验研究[J].经济研究，2012（7）.
[4]和立道.医疗卫生基本公共服务的城乡差距及均等化路径[J].财经科学，2011（12）.
[5]孙开，崔晓冬.基本医疗卫生服务均等化与财政投入研究[J].地方财政研究，2011（05）.
[6]周寿祺.实现基本医疗卫生服务均等化的条件、问题和建议[J].中国卫生政策研究，2010（07）.
（刘一欧，贵州财经大学大数据应用与经济学院）