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摘要：总结了1例回肠造口术后切口感染及造口旁毛霉菌感染重症患者的护理经验。护理重点包括：对创面局部抗感染治疗，有效管理造口周围创腔的渗出液，应用自制半密闭性的造口袋收集造口排泄物，利用防漏材料有效隔离造口与伤口，避免大便污染创面，保证创面负压吸引的密闭性，加强心理护理。通过多学科会诊，配合全身应用两性霉素B抗真菌、营养支持等对症治疗，有效控制感染，创面情况好转。
关键词：回肠造口;毛霉菌感染;创面护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
近年来，由于广谱抗菌药物、化疗药物、免疫抑制药等大量使用，导致深部真菌感染的发病率不断上升[1]。真菌感染明显增加，其中念珠菌、曲霉菌较为常见，毛霉菌少见且易被忽视[2]。毛霉菌病是一种少见的条件致病性真菌感染，也是最严重的侵袭性真菌感染之一。它的发病率虽较低，但起病急骤、进展快、侵袭血管并具有致命性、预后差、死亡率高达80%以上，常发生于免疫功能低下、有基础疾病的患者。国外文献报道[3]，创伤患者毛霉菌感染的死亡率达50%～100%。普通外科术后切口毛霉菌感染病例属于罕见，而肠造口周围皮肤毛霉菌感染的病例尚未见文献报道。2018年1月，我院慢性伤口造口护理专科接诊了1例小肠缺血坏死、回肠造口术后切口感染及造口旁毛霉菌感染的重症患者，通过彻底的手术清创及抗真菌治疗和精心护理， 创面情况好转。现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
患者男性，47岁，因小肠缺血坏死于2018-1-5在当地医院行“小肠坏死切除+阑尾切除术”。术后出现发热，最高体温39°C，伴轻度腹痛，术后血常规示：白细胞（WBC） 62.8×109/L，经抗感染治疗未见好转，于1月9日转至我院急诊，行全腹CT检查示：吻合端内侧肠系膜低密度腫块，邻近肠壁增厚、水肿，近端小肠扩张、积液积气，考虑肠梗阻、肠瘘并发腹膜炎可能。急诊拟“小肠坏死术后腹腔感染”于1月10日收入结直肠科治疗。入院后予抗感染，胃肠减压、禁食、抑酸、抑酶、补液等对症支持治疗，仍腹胀腹痛，发热（39°C），心率快（135次/分），血白细胞持续升高（74.54×109/L），于1月11日在全麻下行剖腹探查术，见脓腔局限于肠系膜，予分离肠粘连并清除肠系膜间脓肿，行回肠双腔造口，肝肾隐窝及盆腔各置胶管引流一条。术中血压偏低，术中诊断：小肠切除术后吻合口瘘并肠系膜间脓肿、感染性休克。术后病情危重，予转入ICU进一步监护治疗，患者感染指标高度异常，多脏器功能不全，予呼吸机辅助呼吸、加强抗感染、强心、抗休克、补充电解质、去甲肾上腺素维持血压等对症治疗。实验室检查：白细胞53.58×109/L，红细胞2.75×1012/L，血红蛋白69g/L，凝血酶原时间18.9秒，纤维蛋白原4.45g/L，C反应蛋白123mg/L，血小板持续性降低（最低值PLT 4×109/L），考虑为感染引起。入院第16天（1月26日）肠造口出现皮肤粘膜整圈分离，分离创面基底75%黑色，25%黄色坏死组织，宽度约1.5～2cm，深度约1cm，粪水污染创面，每天粪水量700～1000ml。腹部手术切口部分缝钉松脱，黄褐色渗液大量，基底100%黄色坏死组织，粘附紧密。造口创面与切口相距约2.5cm，右下腹腹腔引流管管口有大量黄色腹水渗漏。请造口治疗师会诊，协助处理伤口和造口护理。入院第19天（1月29日）造口周围环形创面继续扩大，宽度约2.5～4cm，深度约1cm，12点钟方向处有一创腔，大量黄色渗液渗出。入院第22天（2月1日）发现造口旁坏死组织表面有毛样絮状物生长， 留取标本送培养提示毛霉菌感染，立即予开放造口周围创面， 使用达克宁软膏外涂，修剪造口袋成半开放状，将自制半密闭性的造口袋粘贴在造口右下方，连接引流管接负压收集粪水。入院第28天（2月7日）患者血小板值较前回升（PLT 65×109/L），通过多学科会诊，配合烧伤外科对创面坏死组织进行清创+异体皮覆盖+封闭负压吸引等局部处理，并配合全身应用两性霉素B抗真菌、营养支持等对症治疗。入院第35天，创面予拆除异体皮+封闭负压吸引治疗，加上严格的消毒隔离和营养支持、心理方面等护理，毛霉菌感染得到有效控制，创面情况好转。入院第44天，终因全身多器官功能衰竭于2018年2月23日自动出院。
1.2创面处理的难点
①患者造口周围创面12点钟方向有一创腔，大量黄色渗液，既要保证创腔液体引流通畅，又要避免排泄物进入创腔的风险。 ②创面毛霉菌感染治疗的关键是及时彻底清创，需迫切清除坏死组织控制感染，但患者存在血小板值极低，暂不能外科清创。③造口周围创面毛霉菌需开放处理，但造口的排泄物收集需密闭，两者的矛盾是该患者处理的最疑难问题。④患者行清创及封闭负压吸引后，如何选择及粘贴造口用品，才能将造口与伤口隔离，对避免大便污染创面及保证创面负压吸引的有效性具有很大的挑战性。
2 护理要点
2.1有效管理造口周围创面创腔的渗出液
入院第19天，造口皮肤粘膜分离创面12点钟方向有一创腔，大量黄色渗液渗出，而且右下腹腹腔引流管管口也有大量黄色腹水渗漏。为了保证创腔引流通畅，又要避免造口排泄物进入创腔，我们在创腔处放置一次性吸痰管接一次性负压瓶引流，吸痰管的前端剪侧孔，并用脂质水胶体敷料包裹，吸痰管上面及造口周围创面覆盖防漏皮，隔离创腔，然后涂一圈防漏膏，使造口基底部无缝隙地与防漏皮敷料贴合，粘贴两件式凸面底盘及造口袋，加用造口腰带，造口袋内放置大胶管连接墙式负压及时引流粪水，每天换药。右下腹引流管处予粘贴一件式泌尿造口袋收集管口渗出液，如无渗漏可2～3天更换一次。
2.2 毛霉菌感染的创面护理
本例患者病情危重，感染性休克，全身及创面感染严重，入院第22天换药时见造口粘膜红润，造口周围创面与腹部切口融合在一起，7点至12点方向的创面黑痂覆盖，1点至7点方向大小11 cm×13 cm，基底25%黑色，75%黄色，大量黄色渗液;造口旁坏死组织表面有白色毛样絮状物生长， 结合患者的病情变化，考虑出现创面毛霉菌感染的可能性很大，立即予留取创面坏死组织标本进行培养。由于毛霉菌具有血管阻塞、组织坏死的特性，药物很难到达病变组织，因此局限性病变能耐受手术者均应考虑外科手术治疗。坏死组织广泛清除， 一方面可以使药物更好地发挥疗效， 另一方面也能控制感染进一步向周围扩散。但该例患者循环不稳定，耐受能力差;血小板低下，出凝血异常，容易出血，影响清创，出现了迫切清除坏死组织控制感染与血小板极低不能外科清创之间的矛盾，立即组织多学科会诊，调整治疗方案，治疗上予两性霉素B抗真菌、稳可信注射液和米开民抗感染治疗，造口周围创面开放处理，每天清洗，外涂达克宁（咪康唑乳膏），切口予聚维酮碘纱覆盖。在护理过程中，严格做好消毒隔离管理，并做好个人防护，穿戴手套、口罩、隔离衣等，悬挂隔离防护标识。 2.3 应用自制半密闭性的造口袋收集造口排泄物
患者造口周围创面确诊毛霉菌感染后，创面必须开放处理，与造口的排泄物需密闭收集产生了矛盾，而且造口的排泄物每天约700ml。针对此问题，我们进行了改良，将一件式造口袋的底板裁剪去一半，变成半开放型造口袋，并于造口的上方、下方及右侧各粘贴一个，避开接触造口周围的创面。为了及时将造口袋内的粪水引流，避免粪水排放不及时导致造口袋渗漏脱落，將连接一次性负压瓶的大胶管放入造口袋排放口内5～6cm，然后用2根橡胶筋绑紧，定时挤压负压瓶抽吸造口袋内粪水。该造口袋粘贴的改良技术保证了既能有效收集排泄物，又能维持创面的开放式处理。
2.4 应用防漏用品围堵式截流的创新方法，有效隔离造口与伤口，保证创面负压吸引的密闭性
入院第28天，患者血小板值较前回升，配合烧伤外科医生对创面坏死组织进行彻底清创+异体皮覆盖+封闭负压吸引等局部处理，以促进创面愈合。入院第35天，创面予拆除异体皮+封闭负压吸引治疗，由于患者造口与创面相隔太近，难以保持负压吸引的密闭性，大便污染创面的风险性较大。有效收集大便，避免大便污染创面是保证创面顺利愈合的关键。在医生行清创及封闭负压吸引后，我们使用围堵式截流的创新方法：首先，根据造口的大小，在防漏皮敷料中央部分裁剪出与造口形状一致的内径，对准造口，由内向外按压粘贴;其次，在造口周围涂一圈防漏膏，安装两件式凸面造口底盘;然后，在造口与底盘边缘竖立放置大小合适的防漏皮，围成一个圆柱样形状;最后，再用防漏膏填补缝隙，装上造口袋，使造口与创面真正隔离，保证了创面负压吸引的有效性，避免大便污染创面。经过上述处理，该患者创面的负压吸引装置维持了一周，敷料无松脱，且造口底盘的大便收集效果好，无出现渗漏现象。
2.5 加强心理护理
本例患者有较强的求治欲望，依从性良好，由于治疗期间感染毛霉菌，长时间在ICU接受治疗，加重了患者的负担，产生焦虑、恐惧心理。我们每次换药时动作轻柔，积极与患者沟通交流，安慰及鼓励患者，减轻恐惧心理。及时与家属进行有效沟通，介绍患者病情进展，因需要长时间换药，告知治疗费用及转归的情况，家属表示理解和同意。
3 结果
明确诊断后，给予患者积极抗真菌治疗，感染创面前期采用达克宁软膏外涂改善局部环境，后立即手术、彻底清创。经全面处理后毛霉菌感染得到有效控制，实验室检查白细胞、C反应蛋白等感染指标值逐渐下降，创面情况好转。最终患者因全身多器官功能衰竭于2018年2月23日自动出院。
4 小结
毛霉菌是一种临床而致命的条件致病性真菌，易粘附和穿透血管内皮细胞，引起病情急剧变化[4]， 预后差，故强调早期诊断的重要性。毛霉菌感染的治疗主要包括早期诊断，逆转或减少潜在的危险因素、抗真菌治疗及外科清创术等方面。本例患者肠造口周围创面毛霉菌感染的情况较罕见，可能与由于腹腔多种细菌感染，长期大量联合使用抗生素引起机体免疫力极度低下有一定的关系。总之，提高护理人员对毛霉菌感染的认识，早期诊断早期治疗是提高创面毛霉菌感染治愈率的关键。
参考文献：
[1]程露，李红宾，公丽红.综合医院住院患者深部真菌感染的回顾性分析[J].昆明医科大学学报，2015，36（8）：49-52.
[2]郑华东，杨渭临，崔大江.2型糖尿病合并毛霉菌病的临床分析[J].西安交通大学学报，2016，9（37）：703-707.
[3]Tully CC，Romanelli AM，Sutton DA，et al. Fatal Actinomucor elegans var. kuwaitiensis infection following combat trauma[J].J Clin Microbiol，2009，47（10）：3394-3399.
[4]罗显利，陈丽映，潘丽沁，等.1例大面积烧伤合并毛霉菌感染患者的护理[J].现代临床护理，2015，14（3）：79-81.
关键词：回肠造口;毛霉菌感染;创面护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
近年来，由于广谱抗菌药物、化疗药物、免疫抑制药等大量使用，导致深部真菌感染的发病率不断上升[1]。真菌感染明显增加，其中念珠菌、曲霉菌较为常见，毛霉菌少见且易被忽视[2]。毛霉菌病是一种少见的条件致病性真菌感染，也是最严重的侵袭性真菌感染之一。它的发病率虽较低，但起病急骤、进展快、侵袭血管并具有致命性、预后差、死亡率高达80%以上，常发生于免疫功能低下、有基础疾病的患者。国外文献报道[3]，创伤患者毛霉菌感染的死亡率达50%～100%。普通外科术后切口毛霉菌感染病例属于罕见，而肠造口周围皮肤毛霉菌感染的病例尚未见文献报道。2018年1月，我院慢性伤口造口护理专科接诊了1例小肠缺血坏死、回肠造口术后切口感染及造口旁毛霉菌感染的重症患者，通过彻底的手术清创及抗真菌治疗和精心护理， 创面情况好转。现将护理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
患者男性，47岁，因小肠缺血坏死于2018-1-5在当地医院行“小肠坏死切除+阑尾切除术”。术后出现发热，最高体温39°C，伴轻度腹痛，术后血常规示：白细胞（WBC） 62.8×109/L，经抗感染治疗未见好转，于1月9日转至我院急诊，行全腹CT检查示：吻合端内侧肠系膜低密度腫块，邻近肠壁增厚、水肿，近端小肠扩张、积液积气，考虑肠梗阻、肠瘘并发腹膜炎可能。急诊拟“小肠坏死术后腹腔感染”于1月10日收入结直肠科治疗。入院后予抗感染，胃肠减压、禁食、抑酸、抑酶、补液等对症支持治疗，仍腹胀腹痛，发热（39°C），心率快（135次/分），血白细胞持续升高（74.54×109/L），于1月11日在全麻下行剖腹探查术，见脓腔局限于肠系膜，予分离肠粘连并清除肠系膜间脓肿，行回肠双腔造口，肝肾隐窝及盆腔各置胶管引流一条。术中血压偏低，术中诊断：小肠切除术后吻合口瘘并肠系膜间脓肿、感染性休克。术后病情危重，予转入ICU进一步监护治疗，患者感染指标高度异常，多脏器功能不全，予呼吸机辅助呼吸、加强抗感染、强心、抗休克、补充电解质、去甲肾上腺素维持血压等对症治疗。实验室检查：白细胞53.58×109/L，红细胞2.75×1012/L，血红蛋白69g/L，凝血酶原时间18.9秒，纤维蛋白原4.45g/L，C反应蛋白123mg/L，血小板持续性降低（最低值PLT 4×109/L），考虑为感染引起。入院第16天（1月26日）肠造口出现皮肤粘膜整圈分离，分离创面基底75%黑色，25%黄色坏死组织，宽度约1.5～2cm，深度约1cm，粪水污染创面，每天粪水量700～1000ml。腹部手术切口部分缝钉松脱，黄褐色渗液大量，基底100%黄色坏死组织，粘附紧密。造口创面与切口相距约2.5cm，右下腹腹腔引流管管口有大量黄色腹水渗漏。请造口治疗师会诊，协助处理伤口和造口护理。入院第19天（1月29日）造口周围环形创面继续扩大，宽度约2.5～4cm，深度约1cm，12点钟方向处有一创腔，大量黄色渗液渗出。入院第22天（2月1日）发现造口旁坏死组织表面有毛样絮状物生长， 留取标本送培养提示毛霉菌感染，立即予开放造口周围创面， 使用达克宁软膏外涂，修剪造口袋成半开放状，将自制半密闭性的造口袋粘贴在造口右下方，连接引流管接负压收集粪水。入院第28天（2月7日）患者血小板值较前回升（PLT 65×109/L），通过多学科会诊，配合烧伤外科对创面坏死组织进行清创+异体皮覆盖+封闭负压吸引等局部处理，并配合全身应用两性霉素B抗真菌、营养支持等对症治疗。入院第35天，创面予拆除异体皮+封闭负压吸引治疗，加上严格的消毒隔离和营养支持、心理方面等护理，毛霉菌感染得到有效控制，创面情况好转。入院第44天，终因全身多器官功能衰竭于2018年2月23日自动出院。
1.2创面处理的难点
①患者造口周围创面12点钟方向有一创腔，大量黄色渗液，既要保证创腔液体引流通畅，又要避免排泄物进入创腔的风险。 ②创面毛霉菌感染治疗的关键是及时彻底清创，需迫切清除坏死组织控制感染，但患者存在血小板值极低，暂不能外科清创。③造口周围创面毛霉菌需开放处理，但造口的排泄物收集需密闭，两者的矛盾是该患者处理的最疑难问题。④患者行清创及封闭负压吸引后，如何选择及粘贴造口用品，才能将造口与伤口隔离，对避免大便污染创面及保证创面负压吸引的有效性具有很大的挑战性。
2 护理要点
2.1有效管理造口周围创面创腔的渗出液
入院第19天，造口皮肤粘膜分离创面12点钟方向有一创腔，大量黄色渗液渗出，而且右下腹腹腔引流管管口也有大量黄色腹水渗漏。为了保证创腔引流通畅，又要避免造口排泄物进入创腔，我们在创腔处放置一次性吸痰管接一次性负压瓶引流，吸痰管的前端剪侧孔，并用脂质水胶体敷料包裹，吸痰管上面及造口周围创面覆盖防漏皮，隔离创腔，然后涂一圈防漏膏，使造口基底部无缝隙地与防漏皮敷料贴合，粘贴两件式凸面底盘及造口袋，加用造口腰带，造口袋内放置大胶管连接墙式负压及时引流粪水，每天换药。右下腹引流管处予粘贴一件式泌尿造口袋收集管口渗出液，如无渗漏可2～3天更换一次。
2.2 毛霉菌感染的创面护理
本例患者病情危重，感染性休克，全身及创面感染严重，入院第22天换药时见造口粘膜红润，造口周围创面与腹部切口融合在一起，7点至12点方向的创面黑痂覆盖，1点至7点方向大小11 cm×13 cm，基底25%黑色，75%黄色，大量黄色渗液;造口旁坏死组织表面有白色毛样絮状物生长， 结合患者的病情变化，考虑出现创面毛霉菌感染的可能性很大，立即予留取创面坏死组织标本进行培养。由于毛霉菌具有血管阻塞、组织坏死的特性，药物很难到达病变组织，因此局限性病变能耐受手术者均应考虑外科手术治疗。坏死组织广泛清除， 一方面可以使药物更好地发挥疗效， 另一方面也能控制感染进一步向周围扩散。但该例患者循环不稳定，耐受能力差;血小板低下，出凝血异常，容易出血，影响清创，出现了迫切清除坏死组织控制感染与血小板极低不能外科清创之间的矛盾，立即组织多学科会诊，调整治疗方案，治疗上予两性霉素B抗真菌、稳可信注射液和米开民抗感染治疗，造口周围创面开放处理，每天清洗，外涂达克宁（咪康唑乳膏），切口予聚维酮碘纱覆盖。在护理过程中，严格做好消毒隔离管理，并做好个人防护，穿戴手套、口罩、隔离衣等，悬挂隔离防护标识。 2.3 应用自制半密闭性的造口袋收集造口排泄物
患者造口周围创面确诊毛霉菌感染后，创面必须开放处理，与造口的排泄物需密闭收集产生了矛盾，而且造口的排泄物每天约700ml。针对此问题，我们进行了改良，将一件式造口袋的底板裁剪去一半，变成半开放型造口袋，并于造口的上方、下方及右侧各粘贴一个，避开接触造口周围的创面。为了及时将造口袋内的粪水引流，避免粪水排放不及时导致造口袋渗漏脱落，將连接一次性负压瓶的大胶管放入造口袋排放口内5～6cm，然后用2根橡胶筋绑紧，定时挤压负压瓶抽吸造口袋内粪水。该造口袋粘贴的改良技术保证了既能有效收集排泄物，又能维持创面的开放式处理。
2.4 应用防漏用品围堵式截流的创新方法，有效隔离造口与伤口，保证创面负压吸引的密闭性
入院第28天，患者血小板值较前回升，配合烧伤外科医生对创面坏死组织进行彻底清创+异体皮覆盖+封闭负压吸引等局部处理，以促进创面愈合。入院第35天，创面予拆除异体皮+封闭负压吸引治疗，由于患者造口与创面相隔太近，难以保持负压吸引的密闭性，大便污染创面的风险性较大。有效收集大便，避免大便污染创面是保证创面顺利愈合的关键。在医生行清创及封闭负压吸引后，我们使用围堵式截流的创新方法：首先，根据造口的大小，在防漏皮敷料中央部分裁剪出与造口形状一致的内径，对准造口，由内向外按压粘贴;其次，在造口周围涂一圈防漏膏，安装两件式凸面造口底盘;然后，在造口与底盘边缘竖立放置大小合适的防漏皮，围成一个圆柱样形状;最后，再用防漏膏填补缝隙，装上造口袋，使造口与创面真正隔离，保证了创面负压吸引的有效性，避免大便污染创面。经过上述处理，该患者创面的负压吸引装置维持了一周，敷料无松脱，且造口底盘的大便收集效果好，无出现渗漏现象。
2.5 加强心理护理
本例患者有较强的求治欲望，依从性良好，由于治疗期间感染毛霉菌，长时间在ICU接受治疗，加重了患者的负担，产生焦虑、恐惧心理。我们每次换药时动作轻柔，积极与患者沟通交流，安慰及鼓励患者，减轻恐惧心理。及时与家属进行有效沟通，介绍患者病情进展，因需要长时间换药，告知治疗费用及转归的情况，家属表示理解和同意。
3 结果
明确诊断后，给予患者积极抗真菌治疗，感染创面前期采用达克宁软膏外涂改善局部环境，后立即手术、彻底清创。经全面处理后毛霉菌感染得到有效控制，实验室检查白细胞、C反应蛋白等感染指标值逐渐下降，创面情况好转。最终患者因全身多器官功能衰竭于2018年2月23日自动出院。
4 小结
毛霉菌是一种临床而致命的条件致病性真菌，易粘附和穿透血管内皮细胞，引起病情急剧变化[4]， 预后差，故强调早期诊断的重要性。毛霉菌感染的治疗主要包括早期诊断，逆转或减少潜在的危险因素、抗真菌治疗及外科清创术等方面。本例患者肠造口周围创面毛霉菌感染的情况较罕见，可能与由于腹腔多种细菌感染，长期大量联合使用抗生素引起机体免疫力极度低下有一定的关系。总之，提高护理人员对毛霉菌感染的认识，早期诊断早期治疗是提高创面毛霉菌感染治愈率的关键。
参考文献：
[1]程露，李红宾，公丽红.综合医院住院患者深部真菌感染的回顾性分析[J].昆明医科大学学报，2015，36（8）：49-52.
[2]郑华东，杨渭临，崔大江.2型糖尿病合并毛霉菌病的临床分析[J].西安交通大学学报，2016，9（37）：703-707.
[3]Tully CC，Romanelli AM，Sutton DA，et al. Fatal Actinomucor elegans var. kuwaitiensis infection following combat trauma[J].J Clin Microbiol，2009，47（10）：3394-3399.
[4]罗显利，陈丽映，潘丽沁，等.1例大面积烧伤合并毛霉菌感染患者的护理[J].现代临床护理，2015，14（3）：79-81.