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摘要 目的：探讨剖宫产术中大出血的原因及防治。方法：回顾分析53例剖宫产术中大出血患者的临床资料。结果：宫缩乏力占出血原因的56.6％；胎盘因素占18.9％；伤口延长裂伤占9.4％；子宫畸形占3.7％；子宫肌瘤占5.6%；凝血因素占5.6％。产科并发症、胎儿体重过大均可增加出血量。结论：积极预防和治疗产科合并症和并发症，针对不同的原因选择快速、有效的止血方法是防治剖宫产大出血的有效措施。
关键词 剖宫产术 大出血
产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一，居我国孕产妇死亡的首位，所以，预防产后出血尤为重要［1］。随着近几年剖宫产率的不断升高，由剖宫产引发的并发症逐渐增多，其中最常见及危险最大的并发症为剖宫产术中出血。
资料和方法
一般资料:我院2002年1月~2006年12月分娩总数共计2378例，其中剖宫产1212例，占50.9％，剖宫产出血53例，发生率是4.3％，其中出血量>800ml者23例，占1.89％。产妇年龄24~37岁，平均年龄为28.6岁，初产妇48例，经产妇5例，孕周29~44＋2周，平均39周。
手术指征:53例中胎儿宫内窘迫14例，巨大儿7例，机转不正7例，前次剖宫产2例，胎位异常5例，双胎2例，羊水少4例，胎盘因素3例，妊高症3例，具内外科合并症5例；高龄初产1例。
出血量判断标准:术中出血量>500ml者称为术中大出血。血量以吸引瓶的容积＋所用敷纱的面积＋目测综合估计。方法:对出血量与出血原因分析。采用X2检验统计处理。
结果
术中出血原因:宫缩乏力30例（56.6％），胎盘因素10例（18.9％），伤口裂伤延长5例（9.4％），子宫畸形2例（3.7%），子宫肌瘤剔除3例(5.6%)，凝血机制障碍1例，血小板减少2例。
术中出血量:术中出血发生率为4.3％，出血量500~1000ml的36例（67.9％），1000~1500ml的11例（20.8％），>1500~2000ml的4例（7.5％），>2000ml的2例（3.8％）。子宫次全切除3例，剖宫产子宫切除率为5.6％，其中1例为合并急性出血坏死性胰腺炎，1例血小板减少，1例DIC。
新生儿体重:新生儿体重>3500g的29例（54.7％），体重3000~3500g的15例（28.3％），体重<3000g的9例（17％），11人，其中2例为双胎。
出血量和出血原因的关系:所有病例按出血量分为①<1000ml；②1000~1500ml;③>1500ml 三个组。各组出血原因进行比较，随着出血量的增多，宫缩乏力所占比例逐渐减少。①组与②组比较有高度显著差异，P<0.01；②组和③组比较有显著差异，P<0.05。随着出血量的增加，胎盘因素逐渐增加，①组与②组比较有显著差异，②组与③组比较无明显差异，③组中以胎盘因素和产科并发症居多。
出血量和新生儿体重的关系:所有剖宫产1212例中，非出血组新生儿出生平均体重为3158.24±33.2g，出血组新生儿平均出生体重为3438.65±38.7g，两组比较差异显著(P<0. 01)。
讨论
随着对高危妊娠的认识提高、产科监测手段的改进、社会因素的影响以及对新生儿预后过多的考虑，剖宫产率大幅度上升，我院由2000年29％，上升到2006年57％，随之而来的手术并发症越来越受到重视，術中大出血就是常见并发症之一。
剖宫产术中大出血的原因:子宫收缩乏力是剖宫产术中出血的首要原因，胎儿过大、双胎、臀位等，下段肌壁过度膨胀，导致子宫下段收缩力差；产程进展不顺利、产程过长、滞产，下段受先露压迫时间较长，子宫肌纤维无力；产妇精神紧张，过度的焦虑或抑郁亦可导致子宫收缩乏力［2］。随着社会的开放，流产史、引产史、盆腔炎史越来越多，胎盘因素所致的术中出血有增加的趋势［3］，子宫内膜损伤是前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入发生的主要因素。妊娠高血压疾病的并发症，胎盘早剥，子宫破裂都可引起剖宫产术中大出血。此外，术中伤口撕裂也是出血原因之一，本组发生5例，占9.4％，伤口撕裂延长多因下段受压过久，致下段缺血、组织水肿，在娩出胎儿时因取头困难或手法欠妥可造成伤口裂伤延长。社会因素的部分产妇未临产，下段未形成，血窦丰富，子宫下段切开就出血凶猛。
剖宫产术中大出血的预防 ：①普及避孕知识，减少人流等宫腔操作；加强孕期保健，及时发现妊娠并发症，积极治疗；②严格掌握缩宫素使用指征，密切观察产程变化，积极处理，勿盲目观察、过长试产，防治子宫破裂及继发子宫收缩乏力。③对合并高危妊娠，有出血倾向的，积极做好应急措施。④胎儿娩出后，可给缩宫素20U入液体静点，宫壁注射缩宫素20U，促子宫收缩及胎盘的剥离；⑤胎头太深时，取头勿粗暴，注意手术技巧，由助产士自阴道上推胎头协助；切开宫壁，吸取羊水时，术者和助手同时牵拉切口两侧，减少伤口血窦的出血，胎儿娩出后，迅速钳夹、提拉切口子宫壁，防止伤口出血。因此，有效的降低剖宫产率也是减少产后出血的有力措施。
对每例剖宫产在术前都应建立良好的静脉输注通道，术中准确的估计出血量，注重病人全身情况的观察，采取综合治疗措施。及时纠正休克，防止DIC，保护重要脏器功能，防治感染等治疗措施同样具有重要性。
参考文献
1郑怀美,等.妇产科学，第3版.北京：人民卫生出版社，1995：206
2范玲等.对孕产妇的心理评估与干预.中华围产医学杂志，2001，4（3）：186
3赵永莲.胎盘粘连大出血子宫腔内缝合止血手术的初步报告.中华妇产科杂志，1991，26(1)：15~16
关键词 剖宫产术 大出血
产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一，居我国孕产妇死亡的首位，所以，预防产后出血尤为重要［1］。随着近几年剖宫产率的不断升高，由剖宫产引发的并发症逐渐增多，其中最常见及危险最大的并发症为剖宫产术中出血。
资料和方法
一般资料:我院2002年1月~2006年12月分娩总数共计2378例，其中剖宫产1212例，占50.9％，剖宫产出血53例，发生率是4.3％，其中出血量>800ml者23例，占1.89％。产妇年龄24~37岁，平均年龄为28.6岁，初产妇48例，经产妇5例，孕周29~44＋2周，平均39周。
手术指征:53例中胎儿宫内窘迫14例，巨大儿7例，机转不正7例，前次剖宫产2例，胎位异常5例，双胎2例，羊水少4例，胎盘因素3例，妊高症3例，具内外科合并症5例；高龄初产1例。
出血量判断标准:术中出血量>500ml者称为术中大出血。血量以吸引瓶的容积＋所用敷纱的面积＋目测综合估计。方法:对出血量与出血原因分析。采用X2检验统计处理。
结果
术中出血原因:宫缩乏力30例（56.6％），胎盘因素10例（18.9％），伤口裂伤延长5例（9.4％），子宫畸形2例（3.7%），子宫肌瘤剔除3例(5.6%)，凝血机制障碍1例，血小板减少2例。
术中出血量:术中出血发生率为4.3％，出血量500~1000ml的36例（67.9％），1000~1500ml的11例（20.8％），>1500~2000ml的4例（7.5％），>2000ml的2例（3.8％）。子宫次全切除3例，剖宫产子宫切除率为5.6％，其中1例为合并急性出血坏死性胰腺炎，1例血小板减少，1例DIC。
新生儿体重:新生儿体重>3500g的29例（54.7％），体重3000~3500g的15例（28.3％），体重<3000g的9例（17％），11人，其中2例为双胎。
出血量和出血原因的关系:所有病例按出血量分为①<1000ml；②1000~1500ml;③>1500ml 三个组。各组出血原因进行比较，随着出血量的增多，宫缩乏力所占比例逐渐减少。①组与②组比较有高度显著差异，P<0.01；②组和③组比较有显著差异，P<0.05。随着出血量的增加，胎盘因素逐渐增加，①组与②组比较有显著差异，②组与③组比较无明显差异，③组中以胎盘因素和产科并发症居多。
出血量和新生儿体重的关系:所有剖宫产1212例中，非出血组新生儿出生平均体重为3158.24±33.2g，出血组新生儿平均出生体重为3438.65±38.7g，两组比较差异显著(P<0. 01)。
讨论
随着对高危妊娠的认识提高、产科监测手段的改进、社会因素的影响以及对新生儿预后过多的考虑，剖宫产率大幅度上升，我院由2000年29％，上升到2006年57％，随之而来的手术并发症越来越受到重视，術中大出血就是常见并发症之一。
剖宫产术中大出血的原因:子宫收缩乏力是剖宫产术中出血的首要原因，胎儿过大、双胎、臀位等，下段肌壁过度膨胀，导致子宫下段收缩力差；产程进展不顺利、产程过长、滞产，下段受先露压迫时间较长，子宫肌纤维无力；产妇精神紧张，过度的焦虑或抑郁亦可导致子宫收缩乏力［2］。随着社会的开放，流产史、引产史、盆腔炎史越来越多，胎盘因素所致的术中出血有增加的趋势［3］，子宫内膜损伤是前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入发生的主要因素。妊娠高血压疾病的并发症，胎盘早剥，子宫破裂都可引起剖宫产术中大出血。此外，术中伤口撕裂也是出血原因之一，本组发生5例，占9.4％，伤口撕裂延长多因下段受压过久，致下段缺血、组织水肿，在娩出胎儿时因取头困难或手法欠妥可造成伤口裂伤延长。社会因素的部分产妇未临产，下段未形成，血窦丰富，子宫下段切开就出血凶猛。
剖宫产术中大出血的预防 ：①普及避孕知识，减少人流等宫腔操作；加强孕期保健，及时发现妊娠并发症，积极治疗；②严格掌握缩宫素使用指征，密切观察产程变化，积极处理，勿盲目观察、过长试产，防治子宫破裂及继发子宫收缩乏力。③对合并高危妊娠，有出血倾向的，积极做好应急措施。④胎儿娩出后，可给缩宫素20U入液体静点，宫壁注射缩宫素20U，促子宫收缩及胎盘的剥离；⑤胎头太深时，取头勿粗暴，注意手术技巧，由助产士自阴道上推胎头协助；切开宫壁，吸取羊水时，术者和助手同时牵拉切口两侧，减少伤口血窦的出血，胎儿娩出后，迅速钳夹、提拉切口子宫壁，防止伤口出血。因此，有效的降低剖宫产率也是减少产后出血的有力措施。
对每例剖宫产在术前都应建立良好的静脉输注通道，术中准确的估计出血量，注重病人全身情况的观察，采取综合治疗措施。及时纠正休克，防止DIC，保护重要脏器功能，防治感染等治疗措施同样具有重要性。
参考文献
1郑怀美,等.妇产科学，第3版.北京：人民卫生出版社，1995：206
2范玲等.对孕产妇的心理评估与干预.中华围产医学杂志，2001，4（3）：186
3赵永莲.胎盘粘连大出血子宫腔内缝合止血手术的初步报告.中华妇产科杂志，1991，26(1)：15~16