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【摘要】目的探讨同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术治疗颅骨缺损合并脑积水的临床效果。方法選取2015年10月～2018年9月我院颅骨缺损合并脑积水患者51例，按治疗方式分同期组（n=26）、分期组（n=25）。分期组首先给予脑室-腹腔分流术，再行颅骨修补术，同期组给予同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术治疗。对比两组总手术时间、住院费用、术前及术后脑积水程度、脑灌注异常指数、并发症发生率、预后情况。结果同期组总手术时间较分期组短，住院费用较分期组少（P<0.05）；术后两组脑积水程度、脑灌注异常指数均显著降低，但组间对比，无显著差异（P>0.05）；同期组并发症发生率3.85%（1/26）与分期组16.00%（4/25）对比，无显著差异（P>0.05）；随访3个月，均无脱落病例，同期组总有效率73.08%（19/26）与分期组72.00%（18/25）对比，无显著差异（P>0.05）。结论同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术治疗颅骨缺损合并脑积水效果可靠，并发症少，且能缩短手术时间，降低住院费用。
【关键词】脑室-腹腔分流术；颅骨缺损；颅骨修补术；脑积水；并发症
Clinical study of ventriculo-peritoneal shunt combined with cranioplasty for the treatment of skull defect with hydrocephalus
CHEN Youlin
Neurosurgery， Yibin First People's Hospital， 644000
[ABSTRACT]OBJECTIVETo investigate the clinical effect of simultaneous ventriculo-peritoneal shunt combined with cranioplasty for the treatment of skull defect with hydrocephalus. MethodsA total of 51 patients with skull defects and hydrocephalus in our hospital from October 2015 to September 2018 were enrolled in the same period （n=26） and staging group （n=25）. The staging group was first treated with ventriculo-peritoneal shunt and then with cranioplasty. The same group was given ventriculo-peritoneal shunt combined with cranioplasty. The total operation time， hospitalization cost， preoperative and postoperative hydrocephalus， cerebral perfusion abnormality index， complication rate and prognosis were compared between the two groups. ResultsThe total operation time of the same group was shorter than that of the staging group， and the hospitalization cost was lower than that of the staging group （P<0.05）. The levels of hydrocephalus and cerebral perfusion abnormality were significantly lower in the two groups， but there was no significant difference between the groups. P>0.05）； the incidence of complication in the same group was 3.85% （1/26） compared with 16.00% （4/25） in the staging group， there was no significant difference （P>0.05）； no follow-up was observed in the follow-up 3 months， the same group The total effective rate was 73.08% （19/26） compared with the staging group of 72.00% （18/25）. There was no significant difference （P>0.05）. ConclusionSimultaneous ventriculo-peritoneal shunt combined with cranioplasty for the treatment of skull defect with hydrocephalus is reliable， with fewer complications， and can shorten the operation time and reduce the hospitalization cost.
[KEYWORDS]Ventriculo-peritoneal shunt； Skull defect； Skull repair； Hydrocephalus； Complications 颅骨缺损合并脑积水为颅脑损伤常见并发症，既往临床治疗方式多是一期予以脑室-腹腔分流术治疗，待1～2周二期行颅骨修补术，虽预后疗效稳定，但临床报道，部分患者术后易出现分流过度、脑血肿等不良情况，其临床应用受到一定影响[1]。近年来，随医疗技术不断完善，有学者提出，同期施行颅骨修补术能减轻脑脊液受大气压的影响，对避免分流过度具有积极作用，且能缓解颅骨缺损对颅脑平衡的影响[2]。本研究给予颅骨缺损合并脑积水患者同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术，旨在从脑积水程度、脑灌注异常指数、预后等方面探讨其临床效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年10月～2018年9月我院颅骨缺损合并脑积水患者51例，按治疗方式分同期组（n=26）、分期组（n=25）。同期组男16例，女10例，年龄25～43岁，平均（34.05±4.31）岁，体质量指数17.9～25.1kg/m2，平均（21.49±1.63）kg/m2，颅骨缺损部位：颞顶4例，额颞顶10例，额颞12例，脑积水程度：轻度12例，中度11例，重度3例；分期组男16例，女9例，年龄24～43岁，平均（33.56±4.29）岁，体质量指数17.8～25.1kg/m2，平均（21.38±1.57）kg/m2，颅骨缺损部位：颞顶4例，额颞顶9例，额颞12例，脑积水程度：轻度13例，中度10例，重度2例。两组基础资料均衡可比（P>0.05）。本研究经医学伦理委员会审批通过。
1.2纳入及排除标准
（1）纳入标准：明确颅脑外伤史；颅骨缺损直径>3cm；脑脊液常规正常；家属知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：伴严重血液、肝、肾系统疾病者；脑卒中致脑水肿者；濒死状态者；严重感染者。
1.3方法
1.3.1治疗方法均完善血常规、脑脊液常规检查。（1）同期组给予同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术治疗，术前予以三维颅骨重建、三维钛网成型，术前1d蒸汽高压杀菌，腰穿测脑积液压力，选适宜分流管（美国Medtronic公司）。先行脑室-腹腔分流术，分流管置颅骨完整侧，缺损颅骨对侧额角穿刺脑室，缓缓放出部分脑积液；腹部脐旁切口，分流管自皮下隧道向上置入头部切口位置，待膨出脑组织回缩与骨缘接近时连接压力泵、分流管，腹腔端分流管置腹盆腔，缝合切口，完成手术。此后，顺原切口掀起缺损处骨瓣，分离颞肌，显露骨窗缘骨质，放置钛网，钛钉固定，钛网悬吊假性硬膜，置引流管。（2）分期组首先给予脑室-腹腔分流术，再行颅骨修补术，具体操作同同期组。术后均常规予以抗感染治疗。
1.3.2预后情况判定标准[3]根据Salmon分级判定预后，3级：恢复正常；2级：显著改善；1级：有改善；0级：无改善；-1级：恶化；-2级：病死。总有效率=（1级+2级+3级）/总例数×100%。
1.4观察指标
（1）对比两组总手术时间、住院费用。（2）对比两组术前及术后脑积水程度、脑灌注异常指数。（3）统计两组并发症。（4）随访3个月，评价两组预后情况。
1.5统计学处理
通过SPSS21.0处理数据，计数资料（并发症、预后情况）以n（%）表示，行χ2检验，计量资料（总手术时间、住院费用、脑积水程度、脑灌注异常指数）以（±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1总手术时间、住院费用
同期组总手术时间较分期组短，住院费用较分期组少（P<0.05），见表1。
2.2脑积水程度、脑灌注异常指数
术前两组脑积水程度、脑灌注异常指数对比，无显著差异（P>0.05）；术后两组脑积水程度、脑灌注异常指数均显著降低，但组间对比，无显著差异（P>0.05），见表2。
2.3并发症
同期组过度分流1例；分期组皮下积液1例，感染1例，过度分流2例。同期组并发症发生率3.85%（1/26）与分期组16.00%（4/25）对比，无显著差异（χ2=0.976，P=0.323）。
2.4预后情况
随访3个月，均无脱落病例。同期组总有效率73.08%与分期组72.00%对比，无顯著差异（P>0.05），见表3。
3讨论
颅骨缺损是由直接或间接暴力作用于头部而诱发的一种严重创伤症状，脑积水是其常见并发症，病情危重，临床需及时予以手术治疗以改善症状，挽救患者生命[4]。以往临床治疗颅骨缺损合并脑积水首先一期行脑室-腹腔分流术，待脑膨出症状消除后再二期行颅骨修补术，而针对同期手术的顾虑主要是脑室-腹腔分流术中分流过度易引起颅骨修补术后硬膜下积液、血肿或分流术后肌肉瓣与脑组织间未形成坚韧瘢痕，即刻实施颅骨修补术易损伤脑组织[5]。
近年来不断有临床报道，颅脑损伤患者在首次行颅脑手术去骨瓣减压时，都会适宜扩大修补硬膜，因此，针对颅骨缺损合并脑积水患者可直接行颅脑修补术而无需依赖瘢痕保护[6-7]。此外，同期施行脑室-腹腔分流术、颅骨修补术能通过反复按压，促使膨出脑组织回缩，利于固定钛网。学者马忠科等[8]研究指出，同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术与分期手术对比，前者仅需一次开颅，能较大程度上缩短手术时间，降低住院费用。学者张卫民等[9]还研究表明，颅脑损伤施行开颅减压术后，早期予以颅骨修补术能显著改善患者脑灌注，尤其利于颅骨缺损侧脑灌注的恢复，对改善预后具有重要作用。本研究结果显示，同期组总手术时间较分期组短，住院费用较分期组少（P<0.05），且术后两组脑积水程度、脑灌注异常指数均显著降低，但组间对比，无显著差异（P>0.05），证实无论是分期手术还是同期手术均可有效改善颅骨缺损合并脑积水患者脑灌注，减轻脑积水程度，且临床效果相当，但后者能缩短手术时间，降低住院费用，减轻患者经济压力。另外，感染、皮下积液、过度分流是脑室-腹腔分流术、颅骨修补术中常见并发症，发生率约3.5%～22.0%。有研究认为，脑室-腹腔分流术后若同期给予颅骨修补术，患者脑硬膜、脑表面纤维结缔组织膜尚不够致密或不完整，皮瓣掀起中易损伤，提高术后皮瓣感染、积液风险[10-11]。本研究同期组仅出现1例过度分流，未见感染、皮下积液，其并发症发生率为3.85%，较分期组低，但差异无统计学意义（P>0.05），可能是本研究样本容量小所致，同期手术可缩短总手术时间，能缩短颅脑组织暴露时间，同时可减少开颅次数，利于降低感染风险。 综上可知，同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术治疗颅骨缺损合并脑积水效果可靠，并发症少，且能缩短手术时间，降低住院费用。
参考文献
[1]郭连勋，张广健，刘文阁，等.重症颅脑损伤颅骨缺损合并脑积水患者行颅骨修补术联合脑室腹腔分流术对神经功能恢复的影响[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2015，28（05）：284-288.
[2]芮奕峰，郁慧杰.早期脑室-腹腔分流术同期联合颅骨修补术治疗脑外伤伴脑积水患者的疗效观察[J].中国医师杂志，2016，18（9）：1371-1373.
[3]王利国，王爱国，张宝鑫.脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术同期治疗脑积水患者合并颅骨缺损的疗效[J].中国实用医刊，2017，44（18）：61-64.
[4]徐春林，馮石萍，罗杰，等.颅脑外伤去骨瓣减压术后颅骨缺损合并脑积水同期行V-P分流术及颅骨修补术临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（20）：7-9.
[5]王占君，李国京，吴春玲，等.颅骨缺损并脑积水致脑膨出同期手术前后颅内压变化及与术后并发症的相关性分析[J].检验医学与临床，2015，12（02）：241-242，244.
[6]郭见，黄国栋，纪涛，等.神经内镜在严重脑室感染并脑积水中的应用（附27例报道）神经内镜在严重脑室感染并脑积水中的应用（附27例报道）[J].中华神经医学杂志，2016，15（7）：727-732.
[7]Park E K，Lim J Y，Yun I S，et al.Cranioplasty Enhanced by Three-Dimensional Printing： Custom-Made Three-Dimensional-Printed Titanium Implants for Skull Defects[J].J Craniofac Surg，2016，27（4）：943-949.
[8]马忠科，陈文娟，王晓峰.颅骨缺损修补联合脑室-腹腔分流管临时阻断术治疗脑积水的临床效果[J].西北国防医学杂志，2016，37（07）：480-481.
[9]张卫民，高岩升，朱焕春，等.早期手术内、外减压联合对侧侧脑室引流术治疗高分级颅内动脉瘤的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志，2017，22（05）：340-342.
[10]魏琳，韩敏，杜勇健，等.高血压性脑出血患者去骨瓣减压术后超早期行颅骨修补术的并发症及其预防措施[J].山东医药，2016，56（15）：67-68.
[11]杜金涛，刘玉芳.早期颅骨修补术联合脑室腹腔分流术治疗重症颅脑外伤合并脑积水孕妇的效果观察[J].解放军预防医学杂志，2018，36（01）：104-106.
【关键词】脑室-腹腔分流术；颅骨缺损；颅骨修补术；脑积水；并发症
Clinical study of ventriculo-peritoneal shunt combined with cranioplasty for the treatment of skull defect with hydrocephalus
CHEN Youlin
Neurosurgery， Yibin First People's Hospital， 644000
[ABSTRACT]OBJECTIVETo investigate the clinical effect of simultaneous ventriculo-peritoneal shunt combined with cranioplasty for the treatment of skull defect with hydrocephalus. MethodsA total of 51 patients with skull defects and hydrocephalus in our hospital from October 2015 to September 2018 were enrolled in the same period （n=26） and staging group （n=25）. The staging group was first treated with ventriculo-peritoneal shunt and then with cranioplasty. The same group was given ventriculo-peritoneal shunt combined with cranioplasty. The total operation time， hospitalization cost， preoperative and postoperative hydrocephalus， cerebral perfusion abnormality index， complication rate and prognosis were compared between the two groups. ResultsThe total operation time of the same group was shorter than that of the staging group， and the hospitalization cost was lower than that of the staging group （P<0.05）. The levels of hydrocephalus and cerebral perfusion abnormality were significantly lower in the two groups， but there was no significant difference between the groups. P>0.05）； the incidence of complication in the same group was 3.85% （1/26） compared with 16.00% （4/25） in the staging group， there was no significant difference （P>0.05）； no follow-up was observed in the follow-up 3 months， the same group The total effective rate was 73.08% （19/26） compared with the staging group of 72.00% （18/25）. There was no significant difference （P>0.05）. ConclusionSimultaneous ventriculo-peritoneal shunt combined with cranioplasty for the treatment of skull defect with hydrocephalus is reliable， with fewer complications， and can shorten the operation time and reduce the hospitalization cost.
[KEYWORDS]Ventriculo-peritoneal shunt； Skull defect； Skull repair； Hydrocephalus； Complications 颅骨缺损合并脑积水为颅脑损伤常见并发症，既往临床治疗方式多是一期予以脑室-腹腔分流术治疗，待1～2周二期行颅骨修补术，虽预后疗效稳定，但临床报道，部分患者术后易出现分流过度、脑血肿等不良情况，其临床应用受到一定影响[1]。近年来，随医疗技术不断完善，有学者提出，同期施行颅骨修补术能减轻脑脊液受大气压的影响，对避免分流过度具有积极作用，且能缓解颅骨缺损对颅脑平衡的影响[2]。本研究给予颅骨缺损合并脑积水患者同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术，旨在从脑积水程度、脑灌注异常指数、预后等方面探讨其临床效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年10月～2018年9月我院颅骨缺损合并脑积水患者51例，按治疗方式分同期组（n=26）、分期组（n=25）。同期组男16例，女10例，年龄25～43岁，平均（34.05±4.31）岁，体质量指数17.9～25.1kg/m2，平均（21.49±1.63）kg/m2，颅骨缺损部位：颞顶4例，额颞顶10例，额颞12例，脑积水程度：轻度12例，中度11例，重度3例；分期组男16例，女9例，年龄24～43岁，平均（33.56±4.29）岁，体质量指数17.8～25.1kg/m2，平均（21.38±1.57）kg/m2，颅骨缺损部位：颞顶4例，额颞顶9例，额颞12例，脑积水程度：轻度13例，中度10例，重度2例。两组基础资料均衡可比（P>0.05）。本研究经医学伦理委员会审批通过。
1.2纳入及排除标准
（1）纳入标准：明确颅脑外伤史；颅骨缺损直径>3cm；脑脊液常规正常；家属知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：伴严重血液、肝、肾系统疾病者；脑卒中致脑水肿者；濒死状态者；严重感染者。
1.3方法
1.3.1治疗方法均完善血常规、脑脊液常规检查。（1）同期组给予同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术治疗，术前予以三维颅骨重建、三维钛网成型，术前1d蒸汽高压杀菌，腰穿测脑积液压力，选适宜分流管（美国Medtronic公司）。先行脑室-腹腔分流术，分流管置颅骨完整侧，缺损颅骨对侧额角穿刺脑室，缓缓放出部分脑积液；腹部脐旁切口，分流管自皮下隧道向上置入头部切口位置，待膨出脑组织回缩与骨缘接近时连接压力泵、分流管，腹腔端分流管置腹盆腔，缝合切口，完成手术。此后，顺原切口掀起缺损处骨瓣，分离颞肌，显露骨窗缘骨质，放置钛网，钛钉固定，钛网悬吊假性硬膜，置引流管。（2）分期组首先给予脑室-腹腔分流术，再行颅骨修补术，具体操作同同期组。术后均常规予以抗感染治疗。
1.3.2预后情况判定标准[3]根据Salmon分级判定预后，3级：恢复正常；2级：显著改善；1级：有改善；0级：无改善；-1级：恶化；-2级：病死。总有效率=（1级+2级+3级）/总例数×100%。
1.4观察指标
（1）对比两组总手术时间、住院费用。（2）对比两组术前及术后脑积水程度、脑灌注异常指数。（3）统计两组并发症。（4）随访3个月，评价两组预后情况。
1.5统计学处理
通过SPSS21.0处理数据，计数资料（并发症、预后情况）以n（%）表示，行χ2检验，计量资料（总手术时间、住院费用、脑积水程度、脑灌注异常指数）以（±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1总手术时间、住院费用
同期组总手术时间较分期组短，住院费用较分期组少（P<0.05），见表1。
2.2脑积水程度、脑灌注异常指数
术前两组脑积水程度、脑灌注异常指数对比，无显著差异（P>0.05）；术后两组脑积水程度、脑灌注异常指数均显著降低，但组间对比，无显著差异（P>0.05），见表2。
2.3并发症
同期组过度分流1例；分期组皮下积液1例，感染1例，过度分流2例。同期组并发症发生率3.85%（1/26）与分期组16.00%（4/25）对比，无显著差异（χ2=0.976，P=0.323）。
2.4预后情况
随访3个月，均无脱落病例。同期组总有效率73.08%与分期组72.00%对比，无顯著差异（P>0.05），见表3。
3讨论
颅骨缺损是由直接或间接暴力作用于头部而诱发的一种严重创伤症状，脑积水是其常见并发症，病情危重，临床需及时予以手术治疗以改善症状，挽救患者生命[4]。以往临床治疗颅骨缺损合并脑积水首先一期行脑室-腹腔分流术，待脑膨出症状消除后再二期行颅骨修补术，而针对同期手术的顾虑主要是脑室-腹腔分流术中分流过度易引起颅骨修补术后硬膜下积液、血肿或分流术后肌肉瓣与脑组织间未形成坚韧瘢痕，即刻实施颅骨修补术易损伤脑组织[5]。
近年来不断有临床报道，颅脑损伤患者在首次行颅脑手术去骨瓣减压时，都会适宜扩大修补硬膜，因此，针对颅骨缺损合并脑积水患者可直接行颅脑修补术而无需依赖瘢痕保护[6-7]。此外，同期施行脑室-腹腔分流术、颅骨修补术能通过反复按压，促使膨出脑组织回缩，利于固定钛网。学者马忠科等[8]研究指出，同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术与分期手术对比，前者仅需一次开颅，能较大程度上缩短手术时间，降低住院费用。学者张卫民等[9]还研究表明，颅脑损伤施行开颅减压术后，早期予以颅骨修补术能显著改善患者脑灌注，尤其利于颅骨缺损侧脑灌注的恢复，对改善预后具有重要作用。本研究结果显示，同期组总手术时间较分期组短，住院费用较分期组少（P<0.05），且术后两组脑积水程度、脑灌注异常指数均显著降低，但组间对比，无显著差异（P>0.05），证实无论是分期手术还是同期手术均可有效改善颅骨缺损合并脑积水患者脑灌注，减轻脑积水程度，且临床效果相当，但后者能缩短手术时间，降低住院费用，减轻患者经济压力。另外，感染、皮下积液、过度分流是脑室-腹腔分流术、颅骨修补术中常见并发症，发生率约3.5%～22.0%。有研究认为，脑室-腹腔分流术后若同期给予颅骨修补术，患者脑硬膜、脑表面纤维结缔组织膜尚不够致密或不完整，皮瓣掀起中易损伤，提高术后皮瓣感染、积液风险[10-11]。本研究同期组仅出现1例过度分流，未见感染、皮下积液，其并发症发生率为3.85%，较分期组低，但差异无统计学意义（P>0.05），可能是本研究样本容量小所致，同期手术可缩短总手术时间，能缩短颅脑组织暴露时间，同时可减少开颅次数，利于降低感染风险。 综上可知，同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术治疗颅骨缺损合并脑积水效果可靠，并发症少，且能缩短手术时间，降低住院费用。
参考文献
[1]郭连勋，张广健，刘文阁，等.重症颅脑损伤颅骨缺损合并脑积水患者行颅骨修补术联合脑室腹腔分流术对神经功能恢复的影响[J].立体定向和功能性神经外科杂志，2015，28（05）：284-288.
[2]芮奕峰，郁慧杰.早期脑室-腹腔分流术同期联合颅骨修补术治疗脑外伤伴脑积水患者的疗效观察[J].中国医师杂志，2016，18（9）：1371-1373.
[3]王利国，王爱国，张宝鑫.脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术同期治疗脑积水患者合并颅骨缺损的疗效[J].中国实用医刊，2017，44（18）：61-64.
[4]徐春林，馮石萍，罗杰，等.颅脑外伤去骨瓣减压术后颅骨缺损合并脑积水同期行V-P分流术及颅骨修补术临床观察[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（20）：7-9.
[5]王占君，李国京，吴春玲，等.颅骨缺损并脑积水致脑膨出同期手术前后颅内压变化及与术后并发症的相关性分析[J].检验医学与临床，2015，12（02）：241-242，244.
[6]郭见，黄国栋，纪涛，等.神经内镜在严重脑室感染并脑积水中的应用（附27例报道）神经内镜在严重脑室感染并脑积水中的应用（附27例报道）[J].中华神经医学杂志，2016，15（7）：727-732.
[7]Park E K，Lim J Y，Yun I S，et al.Cranioplasty Enhanced by Three-Dimensional Printing： Custom-Made Three-Dimensional-Printed Titanium Implants for Skull Defects[J].J Craniofac Surg，2016，27（4）：943-949.
[8]马忠科，陈文娟，王晓峰.颅骨缺损修补联合脑室-腹腔分流管临时阻断术治疗脑积水的临床效果[J].西北国防医学杂志，2016，37（07）：480-481.
[9]张卫民，高岩升，朱焕春，等.早期手术内、外减压联合对侧侧脑室引流术治疗高分级颅内动脉瘤的疗效观察[J].中国临床神经外科杂志，2017，22（05）：340-342.
[10]魏琳，韩敏，杜勇健，等.高血压性脑出血患者去骨瓣减压术后超早期行颅骨修补术的并发症及其预防措施[J].山东医药，2016，56（15）：67-68.
[11]杜金涛，刘玉芳.早期颅骨修补术联合脑室腹腔分流术治疗重症颅脑外伤合并脑积水孕妇的效果观察[J].解放军预防医学杂志，2018，36（01）：104-106.