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摘 要：如何解决“看病贵，看病难”的问题成了国民广泛关注的话题。医疗作为准公共产品，政府在提供基本医疗服务和公共卫生服务方面发挥重要作用。本文利用系统动力学方法分析了政府、医疗卫生、医疗保险、医疗药品和医疗器材之间的系统关系，绕开各方利益主体推卸责任的借口——“政府财政投入不足”，从体制变革入手，理顺四方主体之间的关系，通过各主体之间的相互制约，以实现医疗保障系统的帕累托最优，降低医疗费用。
关键词：系统动力学 政府作用 医疗改革
一、引言
2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告，明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，此报告被广泛解读为现有医疗卫生体制的失效是由市场化改革所致，“看病难，看病贵”至此成为社会热点议题，政府主导还是市场主导我国的医疗卫生体制改革成为争论的核心。然而，2007年7月23日国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保障试点的指导意见》，意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民的医疗保险账户。而非对公共医疗卫生机构增加投入。笔者认为，我国今后的医疗方案将朝着补贴买方的趋势发展，医疗服务的提供将更加市场化。虽然。“补需方”的大方向已经明确，但是由于医疗作为准公共产品，绝对不能忽视政府在提供基本医疗服务和公共卫生服务上的作用，特别是由于历史等多方面原因。我国医疗保障领域存在一些问题，其医疗卫生、医疗保险、医疗药品三大组成部分作为系统的组成元素，相互制约协调发展，组成一个彼此相联的整体系统，因此可以用系统动力学的视角进行分析，以便更好地配合这次医疗卫生体制改革。
二、我国医疗保障体制存在的问题及其系统分析
(一)现代医疗保障体系的构成
现代医疗保障体系涉及到患者、政府、药品制造商和经销商、医疗器械生产商和经销商、医院和医生、医疗保险机构等多个参与主体和医疗卫生市场、医疗保险市场、医疗药品市场、医疗器械市场四大市场。为了简化，我们建立了一个医疗保障系统模型(见图1)，以便更清楚地看出系统各部分和整体之间的关系。图中，“＋”号表示两个关联因素之间同方向，“一”号表示两个因素之间反方向，“→”表示单向箭头指向的方向，V表示正反循环，O表示负循环，偶数个负因果链表示正反循环，奇数个负因果链表示负反循环(下同)。
由图1可知，现代医疗保障体系由六方主体和四大市场构成。在这个系统中，医疗供方(医院和医生)处于中心桥梁作用，它从医疗器械和药品商处购买产品，从而决定了厂商产品的市场销售，接着他利用这些产品和自己的专业技能为患者提供服务来决定患者的医疗费用。同时，它开出的药品和服务又直接影响到医疗保险机构的收益。由此可以看出，医疗供方在六方主体和四大市场中居于核心枢纽地位，它下可制约医疗患者和医疗保险机构，上可制约药品商和医疗器械商的发展，可谓是一切医疗费用的最终策源地。据世界银行2003年的一份报告显示，截至2003年底，我国药品费用占全部卫生支出的52％，而这个比例在大多数国家仅有15％-40％。并且，由于大处方。我国费用的12％-37％都被浪费了，同时还造成参保患者的过度消费(中科院调查报告显示，2006年9月，前卫生部官员透露，“政府投入的医疗费用中的80％是为850万党政干部为主的群体服务的”)，还造成“看病难，看病贵”，如1978-2005年，居民个人卫生支出增加197倍。在部分农村和一些偏远山区，由于经济原因以及医疗卫生服务设施不齐全，约有48.9％的居民有病不能就医，29.6％的居民应该住院而没有住院。
(二)医疗供方道德风险增多
无论是私立医院还是公立医院，都不可避免地受到道德风险的制约。声誉作为无形资产对于医疗供方生死攸关，一方面它作为一种价值，会给医疗供方带来巨大的利润：另一方面，声名狼藉的医疗提供者必定难以逃脱消费者的惩罚。然而，由于患者作为买者在医疗服务中的弱势地位，他们相对分散，也不可能得到与供方相对称的信息，这就为医生冒道德风险提供了充分条件。与个体医院不同，国有医院的医生不是靠个体荣誉行医，而是依靠医院组织的整体声誉招揽客户。因此，他们必然可以把组织声誉这一公共资源作为载体，而产生“搭便车”的倾向。即利用组织的名义大肆开处方，这样，可用可不用的药他们要用，能用便宜的药物就尽量用昂贵的药物。所以，供方的分裂导致医生抑制自身道德风险的成本减少，而医院的组织声誉由政府评定，更重要的是政府为其提供经费和器材，从而滋长了医院对医生的非道德行为的“默许”。如图2是医院的组织声誉和医生的道德风险图。
(三)政府对医院的监管职能缺失
由图2可知，医生利用医院的组织“担保”而提高医疗费用，医院又有政府作为后盾支持而对此置若罔闻。因此，作为监管者的政府卫生行政部门不可能有效地发挥监管职能。而且。由于医疗卫生系统的体制设置不合理，各级卫生行政部门和国有医院关系密切，各级卫生行政部门既对国有医院的行为进行评判，行使“裁判员”职责，又要对其工作进行指导，行使“教练员”职责。两者形同附属，构成经济学中的“管制俘获”，即两者形成合谋，或者被监管者收买监管者，也或由于预期效应的作用，使得监管对象对其惩罚缺乏清晰的认识而放松对自身的严格要求。图3是政府对医院的监管职能图。
三、我国政府改革医疗体制的策略和措施分析
(一)改革医疗体制的基本思路
根据以上系统分析并结合图，医疗保障系统由医疗药品子系统、医疗卫生子系统和医疗保险子系统形成。其中，医疗卫生子系统是医疗药品子系统和医疗保险子系统的前提和根基，它通过提供医疗产品和服务制约医药子系统和医保子系统的发展。医疗卫生系统用其提供的药品和住院医疗服务来影响医疗保险的收益。医疗药品子系统和医疗保险子系统又共同协作决定着医药领域的许多问题。为此我们必须从源头做起。绕开各方利益主体推卸责任的借口——“政府财政投入不足”。从体制变革人手，理顺四方主体之间的关系，抓好医疗卫生体制改革这个关键。有鉴于此，我们必须建立医院和医生的声誉机制，催生部分国有医院改制，推动医疗卫生提高质量，降低医疗卫生费用；放开医疗保险市场，推动医疗保险机构收集信息和谈判的功能，迫使医院进一步降低医疗价格：医疗保险机构和医院两大机构为了拓展生存空间，又不得不通力合作，迫使医疗药品商和医疗器械商降低产品价格，从而一举突破“看病难，看病贵”的恶性循环局面。
(二)改革医疗体制的具体措施
1 政府在医疗卫生体制中的角色变换。既然政府卫生行政部门承担“教练员”和“裁判员”的双重职能而导致角色错位。笔者认为，运用系统学的观点，应当将医院 的所有权和管制权分开，由不同的部门进行管辖，使得责权明晰，运转通畅。具体作法是将医院的归属权从卫生系统剥离，交由国资委代表国家行使所有权。这样，卫生行政部门就可以作为独立系统行使监管权，达到通过改变隶属关系来减少自身改革造成的阻力，而在外部来催生动力的目的。
2 政府应推动医疗市场声誉建设，政府改变以往的对医院进行的等级评定和对医生的职称评定机制，把他们交由医疗行业协会和大众媒体来进行，从而增加医疗市场信息的透明度，理顺信息传播渠道，保证医疗系统的“公开、公正、透明”。另外，将部分医院分解为若干独立诊所，实行挂牌行医，并实行名医负责制，从而明确组织声誉和个体声誉，减少公共物品“搭便车”的可能性。
3 政府应鼓励外来资本进入医疗卫生体系。引入外来资本特别是地方民间资本进入医疗卫生系统，促进外部竞争，防止国有医院一家独大造成“独此一家，别无分店”的局面，迫使医疗卫生部门提升服务质量。民营医院为患者提供服务，和公立医院一道竞争，必定会降低医疗费用。当然，鉴于部分国有企业体制改革中造成的资产流失，国资委要对外来资本的进入制定严格的审批标准，如提高技术门槛，防止不懂医术的人投机倒把，浑水摸鱼，同时要增加信息透明度，防止暗箱操作。
4 政府在医疗保险中的角色变换。与医疗卫生系统一样，政府也应从医疗保险系统中退出来。实际上。医疗保险系统具有很强的收集信息和谈判实力，可以强化医疗供方的声誉机制，降低医疗服务费用。这是单个医疗患者所无法匹敌的。只是由于旧有的医疗保险体制造成医疗保险行业受到政府部门的庇护，没有建立合理的激励机制，缺乏收集信息和讨价还价的动力。由此，应将医疗保险行业推入市场，接受患者的自由选择，“物竞天择，适者生存”，他们就会有危机感，从而不得不广泛收集医疗供方的信息。提升谈判实力，代表患者的利益。想方设法地迫使医疗系统降低服务费用。
5 政府对医药行业的监管角色变换。由上可知，通过医疗卫生和医疗保险体制改革，政府培养出了两大独立市场主体，从而在医疗药品市场增加了买方砝码，医疗卫生和医疗保险为了自身利益，将会联合起来和医疗药品商谈判，从而迫使药品供应商和医疗器械商降低产品和服务费用。这时，政府卫生行政部门在医药的价格领域将全身而退，把精力重点放在提高药品的质量和安全性上。特别是要从源头做起，提升新药的审批门槛，保证老百姓用到安全可信的药品，享受到高质量的服务。
关键词：系统动力学 政府作用 医疗改革
一、引言
2005年7月，国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告，明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”，此报告被广泛解读为现有医疗卫生体制的失效是由市场化改革所致，“看病难，看病贵”至此成为社会热点议题，政府主导还是市场主导我国的医疗卫生体制改革成为争论的核心。然而，2007年7月23日国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保障试点的指导意见》，意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民的医疗保险账户。而非对公共医疗卫生机构增加投入。笔者认为，我国今后的医疗方案将朝着补贴买方的趋势发展，医疗服务的提供将更加市场化。虽然。“补需方”的大方向已经明确，但是由于医疗作为准公共产品，绝对不能忽视政府在提供基本医疗服务和公共卫生服务上的作用，特别是由于历史等多方面原因。我国医疗保障领域存在一些问题，其医疗卫生、医疗保险、医疗药品三大组成部分作为系统的组成元素，相互制约协调发展，组成一个彼此相联的整体系统，因此可以用系统动力学的视角进行分析，以便更好地配合这次医疗卫生体制改革。
二、我国医疗保障体制存在的问题及其系统分析
(一)现代医疗保障体系的构成
现代医疗保障体系涉及到患者、政府、药品制造商和经销商、医疗器械生产商和经销商、医院和医生、医疗保险机构等多个参与主体和医疗卫生市场、医疗保险市场、医疗药品市场、医疗器械市场四大市场。为了简化，我们建立了一个医疗保障系统模型(见图1)，以便更清楚地看出系统各部分和整体之间的关系。图中，“＋”号表示两个关联因素之间同方向，“一”号表示两个因素之间反方向，“→”表示单向箭头指向的方向，V表示正反循环，O表示负循环，偶数个负因果链表示正反循环，奇数个负因果链表示负反循环(下同)。
由图1可知，现代医疗保障体系由六方主体和四大市场构成。在这个系统中，医疗供方(医院和医生)处于中心桥梁作用，它从医疗器械和药品商处购买产品，从而决定了厂商产品的市场销售，接着他利用这些产品和自己的专业技能为患者提供服务来决定患者的医疗费用。同时，它开出的药品和服务又直接影响到医疗保险机构的收益。由此可以看出，医疗供方在六方主体和四大市场中居于核心枢纽地位，它下可制约医疗患者和医疗保险机构，上可制约药品商和医疗器械商的发展，可谓是一切医疗费用的最终策源地。据世界银行2003年的一份报告显示，截至2003年底，我国药品费用占全部卫生支出的52％，而这个比例在大多数国家仅有15％-40％。并且，由于大处方。我国费用的12％-37％都被浪费了，同时还造成参保患者的过度消费(中科院调查报告显示，2006年9月，前卫生部官员透露，“政府投入的医疗费用中的80％是为850万党政干部为主的群体服务的”)，还造成“看病难，看病贵”，如1978-2005年，居民个人卫生支出增加197倍。在部分农村和一些偏远山区，由于经济原因以及医疗卫生服务设施不齐全，约有48.9％的居民有病不能就医，29.6％的居民应该住院而没有住院。
(二)医疗供方道德风险增多
无论是私立医院还是公立医院，都不可避免地受到道德风险的制约。声誉作为无形资产对于医疗供方生死攸关，一方面它作为一种价值，会给医疗供方带来巨大的利润：另一方面，声名狼藉的医疗提供者必定难以逃脱消费者的惩罚。然而，由于患者作为买者在医疗服务中的弱势地位，他们相对分散，也不可能得到与供方相对称的信息，这就为医生冒道德风险提供了充分条件。与个体医院不同，国有医院的医生不是靠个体荣誉行医，而是依靠医院组织的整体声誉招揽客户。因此，他们必然可以把组织声誉这一公共资源作为载体，而产生“搭便车”的倾向。即利用组织的名义大肆开处方，这样，可用可不用的药他们要用，能用便宜的药物就尽量用昂贵的药物。所以，供方的分裂导致医生抑制自身道德风险的成本减少，而医院的组织声誉由政府评定，更重要的是政府为其提供经费和器材，从而滋长了医院对医生的非道德行为的“默许”。如图2是医院的组织声誉和医生的道德风险图。
(三)政府对医院的监管职能缺失
由图2可知，医生利用医院的组织“担保”而提高医疗费用，医院又有政府作为后盾支持而对此置若罔闻。因此，作为监管者的政府卫生行政部门不可能有效地发挥监管职能。而且。由于医疗卫生系统的体制设置不合理，各级卫生行政部门和国有医院关系密切，各级卫生行政部门既对国有医院的行为进行评判，行使“裁判员”职责，又要对其工作进行指导，行使“教练员”职责。两者形同附属，构成经济学中的“管制俘获”，即两者形成合谋，或者被监管者收买监管者，也或由于预期效应的作用，使得监管对象对其惩罚缺乏清晰的认识而放松对自身的严格要求。图3是政府对医院的监管职能图。
三、我国政府改革医疗体制的策略和措施分析
(一)改革医疗体制的基本思路
根据以上系统分析并结合图，医疗保障系统由医疗药品子系统、医疗卫生子系统和医疗保险子系统形成。其中，医疗卫生子系统是医疗药品子系统和医疗保险子系统的前提和根基，它通过提供医疗产品和服务制约医药子系统和医保子系统的发展。医疗卫生系统用其提供的药品和住院医疗服务来影响医疗保险的收益。医疗药品子系统和医疗保险子系统又共同协作决定着医药领域的许多问题。为此我们必须从源头做起。绕开各方利益主体推卸责任的借口——“政府财政投入不足”。从体制变革人手，理顺四方主体之间的关系，抓好医疗卫生体制改革这个关键。有鉴于此，我们必须建立医院和医生的声誉机制，催生部分国有医院改制，推动医疗卫生提高质量，降低医疗卫生费用；放开医疗保险市场，推动医疗保险机构收集信息和谈判的功能，迫使医院进一步降低医疗价格：医疗保险机构和医院两大机构为了拓展生存空间，又不得不通力合作，迫使医疗药品商和医疗器械商降低产品价格，从而一举突破“看病难，看病贵”的恶性循环局面。
(二)改革医疗体制的具体措施
1 政府在医疗卫生体制中的角色变换。既然政府卫生行政部门承担“教练员”和“裁判员”的双重职能而导致角色错位。笔者认为，运用系统学的观点，应当将医院 的所有权和管制权分开，由不同的部门进行管辖，使得责权明晰，运转通畅。具体作法是将医院的归属权从卫生系统剥离，交由国资委代表国家行使所有权。这样，卫生行政部门就可以作为独立系统行使监管权，达到通过改变隶属关系来减少自身改革造成的阻力，而在外部来催生动力的目的。
2 政府应推动医疗市场声誉建设，政府改变以往的对医院进行的等级评定和对医生的职称评定机制，把他们交由医疗行业协会和大众媒体来进行，从而增加医疗市场信息的透明度，理顺信息传播渠道，保证医疗系统的“公开、公正、透明”。另外，将部分医院分解为若干独立诊所，实行挂牌行医，并实行名医负责制，从而明确组织声誉和个体声誉，减少公共物品“搭便车”的可能性。
3 政府应鼓励外来资本进入医疗卫生体系。引入外来资本特别是地方民间资本进入医疗卫生系统，促进外部竞争，防止国有医院一家独大造成“独此一家，别无分店”的局面，迫使医疗卫生部门提升服务质量。民营医院为患者提供服务，和公立医院一道竞争，必定会降低医疗费用。当然，鉴于部分国有企业体制改革中造成的资产流失，国资委要对外来资本的进入制定严格的审批标准，如提高技术门槛，防止不懂医术的人投机倒把，浑水摸鱼，同时要增加信息透明度，防止暗箱操作。
4 政府在医疗保险中的角色变换。与医疗卫生系统一样，政府也应从医疗保险系统中退出来。实际上。医疗保险系统具有很强的收集信息和谈判实力，可以强化医疗供方的声誉机制，降低医疗服务费用。这是单个医疗患者所无法匹敌的。只是由于旧有的医疗保险体制造成医疗保险行业受到政府部门的庇护，没有建立合理的激励机制，缺乏收集信息和讨价还价的动力。由此，应将医疗保险行业推入市场，接受患者的自由选择，“物竞天择，适者生存”，他们就会有危机感，从而不得不广泛收集医疗供方的信息。提升谈判实力，代表患者的利益。想方设法地迫使医疗系统降低服务费用。
5 政府对医药行业的监管角色变换。由上可知，通过医疗卫生和医疗保险体制改革，政府培养出了两大独立市场主体，从而在医疗药品市场增加了买方砝码，医疗卫生和医疗保险为了自身利益，将会联合起来和医疗药品商谈判，从而迫使药品供应商和医疗器械商降低产品和服务费用。这时，政府卫生行政部门在医药的价格领域将全身而退，把精力重点放在提高药品的质量和安全性上。特别是要从源头做起，提升新药的审批门槛，保证老百姓用到安全可信的药品，享受到高质量的服务。