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摘要：目的：探讨胃部手术淋巴结清扫范围对胆囊结石的影响。方法：2000年1月至2010年12月期间既往胃部手术史的患者263例，其中211例患者行D1站淋巴结清扫（包括仅未行12组淋巴结清扫者 关键词：胃癌；D1站淋巴结清扫；D2站淋巴结清扫；胆囊结石
Abstract：Clinical analysis of concurrent gallstones after stomach surgery
Objective：Investigate the effect of lymph node dissection for gastric surgery gallstones。Methods：Patients with previous history of stomach surgery from January 2000 to December 2010 during the 263 cases，including 211 cases of patients with D1 lymphadenectomy stations（including those lymphadenectomy group only 12 RESULTS：In the investigation of patients with gastric surgery follow-up，the line D1 lymph nodes in patients with surgical dissection of the occurrence of gallstones in 17 patients（8.1%），line D2 lymph nodes dissection surgical patients 14 cases of gallstone is（27.0%），the incidence of gallstone formation is set higher than D1 D2 group，compared the two groups was statistically significant（P <0.05）
Conclusion：a gastrectomy is an important factor in gallstone formation.2，D2，station lymph node dissection is an important factor in gallstone formation after gastrectomy.
Keywords：Gastric cancer，1，radical gastrectomy is an important factor of gallstone formation.2，D2 lymphadenectomy station is an important factor in gallstone formation after gastrectomy for.
引 言
在過去的六十年，许多报告认为既往有胃切除史的人群比一般人群的胆囊结石的发病率高10%[1-4]。在D2、D1淋巴结清扫后，形成胆囊结石的发病率为8.5%，D3淋巴结清扫后，形成胆囊结石的发病率为16.3%[3]。最近，国外学者[5]报道，在全胃切除的人群中，形成胆结石的发病率是27.9%，而胃大部切除术的人群形成胆结石的发病率是7.8%；在手术中清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，其胆囊结石的发病率为28.2%，而不清扫的发病率为8.2%；这表明，胃部手术已经成为胆囊结石发生的诱因，在肝十二指肠韧带淋巴结清扫是胆囊结石的危险因素。然而，评估风险因素的形态理解仍然不佳。
虽然很少有报道研究过胃部手术D2淋巴结清扫与胆囊结石发病率的临床结果，本文就我院2000年至2010年期间既往胃部手术史的患者的临床资料，进行回顾性分析，本研究旨在回顾性比较胃部手术D1和D2淋巴结清扫对胆囊结石的影响。
1 临床资料和方法
2000年至2010年期间既往胃部手术史的患者263例，其中211例患者行D1站淋巴结清扫（包括仅未行12组淋巴结清扫者 既往胃部手术史的患者分为D1站淋巴结清扫组211例和D2站淋巴结清扫组52例，就淋巴结清扫范围对胆囊结石的影响进行对比分析。对所有入选患者的病例资料采用回顾性分析方法，运用SPSS13.0统计分析软件，对数据进行统计分析，根据数据特点分别进行X2检验，以P<0.05为有统计学差异。
2 结果
在对进行胃部手术的患者进行随访的调查中，行D1站淋巴结清扫手术方式的患者发生胆囊结石为17例（8.1%），行D2站淋巴结清扫手术方式的患者发生胆囊结石为14例（27.0%），胆囊结石形成的发病率是D2组高于D1组，两组相比有统计学意义（P<0.05）。数据见表1.1
3 回顾胃癌淋巴结的解剖分组及胃癌根治术的清扫范围：
见第七版外科学。
4 讨论
4.1 胃癌根治术后胆囊结石的成因
胆囊结石做为胃癌根治术后的并发症，在本研究中，胃部手术术后的患者，诊断为胆囊结石的概率为11.8%，（1）胆汁中胆盐浓度的高低与胆固醇结石形成之间有密切的关系，我们认为与患者术后饮食有着密切的关系。胃部手术患者的饮食结构多为流食，这可能导致长期的营养不良，因而维生素C的缺乏对胆汁酸的分泌起抑制作用，这更加容易使得胆固醇沉淀析出，聚集成结石。（2）更有学者认为载脂蛋白BXbaI和脂蛋白脂肪酶Hind III基因容易导致胃癌根治术后胆囊结石的形成[6]。（3）围手术期患者需肠外营养一定时间，这也是导致胆囊结石发病的因素之一[7]。因为胃癌根治术后的患者需禁食水一定时间，这会导致胆囊收缩素分泌减少，进而胆汁潴留，易发生胆囊炎，此时细菌的作用可使结合型胆汁酸去结合化，非结合型胆汁酸和游离胆红素可以通过胆囊粘膜。实验研究表明胆囊粘膜病变可使胆汁中的胆汁酸吸收增加，因而使胆固醇沉淀析出。
4.2 清扫D2站淋巴结比D1站淋巴结更容易并发胆囊结石
从功能上看，胆囊主要由交感神经节后神经纤维和副交感神经纤维支配，而在解剖学上，支配胆囊的神经主要通过两条路径。一个是含有迷走神经肝前分支和腹腔神经丛产生的分支，在肝前支配胆囊动脉和胆囊管，而且与肝十二指肠韧带联系紧密；另一条路线含有来自迷走神经主干肝后支和腹腔神经丛的分支，在肝后支配胆囊管腹侧神经。这条路线也通过肝十二指肠韧带背侧。此外，膈神经分支通过神经树枝状的分布支配胆囊和十二指肠乳头。
胆结石形成的发病率是高于胃切除术后患者在总人口中。国外学者[5]发现清扫肝十二指肠韧带淋巴结可能成为胆结石形成的重要危险因素，这表明胆囊附近的神经纤维的夹层可能是重要的。这种观点认为，支配胆囊的神经，无论是肝前或肝后，都要通过肝十二指肠韧带。支配胆囊的神经从肝前与肝总动脉，肝固有动脉，胆囊动脉相伴行。理论上清扫淋巴结时，尤其是在肝总动脉，肝固有动脉，肝十二指肠韧带清扫时，保留支配胆囊的神经是可能的。实际上，在亚洲与美国对胃癌根治切除术的研究中，观点是不同的。但是，重要的是如何适当的行淋巴结清扫和避免胃切除术后胆囊结石的形成。
在本组研究中，D2站淋巴结清扫比D1站淋巴结清扫更容易并发胆囊结石。我们认为在D2站淋巴结清扫时，尤其是在第12组淋巴结清扫中，迷走神经容易受到损伤，进而使胆囊的张力减低，使其收缩功能减低，胆囊结石的发生率也较高[8]；胆囊的有效收缩和排空是将这些胆汁中析出的颗粒和黏液排除，起到防止形成较大结石的效果。D2站淋巴结清扫术后，因迷走神经兴奋被阻滞，导致低胃酸、胃窦粘膜碱化、胃膨胀等症状，进而促使胃液素分泌增加，而胃液素又能促使胆汁分泌增加，而且胆囊管具有收缩的肌肉，是胆道中最狭窄的，虽然管道口径只有轻微的变化，但却可以极大地影响到胆汁的流动阻力[9]。这与日本学者所研究的结果基本一致[10-11]。而D1站淋巴结清扫术，对迷走神经影响较小，术后患者并发胆囊结石的几率也相对较小[12]。
已经被证实既往行D2淋巴结清扫的患者比既往行D1淋巴结清扫的患者更易发生胆囊结石[5]，因此我们可以认为在胃癌根治术时应该进行预防性胆囊切除术，以防止急性胆囊炎和胆石症的并发症[2]。但是，仍有学者认为在胃切除后，多数患者与胆结石的形成无症状，其中仅小于0.5%的患者需要行胆囊切除术，这表明预防性胆囊切除术似乎是不必要的。
4 结论
一.胃癌根治术是胆囊结石形成的重要因素。
二.D2站淋巴結清扫是在胃切除后胆囊结石形成的重要因素。
参考文献：
[1]Turunenm，antilal.Gallbladder Disease Following Gastrectomy.Acta Chir Scand 1964；127：134-137
[2]Wu CC，Chen CY，Wu TC，Iiu TJ，P'eng PK.Cholelithiasis and cholecystitis after gastrectomy for gastric carcinoma：a comparison of lymphadenectomy of varying extent.Epatogastroenterology 1995；42：867-872
[3]Kodama I，Yoshida C，Kofuji K，Ohta J，Aoyagi K，Takeda J.Gallstones and gallbladder disorder after gastrectomy for gastric cancer.Int Surg 1996；81：36-39
[4]Akatsu T，Yoshida M，Kubota T，Shimazu M，Ueda M，Otani Y，Wakabayashi G，Aiura K，Tanabe M，Furukawa T， Saikawa Y，Kawachi S，Akatsu Y，Kumai K，Kitajima M.Gallstone disease after extended（D2）lymph node dissection for gastric cancer.World J Surg 2005；29：182-186 [5]Kobayashi T，Hisanaga M，Kanehiro H，Yamada Y，Ko S，Nakajima Y.Analysis of risk factors for the development of gallstones after gastrectomy.Br J Surg 2005；92：1399-1403
[6]Liu FL，Lu WB，Niu WX.XbaI polymorphisms of apolipoprotein B gene：another risk factor of gallstone formation after radical gastrectomy.[J]World J Gastroenterol.2010 May 28；16（20）：2549-53.
[7]Zhurikhin AV，Kitiashvili IZ，Kutukov VV.Clinical and laboratory evaluation of the efficiency of parenteral nutrition in destructive forms of acute calculous cholecystitis[J]Klin Lab Diagn 2010 Oct；（10）：26-9.
[8]Il'chenko IA，Deliukina OV.Significance of biliary dysfunction in the pathogenesis of gallstone disease.[J]Eksp Klin Gastroenterol.2011；（7）：70-8.
[9]Dasgupta D，Stringer MD.Cystic duct and Heister's "valves".Clin Anat 2005；18：81-87
[10]Tomita R.Gastric emptying function in patients 5 years after pylorus-preserving distal gastrectomy with or without preserving pyloric and hepatic branches of the vagal nerve for early gastric cancer.[J]World J Surg.2009 Oct；33（10）：2119-26.
[11]Fukagawa T，Katai H，Saka M，Morita S，Sano T，Sasako M.Gallstone formation after gastric cancer surgery.[J]J Gastrointest Surg.2009 May；13（5）：886-9.Epub 2009 Feb 14.
[12]Tomita R.A novel surgical procedure of vagal nerve，lower esophageal sphincter，and pyloric sphincter-preserving nearly total gastrectomy reconstructed by single jejunal interposition，and postoperative quality of life.[J]Hepatogastroenterology.2005 Nov-Dec；52（66）：1895-901.
作者簡介：于巨哲，性 别：男，出生日期：1976年9月，毕业院校：锦州医学院，毕业日期：2000.7，最后学位：本科，工作单位：抚顺矿物局医院，职称：付主任医师，主要研究方向：普通外科。
Abstract：Clinical analysis of concurrent gallstones after stomach surgery
Objective：Investigate the effect of lymph node dissection for gastric surgery gallstones。Methods：Patients with previous history of stomach surgery from January 2000 to December 2010 during the 263 cases，including 211 cases of patients with D1 lymphadenectomy stations（including those lymphadenectomy group only 12
Conclusion：a gastrectomy is an important factor in gallstone formation.2，D2，station lymph node dissection is an important factor in gallstone formation after gastrectomy.
Keywords：Gastric cancer，1，radical gastrectomy is an important factor of gallstone formation.2，D2 lymphadenectomy station is an important factor in gallstone formation after gastrectomy for.
引 言
在過去的六十年，许多报告认为既往有胃切除史的人群比一般人群的胆囊结石的发病率高10%[1-4]。在D2、D1淋巴结清扫后，形成胆囊结石的发病率为8.5%，D3淋巴结清扫后，形成胆囊结石的发病率为16.3%[3]。最近，国外学者[5]报道，在全胃切除的人群中，形成胆结石的发病率是27.9%，而胃大部切除术的人群形成胆结石的发病率是7.8%；在手术中清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，其胆囊结石的发病率为28.2%，而不清扫的发病率为8.2%；这表明，胃部手术已经成为胆囊结石发生的诱因，在肝十二指肠韧带淋巴结清扫是胆囊结石的危险因素。然而，评估风险因素的形态理解仍然不佳。
虽然很少有报道研究过胃部手术D2淋巴结清扫与胆囊结石发病率的临床结果，本文就我院2000年至2010年期间既往胃部手术史的患者的临床资料，进行回顾性分析，本研究旨在回顾性比较胃部手术D1和D2淋巴结清扫对胆囊结石的影响。
1 临床资料和方法
2000年至2010年期间既往胃部手术史的患者263例，其中211例患者行D1站淋巴结清扫（包括仅未行12组淋巴结清扫者
在对进行胃部手术的患者进行随访的调查中，行D1站淋巴结清扫手术方式的患者发生胆囊结石为17例（8.1%），行D2站淋巴结清扫手术方式的患者发生胆囊结石为14例（27.0%），胆囊结石形成的发病率是D2组高于D1组，两组相比有统计学意义（P<0.05）。数据见表1.1
3 回顾胃癌淋巴结的解剖分组及胃癌根治术的清扫范围：
见第七版外科学。
4 讨论
4.1 胃癌根治术后胆囊结石的成因
胆囊结石做为胃癌根治术后的并发症，在本研究中，胃部手术术后的患者，诊断为胆囊结石的概率为11.8%，（1）胆汁中胆盐浓度的高低与胆固醇结石形成之间有密切的关系，我们认为与患者术后饮食有着密切的关系。胃部手术患者的饮食结构多为流食，这可能导致长期的营养不良，因而维生素C的缺乏对胆汁酸的分泌起抑制作用，这更加容易使得胆固醇沉淀析出，聚集成结石。（2）更有学者认为载脂蛋白BXbaI和脂蛋白脂肪酶Hind III基因容易导致胃癌根治术后胆囊结石的形成[6]。（3）围手术期患者需肠外营养一定时间，这也是导致胆囊结石发病的因素之一[7]。因为胃癌根治术后的患者需禁食水一定时间，这会导致胆囊收缩素分泌减少，进而胆汁潴留，易发生胆囊炎，此时细菌的作用可使结合型胆汁酸去结合化，非结合型胆汁酸和游离胆红素可以通过胆囊粘膜。实验研究表明胆囊粘膜病变可使胆汁中的胆汁酸吸收增加，因而使胆固醇沉淀析出。
4.2 清扫D2站淋巴结比D1站淋巴结更容易并发胆囊结石
从功能上看，胆囊主要由交感神经节后神经纤维和副交感神经纤维支配，而在解剖学上，支配胆囊的神经主要通过两条路径。一个是含有迷走神经肝前分支和腹腔神经丛产生的分支，在肝前支配胆囊动脉和胆囊管，而且与肝十二指肠韧带联系紧密；另一条路线含有来自迷走神经主干肝后支和腹腔神经丛的分支，在肝后支配胆囊管腹侧神经。这条路线也通过肝十二指肠韧带背侧。此外，膈神经分支通过神经树枝状的分布支配胆囊和十二指肠乳头。
胆结石形成的发病率是高于胃切除术后患者在总人口中。国外学者[5]发现清扫肝十二指肠韧带淋巴结可能成为胆结石形成的重要危险因素，这表明胆囊附近的神经纤维的夹层可能是重要的。这种观点认为，支配胆囊的神经，无论是肝前或肝后，都要通过肝十二指肠韧带。支配胆囊的神经从肝前与肝总动脉，肝固有动脉，胆囊动脉相伴行。理论上清扫淋巴结时，尤其是在肝总动脉，肝固有动脉，肝十二指肠韧带清扫时，保留支配胆囊的神经是可能的。实际上，在亚洲与美国对胃癌根治切除术的研究中，观点是不同的。但是，重要的是如何适当的行淋巴结清扫和避免胃切除术后胆囊结石的形成。
在本组研究中，D2站淋巴结清扫比D1站淋巴结清扫更容易并发胆囊结石。我们认为在D2站淋巴结清扫时，尤其是在第12组淋巴结清扫中，迷走神经容易受到损伤，进而使胆囊的张力减低，使其收缩功能减低，胆囊结石的发生率也较高[8]；胆囊的有效收缩和排空是将这些胆汁中析出的颗粒和黏液排除，起到防止形成较大结石的效果。D2站淋巴结清扫术后，因迷走神经兴奋被阻滞，导致低胃酸、胃窦粘膜碱化、胃膨胀等症状，进而促使胃液素分泌增加，而胃液素又能促使胆汁分泌增加，而且胆囊管具有收缩的肌肉，是胆道中最狭窄的，虽然管道口径只有轻微的变化，但却可以极大地影响到胆汁的流动阻力[9]。这与日本学者所研究的结果基本一致[10-11]。而D1站淋巴结清扫术，对迷走神经影响较小，术后患者并发胆囊结石的几率也相对较小[12]。
已经被证实既往行D2淋巴结清扫的患者比既往行D1淋巴结清扫的患者更易发生胆囊结石[5]，因此我们可以认为在胃癌根治术时应该进行预防性胆囊切除术，以防止急性胆囊炎和胆石症的并发症[2]。但是，仍有学者认为在胃切除后，多数患者与胆结石的形成无症状，其中仅小于0.5%的患者需要行胆囊切除术，这表明预防性胆囊切除术似乎是不必要的。
4 结论
一.胃癌根治术是胆囊结石形成的重要因素。
二.D2站淋巴結清扫是在胃切除后胆囊结石形成的重要因素。
参考文献：
[1]Turunenm，antilal.Gallbladder Disease Following Gastrectomy.Acta Chir Scand 1964；127：134-137
[2]Wu CC，Chen CY，Wu TC，Iiu TJ，P'eng PK.Cholelithiasis and cholecystitis after gastrectomy for gastric carcinoma：a comparison of lymphadenectomy of varying extent.Epatogastroenterology 1995；42：867-872
[3]Kodama I，Yoshida C，Kofuji K，Ohta J，Aoyagi K，Takeda J.Gallstones and gallbladder disorder after gastrectomy for gastric cancer.Int Surg 1996；81：36-39
[4]Akatsu T，Yoshida M，Kubota T，Shimazu M，Ueda M，Otani Y，Wakabayashi G，Aiura K，Tanabe M，Furukawa T， Saikawa Y，Kawachi S，Akatsu Y，Kumai K，Kitajima M.Gallstone disease after extended（D2）lymph node dissection for gastric cancer.World J Surg 2005；29：182-186 [5]Kobayashi T，Hisanaga M，Kanehiro H，Yamada Y，Ko S，Nakajima Y.Analysis of risk factors for the development of gallstones after gastrectomy.Br J Surg 2005；92：1399-1403
[6]Liu FL，Lu WB，Niu WX.XbaI polymorphisms of apolipoprotein B gene：another risk factor of gallstone formation after radical gastrectomy.[J]World J Gastroenterol.2010 May 28；16（20）：2549-53.
[7]Zhurikhin AV，Kitiashvili IZ，Kutukov VV.Clinical and laboratory evaluation of the efficiency of parenteral nutrition in destructive forms of acute calculous cholecystitis[J]Klin Lab Diagn 2010 Oct；（10）：26-9.
[8]Il'chenko IA，Deliukina OV.Significance of biliary dysfunction in the pathogenesis of gallstone disease.[J]Eksp Klin Gastroenterol.2011；（7）：70-8.
[9]Dasgupta D，Stringer MD.Cystic duct and Heister's "valves".Clin Anat 2005；18：81-87
[10]Tomita R.Gastric emptying function in patients 5 years after pylorus-preserving distal gastrectomy with or without preserving pyloric and hepatic branches of the vagal nerve for early gastric cancer.[J]World J Surg.2009 Oct；33（10）：2119-26.
[11]Fukagawa T，Katai H，Saka M，Morita S，Sano T，Sasako M.Gallstone formation after gastric cancer surgery.[J]J Gastrointest Surg.2009 May；13（5）：886-9.Epub 2009 Feb 14.
[12]Tomita R.A novel surgical procedure of vagal nerve，lower esophageal sphincter，and pyloric sphincter-preserving nearly total gastrectomy reconstructed by single jejunal interposition，and postoperative quality of life.[J]Hepatogastroenterology.2005 Nov-Dec；52（66）：1895-901.
作者簡介：于巨哲，性 别：男，出生日期：1976年9月，毕业院校：锦州医学院，毕业日期：2000.7，最后学位：本科，工作单位：抚顺矿物局医院，职称：付主任医师，主要研究方向：普通外科。