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摘要：目的：探讨小切口胆囊切除术的临床治疗。方法：总结我院外科2009年2月到2013年6月施行的50例小切口胆囊切除术的临床资料，进行回顾性分析。结果： 50例患者中，除1例因过度肥胖而扩大为常规切口外，其余49例均顺利完成手术。结论： 小切口胆囊切除术是一种创伤小， 恢复快， 安全有效的手术方式，值得临床推广应用。
关键词：胆囊结石 小切口胆囊切除术
近10年来，由于小切口胆囊切除术（MC）具有创伤小、出血少、恢复快、瘢痕小、费用低等优点，在中小医院广泛开展，但MC的并发症也有所上升。如何最大限度减少手术并发症，保障MC的手术效果，日益引起业界的关注。现将我院2009年2月到2013年6月采用小切口胆囊切除术50例的临床治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2009年2月到2013年6月行小切口胆囊切除术50例，男21例，女29例； 年龄17～75岁，平均48.1岁。萎缩性胆囊炎、胆囊结石4例，急性胆囊炎、胆囊结石8例，慢性胆囊炎、胆囊结石18例。病史2d～23年。伴高血压病3例，糖尿病4例。
1.2 手术方法 50例均为择期手术。全组均选用连续硬膜外麻醉，作右上腹经腹直肌切口，切口长3～5cm，逐层进腹，常规探查肝脏、胆囊、肝外胆管、胃窦及十二指肠球部、胰头、结肠肝曲等。以腹壁方头拉钩拉开右侧腹壁，用窄S形冷光源拉钩拉开肝脏，以稍少S形冷光源拉钩拉开胃窦及十二指肠，如此能较好地显露术野。解剖胆总管、肝总管及胆囊管，游离胆囊动脉，用深部打结器结扎动脉及胆囊管后切断； 或自胆囊底部电钩逆行剥离胆囊至胆囊颈部，距胆总管0.5cm行结扎并切除胆囊。胆囊床不予缝合，如有出血，可电凝止血。术后一般不放引流管。
2 结果
50例中，除1例因过度肥胖而扩大为常规切口外，其余49例小切口手术均成功，切口长度为3～5cm，平均3.0cm。手术时间26～60min，平均30min。术中出血20～80mL，平均30mL。术中均无胆道损伤、胆漏、术中大出血等手术并发症。术后12～48h肛门排气。术后1d下床活动并进食流质饮食，2d进半流质饮食。术后无切口积液、脂肪液化、开裂和感染等并发症。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术因价格昂贵，需要全麻、气腹和一定的腔镜技术，在基层医院难以全面推广。MC切口小，腹壁切口长度3～5cm，对部分病人不切断腹直肌，不进腹探查，对腹腔干扰少。与传统的胆囊切除术相比，MC不增加手术并发症，不延长手术时间，操作快，缩短了手术时间，创伤小，恢复快，出血少；MC对胃肠的干扰很小，病人术后的胃肠恢复快，大多数病人术后第2天就能进食，3～4d恢复正常饮食；可减少输液量、抗生素和住院天数，费用低；并且不需要昂贵的器械和设备，不需要专门的技术培训，因而更容易在基层医院开展。
MC在连续硬膜外麻醉下顺利完成手术，但对于高龄、恐惧手术、高血压心脏病、特别肥胖的病人宜选择气管插管全麻。MC要保证切口内有良好的照明，最好有冷光源。由于切口小，在胆囊切除前术野很小，常规打结困难，可应用深部打结器打结。在操作过程中，切口小造成胆囊三角暴露困难，胆囊管、胆囊动脉处理困难。我们利用三爪或五爪拉钩，臂细不占手术切口位置，不影响操作，使胆囊三角暴露清楚。一般情况下，MC的顺行切除较易操作，但对复杂胆囊切除要灵活采取顺、逆切除，在解剖胆囊三角时，还要注意血管、胆管位置变异；确认胆囊管与胆囊壶腹的相对位置，切忌盲目切割；充分运用吸引器的刮吸作用，钝性游离，避免损伤胆管或血管。我们在分离胆囊三角时采取循序渐进的方法，因有时有变异的从三角通过的右肝动脉、副肝管、门静脉分支等，分离胆囊动脉时尽量靠近胆囊颈部，这样操作能远离它们，避免损伤。如本组有7例，由于胆总管纤细，胆囊管短粗，或因胆总管从内下到外上行过程过斜，事先解剖牵开的所谓“胆囊管”实系为胆总管，均是在仔细解剖Calot三角时才发现，避免了胆总管的横断损伤。同时术中牵拉胆囊要轻柔，防止撕裂胆囊床导致肝面渗血。术中遇到出血时，不应盲目钳夹，应吸净积血，显露视野后进行止血。绝大多数出血通过吸净积血、干纱布压迫片刻后再止血，都可以得到良好处理。此外，还强调术者之间的配合经验，并不盲目追求速度，手术重要步骤完成后，要仔细检查术野有无活动性渗血及胆漏及解剖关系是否清楚等。
小切口胆囊切除手术术野窄而深，给术者操作带来较大困难，存在一定并发症，国内报告胆囊切除术中医源性肝门部胆管损伤的发生率为0.1%～0.3%。手术结束前用干净纱布置放于胆囊床及胆囊三角处以检查有无渗血、胆汁漏，并检查切除的胆囊标本，有助于早期发现损伤、早期处理。术中一旦发生意外，诸如难以控制的出血、术野不清楚、识别局部解剖有困难或发现解剖异常、胆囊炎症重、周围广泛致密、分离困难、发生副损伤等，应果断扩大切口，以保证安全。因为MC手术视野狭小，遇到胆囊积液而使胆囊明显胀大时，要先穿刺减压，以免过大的胆囊阻碍手术视野，造成胆管损伤。千万不能只强调切口小而勉强操作，必须以患者的安全为第一，以免造成严重后果。
综上所述，小切口胆囊切除术是实际工作中的经验总结与积累，它具有病人接受性好，并发症少，经济节约，容易掌握，易于推广的优点，在胆道外科手术中具有一定价值。
参考文献：
[1]范显文，胡海.微小切口胆囊切开取石术28例[J].广西医学，2010，32（6）：712-713.
[ 2]朱汉训， 孙战文， 张勇， 等. 小切口胆道手术的探讨 （附 258例报告 ）. 腹部外科， 2002， 15（ 2）： 27.
[3]王治全， 周军， 任小朋， 等. 小切口胆囊电切术 4200例临床分析. 中国普通外科杂志， 2001， 10（ 1）： 61- 63.
[4]王坚，任犹峻，仲卫大，等.小切口胆囊切除术致医源性胆道损伤的原因和预防[J].肝胆胰外科杂志，1997，9（1）：29.
关键词：胆囊结石 小切口胆囊切除术
近10年来，由于小切口胆囊切除术（MC）具有创伤小、出血少、恢复快、瘢痕小、费用低等优点，在中小医院广泛开展，但MC的并发症也有所上升。如何最大限度减少手术并发症，保障MC的手术效果，日益引起业界的关注。现将我院2009年2月到2013年6月采用小切口胆囊切除术50例的临床治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于2009年2月到2013年6月行小切口胆囊切除术50例，男21例，女29例； 年龄17～75岁，平均48.1岁。萎缩性胆囊炎、胆囊结石4例，急性胆囊炎、胆囊结石8例，慢性胆囊炎、胆囊结石18例。病史2d～23年。伴高血压病3例，糖尿病4例。
1.2 手术方法 50例均为择期手术。全组均选用连续硬膜外麻醉，作右上腹经腹直肌切口，切口长3～5cm，逐层进腹，常规探查肝脏、胆囊、肝外胆管、胃窦及十二指肠球部、胰头、结肠肝曲等。以腹壁方头拉钩拉开右侧腹壁，用窄S形冷光源拉钩拉开肝脏，以稍少S形冷光源拉钩拉开胃窦及十二指肠，如此能较好地显露术野。解剖胆总管、肝总管及胆囊管，游离胆囊动脉，用深部打结器结扎动脉及胆囊管后切断； 或自胆囊底部电钩逆行剥离胆囊至胆囊颈部，距胆总管0.5cm行结扎并切除胆囊。胆囊床不予缝合，如有出血，可电凝止血。术后一般不放引流管。
2 结果
50例中，除1例因过度肥胖而扩大为常规切口外，其余49例小切口手术均成功，切口长度为3～5cm，平均3.0cm。手术时间26～60min，平均30min。术中出血20～80mL，平均30mL。术中均无胆道损伤、胆漏、术中大出血等手术并发症。术后12～48h肛门排气。术后1d下床活动并进食流质饮食，2d进半流质饮食。术后无切口积液、脂肪液化、开裂和感染等并发症。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术因价格昂贵，需要全麻、气腹和一定的腔镜技术，在基层医院难以全面推广。MC切口小，腹壁切口长度3～5cm，对部分病人不切断腹直肌，不进腹探查，对腹腔干扰少。与传统的胆囊切除术相比，MC不增加手术并发症，不延长手术时间，操作快，缩短了手术时间，创伤小，恢复快，出血少；MC对胃肠的干扰很小，病人术后的胃肠恢复快，大多数病人术后第2天就能进食，3～4d恢复正常饮食；可减少输液量、抗生素和住院天数，费用低；并且不需要昂贵的器械和设备，不需要专门的技术培训，因而更容易在基层医院开展。
MC在连续硬膜外麻醉下顺利完成手术，但对于高龄、恐惧手术、高血压心脏病、特别肥胖的病人宜选择气管插管全麻。MC要保证切口内有良好的照明，最好有冷光源。由于切口小，在胆囊切除前术野很小，常规打结困难，可应用深部打结器打结。在操作过程中，切口小造成胆囊三角暴露困难，胆囊管、胆囊动脉处理困难。我们利用三爪或五爪拉钩，臂细不占手术切口位置，不影响操作，使胆囊三角暴露清楚。一般情况下，MC的顺行切除较易操作，但对复杂胆囊切除要灵活采取顺、逆切除，在解剖胆囊三角时，还要注意血管、胆管位置变异；确认胆囊管与胆囊壶腹的相对位置，切忌盲目切割；充分运用吸引器的刮吸作用，钝性游离，避免损伤胆管或血管。我们在分离胆囊三角时采取循序渐进的方法，因有时有变异的从三角通过的右肝动脉、副肝管、门静脉分支等，分离胆囊动脉时尽量靠近胆囊颈部，这样操作能远离它们，避免损伤。如本组有7例，由于胆总管纤细，胆囊管短粗，或因胆总管从内下到外上行过程过斜，事先解剖牵开的所谓“胆囊管”实系为胆总管，均是在仔细解剖Calot三角时才发现，避免了胆总管的横断损伤。同时术中牵拉胆囊要轻柔，防止撕裂胆囊床导致肝面渗血。术中遇到出血时，不应盲目钳夹，应吸净积血，显露视野后进行止血。绝大多数出血通过吸净积血、干纱布压迫片刻后再止血，都可以得到良好处理。此外，还强调术者之间的配合经验，并不盲目追求速度，手术重要步骤完成后，要仔细检查术野有无活动性渗血及胆漏及解剖关系是否清楚等。
小切口胆囊切除手术术野窄而深，给术者操作带来较大困难，存在一定并发症，国内报告胆囊切除术中医源性肝门部胆管损伤的发生率为0.1%～0.3%。手术结束前用干净纱布置放于胆囊床及胆囊三角处以检查有无渗血、胆汁漏，并检查切除的胆囊标本，有助于早期发现损伤、早期处理。术中一旦发生意外，诸如难以控制的出血、术野不清楚、识别局部解剖有困难或发现解剖异常、胆囊炎症重、周围广泛致密、分离困难、发生副损伤等，应果断扩大切口，以保证安全。因为MC手术视野狭小，遇到胆囊积液而使胆囊明显胀大时，要先穿刺减压，以免过大的胆囊阻碍手术视野，造成胆管损伤。千万不能只强调切口小而勉强操作，必须以患者的安全为第一，以免造成严重后果。
综上所述，小切口胆囊切除术是实际工作中的经验总结与积累，它具有病人接受性好，并发症少，经济节约，容易掌握，易于推广的优点，在胆道外科手术中具有一定价值。
参考文献：
[1]范显文，胡海.微小切口胆囊切开取石术28例[J].广西医学，2010，32（6）：712-713.
[ 2]朱汉训， 孙战文， 张勇， 等. 小切口胆道手术的探讨 （附 258例报告 ）. 腹部外科， 2002， 15（ 2）： 27.
[3]王治全， 周军， 任小朋， 等. 小切口胆囊电切术 4200例临床分析. 中国普通外科杂志， 2001， 10（ 1）： 61- 63.
[4]王坚，任犹峻，仲卫大，等.小切口胆囊切除术致医源性胆道损伤的原因和预防[J].肝胆胰外科杂志，1997，9（1）：29.