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【中图分类号】R816.5【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
一、胃穿孔的典型表现
（一）病因：多数病人有溃疡病史， 30% 无既往史，少数是胃癌穿孔。
（二）诱因：饱食、刺激性食物、过劳、情绪激动。
（三）症状：突然上腹痛，很快波及全腹， 3-5 小时后胃液被腹腔液稀释，腹痛缓解，而后因感染，出现化脓性腹膜炎，再次腹痛。
（四）化脓性腹膜炎：一般在 6-12 小时后发生。
（五）体征 1. 压痛，上腹为著；2. 反跳痛；3. 全腹肌紧张；4. 肝浊音界消失；5. 肠鸣音穿孔后即消失 6.80% 有膈下游离气体
二、误诊疾病—— 腹部疾病
（一） 阑尾炎
1. 误诊原因
1.1症状不典型： 典型的胃穿孔先上腹痛，扩散到全腹或右下腹。阑尾炎先上腹剧痛，后转移到右下腹。胃穿孔误诊为阑尾炎是先上腹痛而后下腹痛，类似于阑尾炎。阑尾炎误诊为胃穿孔，先上腹 剧痛，无转移痛，很快波及全腹痛，误诊为胃穿孔。
1.2体征不典型：两者均形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张。
1.3 X 线检查不典型：有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 线检查，在隔下无游离气体影。
1.4 腹腔穿刺：阑尾炎穿孔后发生腹胀，腹穿容易穿入肠腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物类似，容易误诊。
2分析：2.1胃穿孔误诊为阑尾炎，上腹疼痛扩散到右下腹，类似于阑尾炎，阑尾炎穿孔误诊为胃穿孔时，上腹痛起病，无转移腹痛波散到全腹痛，有气腹。
2.2阑尾炎转移性腹痛有 3 个特点：第一，时间一般是 1-12 小时，平均 4-6 小时后才开始发生转移性腹痛；第二，转移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛为固定的、持续的、局限的。
（二）胰腺炎
1.胃穿孔误诊胰腺炎病例
1.1病例资料
男性， 57 岁。右上腹疼痛 2 天，加重，意识障碍 3 小时，急诊入院。患者于 2 天前无明显诱因出现左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹泻，不发热，未予诊治。后腹痛逐渐加重，于当地县医院就诊，考虑泌尿系结石，后予对症处理，但仍不缓解，入院前 3 小时患者腹痛加重、意识模糊、血压下降，考虑胰腺炎急转我院。
查体 ： 体温 38 ℃ ，呼吸 26 次 / 分，血压 80/60mmHg ，意识不清，睑结膜及甲床苍白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍紧张，全腹压痛 （+） ，以右上腹为主，反跳痛，肝脾因腹胀触诊不清，移动性浊音 （+） ，肠鸣音消失。拟诊 ： 重症胰腺炎。因患者昏迷无法行立位腹部 X 线检查，在积极抗体克的同时，行上腹部 CT 检查，结果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L ，尿淀粉酶 1380 U/L ，血红蛋白 80g 。
腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔积液 5ml ，淀粉酶 1270U/L ，镜检示 脓球 （++） ，红细胞 （+++） ， 诊断仍为重症胰腺炎。行非手术治疗， 3 小时以后休克纠正，意识好转，胃肠减压抽出少量淡绿色胃液。但 进行性贫血， Hb 45g /L ，腹腔积液中有脓球 ，腹部 CT 虽示胰腺模糊，但无明显出血坏死征象，临床诊断难以解释，故急行剖腹探查术，术中查胰腺无异常，发现胃后壁有 1 个直径 2cm 的穿孔，行胃修补术和腹腔引流，手术顺利，恢复满意。
1.2分析
第一，来诊时病情危重，复杂，检查困难；第二，无化学性腹膜炎体征；第三，对血尿淀粉酶升高概念不清；第四，进行性贫血、腹腔积液短时间内变得浓稠；第五，腹腔积液性质分析对诊断很有帮助。淀粉酶升高可见于正常人、异位妊娠、巨淀粉酶血症、腮腺炎、肾衰竭、肠系膜缺血、肠梗阻或梗死、溃疡病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有诊断意义。应全面考虑。
（三）疝
1. 腹股沟斜疝、股疝误诊胃穿孔
误诊原因
1.1临床思维片面。上腹痛伴恶心、呕吐，首先习惯性考虑消化道疾病，而腹腔镜又帮助做出错误的诊断。
1.2询问病史不全，未了解腹外疝病史。
1.3查体基本功差，腹痛病人未常规检查腹股沟区。
（四） 下腹器官穿孔
1. 误诊病种
阑尾炎穿孔 ，人流刮宫致子宫破裂，便秘致结肠穿孔。
2. 误诊原因
2.1思维片面：有胃病史时考虑胃穿孔。
2.2未能区别阑尾炎与胃穿孔转移性腹痛的特点。
2.3对人流与便秘引发穿孔的诱因重视不够。
2.4查体不细致。尽管两病均有腹膜炎，有压痛反跳痛，但压痛点部位可提示原发病，对此重视不够。
2.5 仅满足于腹腔穿刺有脓液，对脓液性质未加仔细分析。胃穿孔脓液量较多，尤其在穿孔发生后进饮进食者，脓液呈淡黄色，与胃肠减压管内引流液颜色相同，可有食物残渣，通常无特殊臭味。阑尾穿孔，脓液较黏稠，有臭味。结肠穿孔 ， 脓液呈粪汁样，有粪臭。子宫穿孔 ， 继发厌氧菌感染，脓液呈深褐色，有奇臭。
三、重要鉴别要点
1. 正确理解阑尾炎转移性腹痛，有利于鉴别胃穿孔和 阑尾炎穿孔。
2. 正确理解淀粉酶升高，有利于鉴别 胰腺炎的误诊。
3. 正确理解气腹，有利于鉴别。腹腔脏器穿孔均可有气腹；细菌易位也可以气腹。
4. 腹水性质有利于鉴别穿孔部位。
一、胃穿孔的典型表现
（一）病因：多数病人有溃疡病史， 30% 无既往史，少数是胃癌穿孔。
（二）诱因：饱食、刺激性食物、过劳、情绪激动。
（三）症状：突然上腹痛，很快波及全腹， 3-5 小时后胃液被腹腔液稀释，腹痛缓解，而后因感染，出现化脓性腹膜炎，再次腹痛。
（四）化脓性腹膜炎：一般在 6-12 小时后发生。
（五）体征 1. 压痛，上腹为著；2. 反跳痛；3. 全腹肌紧张；4. 肝浊音界消失；5. 肠鸣音穿孔后即消失 6.80% 有膈下游离气体
二、误诊疾病—— 腹部疾病
（一） 阑尾炎
1. 误诊原因
1.1症状不典型： 典型的胃穿孔先上腹痛，扩散到全腹或右下腹。阑尾炎先上腹剧痛，后转移到右下腹。胃穿孔误诊为阑尾炎是先上腹痛而后下腹痛，类似于阑尾炎。阑尾炎误诊为胃穿孔，先上腹 剧痛，无转移痛，很快波及全腹痛，误诊为胃穿孔。
1.2体征不典型：两者均形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张。
1.3 X 线检查不典型：有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 线检查，在隔下无游离气体影。
1.4 腹腔穿刺：阑尾炎穿孔后发生腹胀，腹穿容易穿入肠腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物类似，容易误诊。
2分析：2.1胃穿孔误诊为阑尾炎，上腹疼痛扩散到右下腹，类似于阑尾炎，阑尾炎穿孔误诊为胃穿孔时，上腹痛起病，无转移腹痛波散到全腹痛，有气腹。
2.2阑尾炎转移性腹痛有 3 个特点：第一，时间一般是 1-12 小时，平均 4-6 小时后才开始发生转移性腹痛；第二，转移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛为固定的、持续的、局限的。
（二）胰腺炎
1.胃穿孔误诊胰腺炎病例
1.1病例资料
男性， 57 岁。右上腹疼痛 2 天，加重，意识障碍 3 小时，急诊入院。患者于 2 天前无明显诱因出现左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹泻，不发热，未予诊治。后腹痛逐渐加重，于当地县医院就诊，考虑泌尿系结石，后予对症处理，但仍不缓解，入院前 3 小时患者腹痛加重、意识模糊、血压下降，考虑胰腺炎急转我院。
查体 ： 体温 38 ℃ ，呼吸 26 次 / 分，血压 80/60mmHg ，意识不清，睑结膜及甲床苍白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍紧张，全腹压痛 （+） ，以右上腹为主，反跳痛，肝脾因腹胀触诊不清，移动性浊音 （+） ，肠鸣音消失。拟诊 ： 重症胰腺炎。因患者昏迷无法行立位腹部 X 线检查，在积极抗体克的同时，行上腹部 CT 检查，结果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L ，尿淀粉酶 1380 U/L ，血红蛋白 80g 。
腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔积液 5ml ，淀粉酶 1270U/L ，镜检示 脓球 （++） ，红细胞 （+++） ， 诊断仍为重症胰腺炎。行非手术治疗， 3 小时以后休克纠正，意识好转，胃肠减压抽出少量淡绿色胃液。但 进行性贫血， Hb 45g /L ，腹腔积液中有脓球 ，腹部 CT 虽示胰腺模糊，但无明显出血坏死征象，临床诊断难以解释，故急行剖腹探查术，术中查胰腺无异常，发现胃后壁有 1 个直径 2cm 的穿孔，行胃修补术和腹腔引流，手术顺利，恢复满意。
1.2分析
第一，来诊时病情危重，复杂，检查困难；第二，无化学性腹膜炎体征；第三，对血尿淀粉酶升高概念不清；第四，进行性贫血、腹腔积液短时间内变得浓稠；第五，腹腔积液性质分析对诊断很有帮助。淀粉酶升高可见于正常人、异位妊娠、巨淀粉酶血症、腮腺炎、肾衰竭、肠系膜缺血、肠梗阻或梗死、溃疡病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有诊断意义。应全面考虑。
（三）疝
1. 腹股沟斜疝、股疝误诊胃穿孔
误诊原因
1.1临床思维片面。上腹痛伴恶心、呕吐，首先习惯性考虑消化道疾病，而腹腔镜又帮助做出错误的诊断。
1.2询问病史不全，未了解腹外疝病史。
1.3查体基本功差，腹痛病人未常规检查腹股沟区。
（四） 下腹器官穿孔
1. 误诊病种
阑尾炎穿孔 ，人流刮宫致子宫破裂，便秘致结肠穿孔。
2. 误诊原因
2.1思维片面：有胃病史时考虑胃穿孔。
2.2未能区别阑尾炎与胃穿孔转移性腹痛的特点。
2.3对人流与便秘引发穿孔的诱因重视不够。
2.4查体不细致。尽管两病均有腹膜炎，有压痛反跳痛，但压痛点部位可提示原发病，对此重视不够。
2.5 仅满足于腹腔穿刺有脓液，对脓液性质未加仔细分析。胃穿孔脓液量较多，尤其在穿孔发生后进饮进食者，脓液呈淡黄色，与胃肠减压管内引流液颜色相同，可有食物残渣，通常无特殊臭味。阑尾穿孔，脓液较黏稠，有臭味。结肠穿孔 ， 脓液呈粪汁样，有粪臭。子宫穿孔 ， 继发厌氧菌感染，脓液呈深褐色，有奇臭。
三、重要鉴别要点
1. 正确理解阑尾炎转移性腹痛，有利于鉴别胃穿孔和 阑尾炎穿孔。
2. 正确理解淀粉酶升高，有利于鉴别 胰腺炎的误诊。
3. 正确理解气腹，有利于鉴别。腹腔脏器穿孔均可有气腹；细菌易位也可以气腹。
4. 腹水性质有利于鉴别穿孔部位。