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关键词 创伤性膈肌破裂 输尿管损伤
患者，男，32岁,车祸致左髂腰部外伤伴胸闷、喘憋7小时入院。查体：T37℃，P66次/分，BP120/65mmHg,左肺叩诊呈浊音，腹软无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），左髂腰部可见30cm×40cm血肿，广泛皮肤挫伤，右膝外侧烧伤Ⅲ度2%。胸部CT检查示左侧膈疝，骨盆平片示骨盆骨折，腹B超示少量胸腔积液，尿常规可见一过性痕量潜血。拟诊“左侧膈肌破裂、腹腔积液原因待查”，立即经左胸切口探查行膈肌修补，腹腔探查术。术中见左侧膈肌自锁骨中线至肩胛下角线范围内从附着处广泛撕脱，腹腔内脏器因腹膜后脂肪堵塞裂口而未疝入胸腔。切开膈肌探查腹腔器官未见明显脏器损伤，仅盆腔可见少量积血。术后10天左髂腰部血肿未见明显减小，复查腹CT可见左侧腰大肌肿胀，肝胆脾及双肾等腹腔脏器形态未见异常，尿常规潜血阴性，尿量每天600～2500ml。伤后15天腹B超可见左侧腹部可见10cm×8cm液性暗区，下腹膀胱周围可见7cm×3cm液性暗区。考虑为腹腔包裹性积液，穿刺可抽出淡黄色液体，反复抽液后积液未见减少。请普外科会诊后考虑左侧腹部皮下积液与腰背部相连，放置皮下引流管后日引流量700～1500ml。患者为治疗右膝烧伤及腹壁软组织挫伤转入烧伤科。于伤后40天行左腹壁、骶尾部清创术，术中可见腹壁与骶尾部伤口相通，肉芽组织增生形成窦道；髂窝可见积液，腹腔脏器未见异常；预肠管间放置引流后，日引流淡黄色液体300～2000ml。伤后50天行静脉肾盂造影左肾不显影，美蓝试验有蓝色液体自引流液中流出，请泌尿外科会诊后诊断为左侧输尿管损伤、左肾积水转往泌尿外科。行肾灌注扫描示左肾灌注明显减低，功能重度受损。经保守治疗后左侧输尿管损伤治愈，左肾积水择期手术治疗，患者于伤后85天出院。
讨 论
创伤性膈疝又称膈肌破裂,是指因外力或胸腹腔内压力突然改变损伤膈肌而破裂,腹腔内脏器部分进入胸腔。外力包括直接暴力(如刀刺伤、枪弹伤、手术损伤等) 及间接暴力(如爆炸伤、挤压伤、坠积伤等) , 膈疝系比较少见的外科疾病，可由先天性及后天性因素引起。创伤性膈疝50%为多发伤，多发生在膈肌相对薄弱的中心腱区,左侧居多,右侧因肝脏的缓冲作用出现机会较少。
腹部受创后引起膈肌破裂与膈肌的结构有关。正常状态下，胸腹腔压力差为0.686~1.96kPa，最大限度吸气时，其压力差可达9.8kPa。实验证明，当胸腹腔压力差上升到13.3kPa以上时，膈肌即可能破裂［1］。但是由于膈肌有极大的柔韧性和活动幅度大，能较大幅度地增加腹腔的容积，只有当外力作用于腹部较大面积或极深幅度使腹腔容积瞬间严重压缩，导致腹腔脏器压向腹周四壁，才会使肌力相对薄弱的膈肌首先承受能量，发生爆裂。所以临床上常见到创伤性膈肌破裂，往往合并有严重的胸腹部脏器损伤，单纯的膈肌破裂较少见。
输尿管损伤也是较为罕见的疾病，多为医源性损伤，偶见于枪伤或外来暴力损伤。外伤性输尿管损伤早期由于缺乏特异性临床表现，极易造成误诊漏诊，造成严重后果。部分病例伤后出现镜下或肉眼血尿，易误诊为肾挫伤，损伤后易被忽略，多延误到2～3周出现尿瘘，症状明显时才被发现。约10％贯通性输尿管损伤病例尿液检查可正常［2］。如伴输尿管狭窄会发生肾积水，肾功能受损［3］。
本例患者为车祸致胸腹部闭合性外伤及骨盆骨折，具有严重暴力因素，从而导致膈肌破裂和输尿管损伤两种少见疾病同时发生。手术探查及术后CT均未发现腹腔内脏器改变，虽然尿常规可见潜血，但双肾未见明显异常，仅考虑为肾挫伤、腹腔包裹性积液。直到伤后出现大量腹腔引流液后才考虑到输尿管的损伤，此时已发生左肾积水、左肾功能严重受损，延误了治疗的最佳时机。
所以，膈肌破裂患者应对其他胸腹腔脏器的损伤保持高度警惕，而外伤性输尿管损伤的特殊性需要临床医师对本病保持高度警惕和充分认识，对胸腹伤或多发伤病人应进行细致的检查和严密的观察。腹腔探查前应仔细分析创伤伤道，并考虑到输尿管损伤的可能，术中探查小心仔细，注意有无后腹膜损伤。对异常化验结果应引起足够的重视，本例患者的伤后曾有一过性尿潜血，但因为简单的考虑为肾挫伤所至的一过性血尿而未予重视，尤其是暴力外伤患者发现腹腔引流液异常时应及时考虑到输尿管损伤的可能，早期行IVC确定诊断，避免肾脏功能的严重损伤，改善患者的预后。
参考文献
1 葛明建，李良彬.国内创伤性膈肌破裂865例分析.重庆医学，2002，5(31)：404-406
2 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科技出版社，1993，896-896
3 李益民．输尿管损伤的诊断与治疗．中国现代医学杂志，2003，3(13)：79
患者，男，32岁,车祸致左髂腰部外伤伴胸闷、喘憋7小时入院。查体：T37℃，P66次/分，BP120/65mmHg,左肺叩诊呈浊音，腹软无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），左髂腰部可见30cm×40cm血肿，广泛皮肤挫伤，右膝外侧烧伤Ⅲ度2%。胸部CT检查示左侧膈疝，骨盆平片示骨盆骨折，腹B超示少量胸腔积液，尿常规可见一过性痕量潜血。拟诊“左侧膈肌破裂、腹腔积液原因待查”，立即经左胸切口探查行膈肌修补，腹腔探查术。术中见左侧膈肌自锁骨中线至肩胛下角线范围内从附着处广泛撕脱，腹腔内脏器因腹膜后脂肪堵塞裂口而未疝入胸腔。切开膈肌探查腹腔器官未见明显脏器损伤，仅盆腔可见少量积血。术后10天左髂腰部血肿未见明显减小，复查腹CT可见左侧腰大肌肿胀，肝胆脾及双肾等腹腔脏器形态未见异常，尿常规潜血阴性，尿量每天600～2500ml。伤后15天腹B超可见左侧腹部可见10cm×8cm液性暗区，下腹膀胱周围可见7cm×3cm液性暗区。考虑为腹腔包裹性积液，穿刺可抽出淡黄色液体，反复抽液后积液未见减少。请普外科会诊后考虑左侧腹部皮下积液与腰背部相连，放置皮下引流管后日引流量700～1500ml。患者为治疗右膝烧伤及腹壁软组织挫伤转入烧伤科。于伤后40天行左腹壁、骶尾部清创术，术中可见腹壁与骶尾部伤口相通，肉芽组织增生形成窦道；髂窝可见积液，腹腔脏器未见异常；预肠管间放置引流后，日引流淡黄色液体300～2000ml。伤后50天行静脉肾盂造影左肾不显影，美蓝试验有蓝色液体自引流液中流出，请泌尿外科会诊后诊断为左侧输尿管损伤、左肾积水转往泌尿外科。行肾灌注扫描示左肾灌注明显减低，功能重度受损。经保守治疗后左侧输尿管损伤治愈，左肾积水择期手术治疗，患者于伤后85天出院。
讨 论
创伤性膈疝又称膈肌破裂,是指因外力或胸腹腔内压力突然改变损伤膈肌而破裂,腹腔内脏器部分进入胸腔。外力包括直接暴力(如刀刺伤、枪弹伤、手术损伤等) 及间接暴力(如爆炸伤、挤压伤、坠积伤等) , 膈疝系比较少见的外科疾病，可由先天性及后天性因素引起。创伤性膈疝50%为多发伤，多发生在膈肌相对薄弱的中心腱区,左侧居多,右侧因肝脏的缓冲作用出现机会较少。
腹部受创后引起膈肌破裂与膈肌的结构有关。正常状态下，胸腹腔压力差为0.686~1.96kPa，最大限度吸气时，其压力差可达9.8kPa。实验证明，当胸腹腔压力差上升到13.3kPa以上时，膈肌即可能破裂［1］。但是由于膈肌有极大的柔韧性和活动幅度大，能较大幅度地增加腹腔的容积，只有当外力作用于腹部较大面积或极深幅度使腹腔容积瞬间严重压缩，导致腹腔脏器压向腹周四壁，才会使肌力相对薄弱的膈肌首先承受能量，发生爆裂。所以临床上常见到创伤性膈肌破裂，往往合并有严重的胸腹部脏器损伤，单纯的膈肌破裂较少见。
输尿管损伤也是较为罕见的疾病，多为医源性损伤，偶见于枪伤或外来暴力损伤。外伤性输尿管损伤早期由于缺乏特异性临床表现，极易造成误诊漏诊，造成严重后果。部分病例伤后出现镜下或肉眼血尿，易误诊为肾挫伤，损伤后易被忽略，多延误到2～3周出现尿瘘，症状明显时才被发现。约10％贯通性输尿管损伤病例尿液检查可正常［2］。如伴输尿管狭窄会发生肾积水，肾功能受损［3］。
本例患者为车祸致胸腹部闭合性外伤及骨盆骨折，具有严重暴力因素，从而导致膈肌破裂和输尿管损伤两种少见疾病同时发生。手术探查及术后CT均未发现腹腔内脏器改变，虽然尿常规可见潜血，但双肾未见明显异常，仅考虑为肾挫伤、腹腔包裹性积液。直到伤后出现大量腹腔引流液后才考虑到输尿管的损伤，此时已发生左肾积水、左肾功能严重受损，延误了治疗的最佳时机。
所以，膈肌破裂患者应对其他胸腹腔脏器的损伤保持高度警惕，而外伤性输尿管损伤的特殊性需要临床医师对本病保持高度警惕和充分认识，对胸腹伤或多发伤病人应进行细致的检查和严密的观察。腹腔探查前应仔细分析创伤伤道，并考虑到输尿管损伤的可能，术中探查小心仔细，注意有无后腹膜损伤。对异常化验结果应引起足够的重视，本例患者的伤后曾有一过性尿潜血，但因为简单的考虑为肾挫伤所至的一过性血尿而未予重视，尤其是暴力外伤患者发现腹腔引流液异常时应及时考虑到输尿管损伤的可能，早期行IVC确定诊断，避免肾脏功能的严重损伤，改善患者的预后。
参考文献
1 葛明建，李良彬.国内创伤性膈肌破裂865例分析.重庆医学，2002，5(31)：404-406
2 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科技出版社，1993，896-896
3 李益民．输尿管损伤的诊断与治疗．中国现代医学杂志，2003，3(13)：79