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摘要：目的：总结老年急性胆道感染患者的临床特征，探讨老年急性胆道感染患者的外科治疗方法与效果。方法：选取我院2011年1月～2014年1月收治的急性胆道感染行外科手术治疗的老年患者56例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析。结果：56例患者中术后发生并发症8例，其中肺部感染5例次，切口感染3例次，泌尿系感染2例次，急性心功能衰竭1例次；临床治愈54例，死亡2例，分别死于感染性休克1例，ARDS1例。结论：老年患者急性胆道感染病情发展迅猛，并发症发生率较高，在外科治疗中应结合具体病情采取个性化治疗方案，有助于降低术后并发症发生率与死亡率，促进患者康复。
关键词：急性胆道感染；外科治疗；并发症；老年患者
随着我国居民生活水平的提高，胆道结石患者日益增多，约占老年外科疾病的10.72%[1]。特别是老年急性胆道感染病人，多合并内科疾病，由于老年人脏器功能减退、免疫反应能力下降，患胆道疾病的临床表现、手术处理及预后较成年人有很大不同[2]。本文选取我院近年来收治的老年急性胆道感染行外科手术治疗患者，对其临床资料进行回顾性分析，现将治疗体会报告如下。
1.1一般资料
本组男23例，女33例，年龄60～82岁，平均68.5岁。既往有胆道病史者39例（69.6%）。症状：右上腹疼痛52例，恶心呕吐33例，畏寒发热28例，寒战高热7例。体征：T37.5～38.9℃39例，T>39℃4例，T<36℃2例；右上腹压痛54例，肌紧张28例，反跳痛15例，黄疸8例；11例有休克；3例有神志改变。B超提示：胆囊、胆管结石52例次，胆总管扩张5例次，胆囊增大、壁增厚36例次，周围有渗出液7例次。并存病：术前有各种并存病者41例，并存两种疾病者31例次，三种疾病者13例次。手术方法：入院24h内手术者13例，48h内手术者20例，72h内手术者17例，4～7d手术者6例。
1.2方法
单纯胆囊切除术38例，胆囊切除、胆总管探查、T管引流术12例，胆总管探查+T管引流术6例。
2结果
本组术后发生并发症8例，其中肺部感染5例次，切口感染3例次，泌尿系感染2例次，急性心功能衰竭1例次。临床治愈54例，死亡2例，分别死于感染性休克1例，ARDS1例。
3讨论
3.1老年胆道感染的特点
3.1.1临床表现不典型
老年人痛阈值升高，反应迟钝，一旦发生急性胆道感染，对炎症刺激反应不敏感，加之老年人腹壁肌肉萎缩，发病后症状、体征不典型，就诊晚。另外老年人组织器官处于失代偿状态，对炎症刺激反应差，甚至发生胆囊穿孔或胆管炎时症状、体征也不明显，炎症反应程度与体温升高也不成比例。本组大多数病例缺乏胆绞痛、寒战发热及黄疸等三联征，11例（19.6%）患者体温正常。
3.1.2病理变化与临床表现不符
老年患者的生理功能下降，抗病能力差，对炎症的应急反应迟钝，以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻[3]。本组有5例发病至手术仅13～21h，术中胆囊已化脓、坏疽，48h手术者有2例胆囊穿孔。因胆囊动脉为终末动脉，急性炎症时胆囊壁内动脉小分支痉挛、栓塞，致使胆囊病变发展较快；既往有胆道病史者，胆囊壁已有纤维化、增厚或合并胆囊和（或）肝外胆管结石，急性感染后加重了胆道梗阻，尤其是胆囊内较大结石嵌顿于胆囊颈处，可压迫阻止胆囊静脉回流，使胆囊充血、水肿更为严重；老年多患有动脉硬化，在急性炎症时更加重了胆囊的血运障碍；以上因素均为胆囊发生坏疽和穿孔提供了病理基础。
3.1.3并存病多
老年人術前常并存有各种疾病，以心血管疾病为主，部分伴有糖尿病，增加了手术的风险性，甚至手术效果良好的患者，术后却死于并存病的严重发作。本组术前合并各种并存疾病41例，占73.2%。急性胆道感染发生后常使并存病的病情加重或急性发作，易造成误诊；并降低了患者抗病能力，增加了麻醉和手术的风险。本组1例合并肺心病患者，术后因中毒性休克、ARDS死亡。
3.2围手术期处理
3.2.1术式选择
胆囊切除术是治疗本病的首选术式。术中根据情况行胆总管探查及引流，可靠的麻醉方法和精心的手术操作也不应忽视，胆囊造瘘仅限于：（1）全身情况差，不能耐受麻醉者；（2）由于炎症使胆道解剖完全不清楚，有引起出血或胆总管损伤的严重危险性时；（3）估计患者术后存活<2年者。
3.2.2手术原则
多数作者不主张对已确诊的老年急性胆道感染患者行急诊手术，因为急诊手术并发症和病死率均较高。笔者体会是对老年患者应先行积极有效的非手术治疗，24～48h病情得不到改善或反而加重者即应手术，因为老年人很少耐受胆囊化脓、坏疽及穿孔等并发症。本组6例出现胆管炎患者，其中1例因家属对手术有顾虑而错过最佳手术时机，术后死于感染性休克。患者年龄不是手术的禁忌，关键在于准确把握手术时机，对有明确手术指证者，尽可能在发病后72h内手术。术式主要取决于患者全身情况，病理变化及局部解剖情况，只要上述情况允许，应一次完成手术。本组病例均一次完成手术，避免了再次手术的风险。但术中应做到操作简单、有效，尽量缩短手术时间。
3.2.3积极充分的术前准备
入院后在全面检查的基础上，积极纠正全身情况及水、电解质平衡，补充血容量，静脉大剂量应用抗生素等。对伴发中毒性休克患者在大量补液时，应考虑到老年人多并存心、肺疾病，注意输液过快引起的特殊问题。老年急性胆道感染时并存糖尿病增加手术危险性，并存糖尿病的患者胆囊病理变化进展快。本组6例伴发胆囊坏疽患者中3例及1例穿孔患者都并存糖尿病。手术前在控制糖尿病的同时还应考虑到感染、手术、输液等对糖代谢的干扰，争取把血糖较稳定地控制在8.3mmol/L以下。
3.2.4防止发生术后并发症
注意纠正水电解质平衡，保护心、肺、肾等重要脏器功能。强调早期下地活动。因常选用的肋下斜切口切断肋间神经，使胸廓呼吸移动范围缩小，导致换气不足，所以更需加强术后肺部护理。
4小结
老年急性胆道感染临床表现多不典型，年龄本身不是胆道手术禁忌。许多老年急性胆道感染患者因年龄关系直到并发症出现才施行手术是不适当的，应在诊断明确后早期手术。
参考文献：
[1]王凯.80岁以上老年胆石症治疗分析[J].中国实用外科学杂志，2002，2（3）：82.
[2]侯宪刚.老年急性胆道感染43例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9（9）：698-699.
[3]李荣，罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志，2003，23（7）：401-403.
关键词：急性胆道感染；外科治疗；并发症；老年患者
随着我国居民生活水平的提高，胆道结石患者日益增多，约占老年外科疾病的10.72%[1]。特别是老年急性胆道感染病人，多合并内科疾病，由于老年人脏器功能减退、免疫反应能力下降，患胆道疾病的临床表现、手术处理及预后较成年人有很大不同[2]。本文选取我院近年来收治的老年急性胆道感染行外科手术治疗患者，对其临床资料进行回顾性分析，现将治疗体会报告如下。
1.1一般资料
本组男23例，女33例，年龄60～82岁，平均68.5岁。既往有胆道病史者39例（69.6%）。症状：右上腹疼痛52例，恶心呕吐33例，畏寒发热28例，寒战高热7例。体征：T37.5～38.9℃39例，T>39℃4例，T<36℃2例；右上腹压痛54例，肌紧张28例，反跳痛15例，黄疸8例；11例有休克；3例有神志改变。B超提示：胆囊、胆管结石52例次，胆总管扩张5例次，胆囊增大、壁增厚36例次，周围有渗出液7例次。并存病：术前有各种并存病者41例，并存两种疾病者31例次，三种疾病者13例次。手术方法：入院24h内手术者13例，48h内手术者20例，72h内手术者17例，4～7d手术者6例。
1.2方法
单纯胆囊切除术38例，胆囊切除、胆总管探查、T管引流术12例，胆总管探查+T管引流术6例。
2结果
本组术后发生并发症8例，其中肺部感染5例次，切口感染3例次，泌尿系感染2例次，急性心功能衰竭1例次。临床治愈54例，死亡2例，分别死于感染性休克1例，ARDS1例。
3讨论
3.1老年胆道感染的特点
3.1.1临床表现不典型
老年人痛阈值升高，反应迟钝，一旦发生急性胆道感染，对炎症刺激反应不敏感，加之老年人腹壁肌肉萎缩，发病后症状、体征不典型，就诊晚。另外老年人组织器官处于失代偿状态，对炎症刺激反应差，甚至发生胆囊穿孔或胆管炎时症状、体征也不明显，炎症反应程度与体温升高也不成比例。本组大多数病例缺乏胆绞痛、寒战发热及黄疸等三联征，11例（19.6%）患者体温正常。
3.1.2病理变化与临床表现不符
老年患者的生理功能下降，抗病能力差，对炎症的应急反应迟钝，以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻[3]。本组有5例发病至手术仅13～21h，术中胆囊已化脓、坏疽，48h手术者有2例胆囊穿孔。因胆囊动脉为终末动脉，急性炎症时胆囊壁内动脉小分支痉挛、栓塞，致使胆囊病变发展较快；既往有胆道病史者，胆囊壁已有纤维化、增厚或合并胆囊和（或）肝外胆管结石，急性感染后加重了胆道梗阻，尤其是胆囊内较大结石嵌顿于胆囊颈处，可压迫阻止胆囊静脉回流，使胆囊充血、水肿更为严重；老年多患有动脉硬化，在急性炎症时更加重了胆囊的血运障碍；以上因素均为胆囊发生坏疽和穿孔提供了病理基础。
3.1.3并存病多
老年人術前常并存有各种疾病，以心血管疾病为主，部分伴有糖尿病，增加了手术的风险性，甚至手术效果良好的患者，术后却死于并存病的严重发作。本组术前合并各种并存疾病41例，占73.2%。急性胆道感染发生后常使并存病的病情加重或急性发作，易造成误诊；并降低了患者抗病能力，增加了麻醉和手术的风险。本组1例合并肺心病患者，术后因中毒性休克、ARDS死亡。
3.2围手术期处理
3.2.1术式选择
胆囊切除术是治疗本病的首选术式。术中根据情况行胆总管探查及引流，可靠的麻醉方法和精心的手术操作也不应忽视，胆囊造瘘仅限于：（1）全身情况差，不能耐受麻醉者；（2）由于炎症使胆道解剖完全不清楚，有引起出血或胆总管损伤的严重危险性时；（3）估计患者术后存活<2年者。
3.2.2手术原则
多数作者不主张对已确诊的老年急性胆道感染患者行急诊手术，因为急诊手术并发症和病死率均较高。笔者体会是对老年患者应先行积极有效的非手术治疗，24～48h病情得不到改善或反而加重者即应手术，因为老年人很少耐受胆囊化脓、坏疽及穿孔等并发症。本组6例出现胆管炎患者，其中1例因家属对手术有顾虑而错过最佳手术时机，术后死于感染性休克。患者年龄不是手术的禁忌，关键在于准确把握手术时机，对有明确手术指证者，尽可能在发病后72h内手术。术式主要取决于患者全身情况，病理变化及局部解剖情况，只要上述情况允许，应一次完成手术。本组病例均一次完成手术，避免了再次手术的风险。但术中应做到操作简单、有效，尽量缩短手术时间。
3.2.3积极充分的术前准备
入院后在全面检查的基础上，积极纠正全身情况及水、电解质平衡，补充血容量，静脉大剂量应用抗生素等。对伴发中毒性休克患者在大量补液时，应考虑到老年人多并存心、肺疾病，注意输液过快引起的特殊问题。老年急性胆道感染时并存糖尿病增加手术危险性，并存糖尿病的患者胆囊病理变化进展快。本组6例伴发胆囊坏疽患者中3例及1例穿孔患者都并存糖尿病。手术前在控制糖尿病的同时还应考虑到感染、手术、输液等对糖代谢的干扰，争取把血糖较稳定地控制在8.3mmol/L以下。
3.2.4防止发生术后并发症
注意纠正水电解质平衡，保护心、肺、肾等重要脏器功能。强调早期下地活动。因常选用的肋下斜切口切断肋间神经，使胸廓呼吸移动范围缩小，导致换气不足，所以更需加强术后肺部护理。
4小结
老年急性胆道感染临床表现多不典型，年龄本身不是胆道手术禁忌。许多老年急性胆道感染患者因年龄关系直到并发症出现才施行手术是不适当的，应在诊断明确后早期手术。
参考文献：
[1]王凯.80岁以上老年胆石症治疗分析[J].中国实用外科学杂志，2002，2（3）：82.
[2]侯宪刚.老年急性胆道感染43例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2010，9（9）：698-699.
[3]李荣，罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查[J].中国实用外科杂志，2003，23（7）：401-403.