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关键词：名医经验；雷陵；逍遥散；慢性肝病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.034
中图分类号：R259.126 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）04-0112-02
加味逍遥散乃《太平惠民和剂局方》逍遥散加牡丹皮、栀子而成，又名丹栀逍遥散、八味逍遥散，原治肝郁血虚发热，或潮热，或自汗盗汗，或头痛目涩，或颊赤口干，或月经不调，或小腹重坠，小便涩痛之症。近几年来，本院雷陵主任医师运用本方化裁治疗多种慢性肝病取得满意效果，尤其对慢性肝炎、肝硬化、肝血管瘤、脂肪肝、肝癌等疗效显著。兹结合案例介绍如下，以飨同道。
1 典型案例
1.1 慢性乙型病毒性肝炎
案例1：患者，男，35岁，干部，2010年8月15日初诊。自觉右胁胀痛伴乏力、纳差反复发作1月余，症状时轻时重，经治未愈。刻诊：右胁胀痛，脘腹痞闷，食纳减少，乏力，口干口渴，失眠多梦，烦躁易怒，两头角疼痛，大便秘结，尿黄而少。查体：精神差，巩膜及皮肤无明显黄染，肝上界位于锁骨中线第6肋间，右肋缘下未触及，肝区叩击痛（+），墨菲氏征（-），脾于左肋缘下1 cm可触及、质软，舌质边尖红，中心苔薄黄而干，脉弦细而滑。查肝功能示：总胆红素（TBIL）25 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）75 U/L，血清乙肝病毒标记物HBsAg（+）、HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（-）。B超示：肝大，光点增多增强，胆囊壁增厚，脾厚4.2 cm。西医诊断：轻度慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肝着，证属肝郁气滞、化火伤阴。治以疏肝养阴、清热泻火法。方用加味逍遥散化裁：柴胡12 g，当归10 g，白芍18 g，茯苓15 g，白术10 g，薄荷6 g，牡丹皮12 g，炒栀子10 g，山豆根15 g，五味子10 g，生地黄10 g，虎杖15 g，大黄8 g，水飞蓟30 g。每日1剂，水煎服。服7剂后，患者口苦口渴、尿黄、烦躁易怒消失，胁肋胀痛、脘闷明显减轻，睡眠好转，大便通畅。守方去大黄，继服1个月后，诸症消失，精神饮食良好，肝功能恢复正常。随访3个月，诸症未作，肝功能稳定。
通讯作者：雷陵，E-mail：2732567989@qq.com
1.2 肝硬化
案例2：患者，男，45岁，农民，2011年9月6日初诊。有乙型病毒性肝炎病史6年。2011年7月14日因腹胀、纳呆、乏力在某医院检查诊为“肝硬化”，经西药护肝和对症治疗，效果不佳，近10 d病情加重。就诊时自觉腹胀，食后更甚，腹部窜气，食欲不振，口苦，尿黄，大便不爽，乏力。查体：精神差，面色萎黄，形瘦，颈胸部可见多个蜘蛛痣，肝上界至第6肋间，右肋缘下可触及、质硬，脾于左肋下2 cm处可触及，腹水征（-），舌质淡红，舌体胖嫩、边尖有齿痕，苔白腻、中心微黄，脉弦滑。肝功能示：TBIL 15 μmol/L、ALT 80 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）65 U/L、谷氨酰转移酶（GGT）43 U/L、血清总蛋白（TP）76 g/L、白蛋白（ALB）30 g/L、白蛋白与球蛋白的比值（A/G）0.65∶1。血清乙肝病毒标记物HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。B超示：肝光点增多增强，包膜不光滑，门静脉直径1.5 cm，脾厚5.6 cm，脾静脉直径1 cm，腹腔未见液性暗区。西医诊断：乙肝肝硬化代偿期。中医诊断：积聚，辨证属肝郁脾虚、湿热蕴结。治以疏肝健脾、清利湿热法。方用加味逍遥散出入：柴胡12 g，当归10 g，白术12 g，茯苓20 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，炒栀子12 g，厚朴15 g，三棱12 g，桃仁10 g，鳖甲10 g，牡蛎（先煎）30 g，薏苡仁30 g，砂仁（后下）8 g，垂盆草20 g，水飞蓟20 g。每日1剂，水煎服。用药半个月后，诸症悉除。守方加减巩固1个月，诸症未再发作，复查肝功能基本正常。后改用自制神农软肝丸治疗3个月，追访半年，病情稳定。
1.3 肝血管瘤
案例3：患者，女，43岁，农民，2012年11月12日就诊。2009年因右胁疼痛在某医院诊为“肝血管瘤”，未予特殊治疗。3年来胁痛反复发作，1周前无明显诱因病情再发加重。诊见：右胁胀痛，连及腰背，时轻时重，腹胀，呃逆，午后及夜间低热，烦躁易怒，失眠，食欲不振，口干。查：体温37.6 ℃、脉率90次/min，面黄无华，形体消瘦，肝上界至6肋间，右肋缘下未触及，肝区叩击痛（+），墨菲氏征（+），腹水征（-），舌红，苔薄黄，脉弦滑数。血液分析示：白细胞9.2×109/L、淋巴0.26、中性0.74、血红蛋白120 g/L。肝功能示：TBIL 13.5 μmol/L、ALT 36 U/L、AST 32 U/L、GGT 62 U/L、TP 70 g/L、ALB 45 g/L。甲胎蛋白（-）。B超示：肝右叶内可见5.2 cm×4.6 cm实质性包块、形态规整、边界清楚，内部回声增强，分布均匀，胆囊壁增厚，脾脏厚度4.1 cm。西医诊断：肝血管瘤。中医诊断：肝瘤，证属气滞血瘀、肝郁化火。治以疏肝理气、清热化瘀法。方用加味逍遥散化裁：柴胡18 g，当归10 g，白芍20 g，茯苓18 g，白术10 g，薄荷8 g，牡丹皮12 g，炒栀子15 g，黄芩12 g，青蒿18 g，蒲公英24 g，香附10 g，川楝子12 g，姜黄10 g，鳖甲12 g，秦艽15 g，甘草8 g。每日1剂，水煎服。服药10剂后，低热、烦躁、失眠、腹胀消失，右胁胀痛减轻，胃纳亦馨。守方去蒲公英、黄芩，加牡蛎（先煎）30 g、丹参15 g，继服7剂后症状基本消失，一般情况良好。后以该方加减继服45剂后，右胁胀痛诸症无反复。
2 讨论
慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝血管瘤是临床常见的慢性肝脏疾病。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，主藏血，体阴而用阳。雷师认为，慢性肝病由于病程长，症情复杂，病情缠绵难愈，患者往往心绪不佳，抑郁不舒，甚至悲观失望，加之土虚不能升木，血虚不能养肝，湿热蕴结，木气不达等因素，临床每易出现肝气郁结之证。肝郁日久，郁而化火，产生一派火热之象，故选用加味逍遥散治之。方中以柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，三药合用，补肝体助肝用为主；配伍入脾之茯苓、白术为辅，达补中理脾之效；入少许薄荷、生姜为佐，助本方之疏散；炙甘草为使，助健脾而調和诸药；加牡丹皮、栀子清肝泻火。诸药合用，使肝郁得解、血虚得养、脾虚得补、肝火得清，则诸证自愈。雷师认为，方中牡丹皮、栀子不拘有无肝火皆可投之，因慢性肝病均存在血瘀这一病理，而牡丹皮具有良好的活血化瘀作用，栀子则有肝火者清肝泻火，无肝火者少佐之可免肝郁化火之虞。
当然，临床具体运用时应辨证与辨病相结合，灵活进行加减。如案例1，中医辨证属肝郁化火伤阴，故加山豆根、虎杖、生地黄、五味子、大黄、水飞蓟等以清热解毒养阴，且诸药有保肝护肝、降低转氨酶及抑制乙肝病毒作用。案例2为肝硬化，中医辨证属肝郁脾虚、湿热蕴结，故加厚朴、薏苡仁、砂仁理气祛湿，入三棱、桃仁、鳖甲、牡蛎活血化瘀、软坚散结，加垂盆草、水飞蓟护肝降酶。另外，三棱、桃仁、鳖甲、牡蛎尚有显著抗肝纤维化、抑制结缔组织增生及回缩肝脾等作用。案例3为肝血管瘤，证属气滞血瘀、肝郁化火，故加香附、川楝子、姜黄、鳖甲行气活血、软坚散结，增黄芩、青蒿、蒲公英、秦艽助清肝泻火之效，二诊时肝火渐清，故去蒲公英、黄芩，入牡蛎、丹参以加强活血祛瘀、软坚散结作用。此外，若为肝癖（脂肪肝）宜加山楂、泽泻、虎杖、决明子以祛脂降脂；若系肝癌，则加肿节风、半枝莲、重楼、龙葵草、白花蛇舌草等以抗癌解毒。总之，临证应灵活加减，方能提高疗效。
（收稿日期：2014-01-03；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.034
中图分类号：R259.126 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）04-0112-02
加味逍遥散乃《太平惠民和剂局方》逍遥散加牡丹皮、栀子而成，又名丹栀逍遥散、八味逍遥散，原治肝郁血虚发热，或潮热，或自汗盗汗，或头痛目涩，或颊赤口干，或月经不调，或小腹重坠，小便涩痛之症。近几年来，本院雷陵主任医师运用本方化裁治疗多种慢性肝病取得满意效果，尤其对慢性肝炎、肝硬化、肝血管瘤、脂肪肝、肝癌等疗效显著。兹结合案例介绍如下，以飨同道。
1 典型案例
1.1 慢性乙型病毒性肝炎
案例1：患者，男，35岁，干部，2010年8月15日初诊。自觉右胁胀痛伴乏力、纳差反复发作1月余，症状时轻时重，经治未愈。刻诊：右胁胀痛，脘腹痞闷，食纳减少，乏力，口干口渴，失眠多梦，烦躁易怒，两头角疼痛，大便秘结，尿黄而少。查体：精神差，巩膜及皮肤无明显黄染，肝上界位于锁骨中线第6肋间，右肋缘下未触及，肝区叩击痛（+），墨菲氏征（-），脾于左肋缘下1 cm可触及、质软，舌质边尖红，中心苔薄黄而干，脉弦细而滑。查肝功能示：总胆红素（TBIL）25 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶（ALT）75 U/L，血清乙肝病毒标记物HBsAg（+）、HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（-）。B超示：肝大，光点增多增强，胆囊壁增厚，脾厚4.2 cm。西医诊断：轻度慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肝着，证属肝郁气滞、化火伤阴。治以疏肝养阴、清热泻火法。方用加味逍遥散化裁：柴胡12 g，当归10 g，白芍18 g，茯苓15 g，白术10 g，薄荷6 g，牡丹皮12 g，炒栀子10 g，山豆根15 g，五味子10 g，生地黄10 g，虎杖15 g，大黄8 g，水飞蓟30 g。每日1剂，水煎服。服7剂后，患者口苦口渴、尿黄、烦躁易怒消失，胁肋胀痛、脘闷明显减轻，睡眠好转，大便通畅。守方去大黄，继服1个月后，诸症消失，精神饮食良好，肝功能恢复正常。随访3个月，诸症未作，肝功能稳定。
通讯作者：雷陵，E-mail：2732567989@qq.com
1.2 肝硬化
案例2：患者，男，45岁，农民，2011年9月6日初诊。有乙型病毒性肝炎病史6年。2011年7月14日因腹胀、纳呆、乏力在某医院检查诊为“肝硬化”，经西药护肝和对症治疗，效果不佳，近10 d病情加重。就诊时自觉腹胀，食后更甚，腹部窜气，食欲不振，口苦，尿黄，大便不爽，乏力。查体：精神差，面色萎黄，形瘦，颈胸部可见多个蜘蛛痣，肝上界至第6肋间，右肋缘下可触及、质硬，脾于左肋下2 cm处可触及，腹水征（-），舌质淡红，舌体胖嫩、边尖有齿痕，苔白腻、中心微黄，脉弦滑。肝功能示：TBIL 15 μmol/L、ALT 80 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）65 U/L、谷氨酰转移酶（GGT）43 U/L、血清总蛋白（TP）76 g/L、白蛋白（ALB）30 g/L、白蛋白与球蛋白的比值（A/G）0.65∶1。血清乙肝病毒标记物HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。B超示：肝光点增多增强，包膜不光滑，门静脉直径1.5 cm，脾厚5.6 cm，脾静脉直径1 cm，腹腔未见液性暗区。西医诊断：乙肝肝硬化代偿期。中医诊断：积聚，辨证属肝郁脾虚、湿热蕴结。治以疏肝健脾、清利湿热法。方用加味逍遥散出入：柴胡12 g，当归10 g，白术12 g，茯苓20 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，炒栀子12 g，厚朴15 g，三棱12 g，桃仁10 g，鳖甲10 g，牡蛎（先煎）30 g，薏苡仁30 g，砂仁（后下）8 g，垂盆草20 g，水飞蓟20 g。每日1剂，水煎服。用药半个月后，诸症悉除。守方加减巩固1个月，诸症未再发作，复查肝功能基本正常。后改用自制神农软肝丸治疗3个月，追访半年，病情稳定。
1.3 肝血管瘤
案例3：患者，女，43岁，农民，2012年11月12日就诊。2009年因右胁疼痛在某医院诊为“肝血管瘤”，未予特殊治疗。3年来胁痛反复发作，1周前无明显诱因病情再发加重。诊见：右胁胀痛，连及腰背，时轻时重，腹胀，呃逆，午后及夜间低热，烦躁易怒，失眠，食欲不振，口干。查：体温37.6 ℃、脉率90次/min，面黄无华，形体消瘦，肝上界至6肋间，右肋缘下未触及，肝区叩击痛（+），墨菲氏征（+），腹水征（-），舌红，苔薄黄，脉弦滑数。血液分析示：白细胞9.2×109/L、淋巴0.26、中性0.74、血红蛋白120 g/L。肝功能示：TBIL 13.5 μmol/L、ALT 36 U/L、AST 32 U/L、GGT 62 U/L、TP 70 g/L、ALB 45 g/L。甲胎蛋白（-）。B超示：肝右叶内可见5.2 cm×4.6 cm实质性包块、形态规整、边界清楚，内部回声增强，分布均匀，胆囊壁增厚，脾脏厚度4.1 cm。西医诊断：肝血管瘤。中医诊断：肝瘤，证属气滞血瘀、肝郁化火。治以疏肝理气、清热化瘀法。方用加味逍遥散化裁：柴胡18 g，当归10 g，白芍20 g，茯苓18 g，白术10 g，薄荷8 g，牡丹皮12 g，炒栀子15 g，黄芩12 g，青蒿18 g，蒲公英24 g，香附10 g，川楝子12 g，姜黄10 g，鳖甲12 g，秦艽15 g，甘草8 g。每日1剂，水煎服。服药10剂后，低热、烦躁、失眠、腹胀消失，右胁胀痛减轻，胃纳亦馨。守方去蒲公英、黄芩，加牡蛎（先煎）30 g、丹参15 g，继服7剂后症状基本消失，一般情况良好。后以该方加减继服45剂后，右胁胀痛诸症无反复。
2 讨论
慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝血管瘤是临床常见的慢性肝脏疾病。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，主藏血，体阴而用阳。雷师认为，慢性肝病由于病程长，症情复杂，病情缠绵难愈，患者往往心绪不佳，抑郁不舒，甚至悲观失望，加之土虚不能升木，血虚不能养肝，湿热蕴结，木气不达等因素，临床每易出现肝气郁结之证。肝郁日久，郁而化火，产生一派火热之象，故选用加味逍遥散治之。方中以柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血补肝，三药合用，补肝体助肝用为主；配伍入脾之茯苓、白术为辅，达补中理脾之效；入少许薄荷、生姜为佐，助本方之疏散；炙甘草为使，助健脾而調和诸药；加牡丹皮、栀子清肝泻火。诸药合用，使肝郁得解、血虚得养、脾虚得补、肝火得清，则诸证自愈。雷师认为，方中牡丹皮、栀子不拘有无肝火皆可投之，因慢性肝病均存在血瘀这一病理，而牡丹皮具有良好的活血化瘀作用，栀子则有肝火者清肝泻火，无肝火者少佐之可免肝郁化火之虞。
当然，临床具体运用时应辨证与辨病相结合，灵活进行加减。如案例1，中医辨证属肝郁化火伤阴，故加山豆根、虎杖、生地黄、五味子、大黄、水飞蓟等以清热解毒养阴，且诸药有保肝护肝、降低转氨酶及抑制乙肝病毒作用。案例2为肝硬化，中医辨证属肝郁脾虚、湿热蕴结，故加厚朴、薏苡仁、砂仁理气祛湿，入三棱、桃仁、鳖甲、牡蛎活血化瘀、软坚散结，加垂盆草、水飞蓟护肝降酶。另外，三棱、桃仁、鳖甲、牡蛎尚有显著抗肝纤维化、抑制结缔组织增生及回缩肝脾等作用。案例3为肝血管瘤，证属气滞血瘀、肝郁化火，故加香附、川楝子、姜黄、鳖甲行气活血、软坚散结，增黄芩、青蒿、蒲公英、秦艽助清肝泻火之效，二诊时肝火渐清，故去蒲公英、黄芩，入牡蛎、丹参以加强活血祛瘀、软坚散结作用。此外，若为肝癖（脂肪肝）宜加山楂、泽泻、虎杖、决明子以祛脂降脂；若系肝癌，则加肿节风、半枝莲、重楼、龙葵草、白花蛇舌草等以抗癌解毒。总之，临证应灵活加减，方能提高疗效。
（收稿日期：2014-01-03；编辑：梅智胜）