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摘要：目的 探讨原发性IgA肾病中医邪实证候与西医临床及实验室指标的相关性。方法 采用前瞻性研究方法，联合多家医院收集临床及实验室资料，遵循中医证候诊断标准确定证候类型，分析266例IgA肾病患者中医邪实证候与西医临床及实验室指标的相关性。结果 邪实证候与临床分型关系中，风热候肉眼血尿型多见，痰湿候肾病综合征型多见，湿热候慢性肾炎Ⅰ型多见，瘀血候慢性肾炎Ⅱ型多见。邪实证候与临床表现关系中，瘀血候高血压的发生率最高，风热候血尿程度最重，痰湿候大量蛋白尿的发生率最高。邪实证候与实验室指标关系中，痰湿候尿蛋白定量高于风热候和湿热候，血白蛋白明显低于其他3个证候；瘀血候血肌酐明显高于其他3个证候，估计肾小球滤过率低于其他3个证候；痰湿候血胆固醇和三酰甘油分别高于其他3个证候；痰湿候和瘀血候部分凝血酶原时间低于风热候和湿热候，纤维蛋白原高于风热候和湿热候。邪实证候与慢性肾脏病（CKD）分期关系中，风热候以CKD1期居多，瘀血候以CKD3期多见。结论 IgA肾病中医邪实证候与西医临床及实验室指标具有一定相关性，西医临床及实验室指标对弥补传统中医四诊信息量的不足、提高中医辨证准确率具有一定参考价值。
关键词：IgA肾病；中医辨证；邪实证候；相关性
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.11.007
中图分类号：R272.969.26 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）11-0020-04
原发性IgA肾病的中医核心病机为正虚邪实[1]，目前关于本病的中医证候分型与临床指标的相关性研究多从正虚入手[2-3]。本研究通过分析266例具有邪实证候的原发性IgA肾病患者临床及实验室指标的变化，探讨风热、痰湿、湿热及瘀血等不同邪实证候与临床及实验室指标之间的相关性，旨在为原发性IgA肾病的微观辨证及扶正祛邪治法的合理运用寻求客观依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取武威市人民医院、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、武威市凉州区医院2009-2013年就诊的原发性IgA肾病患者354例。经中医辨证具有邪实证候者266例，包括风热候49例、痰湿候43例、湿热候100例、瘀血候74例；男154例，女112例；年龄15～72岁，平均（31.38±12.67）岁。
1.2 检测指标
检测血尿常规、尿沉渣红细胞计数、24 h尿蛋白定量、血总蛋白、白蛋白（ALB）、球蛋白、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PT%）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、血免疫球蛋白、估计肾小球滤过率（eGFR）。
1.3 西医诊断及分型标准
经肾穿刺活检免疫病理显示，肾小球系膜区有IgA为主的免疫复合物沉积。根据临床表现、实验室资料并结合病理特点诊断为IgA肾病，排除继发性IgA肾病。
血尿分级：尿沉渣红细胞数<10个/HP为轻度，10～49个/HP为中度，≥50个/HP为重度。尿蛋白分级：24 h尿蛋白<0.2 g为无蛋白尿，0.2～0.99 g为少量蛋白尿，1.0～3.49 g为中量蛋白尿，≥3.5 g为大量蛋白尿。
临床分型：参考文献[4]将原发性IgA肾病分为6型。①尿检异常型：体检发现尿检异常，无肉眼血尿、水肿、高血压及肾功能异常；②肉眼血尿型：出现肉眼血尿；③急进性肾炎型：急性肾损伤，肾功能损害进行性加重，且不属于以上2型；④肾病综合征型：肾病综合征范围蛋白尿（即尿蛋白≥3.5 g/d），且不属于以上3型；⑤慢性肾炎Ⅰ型：具有慢性肾炎表现但无高血压，且不属于以上4型；⑥慢性肾炎Ⅱ型：具有慢性肾炎表现，血压增高，且不属于以上5型。
根据K/DOQI[5]关于慢性肾脏病（CKD）诊断及分期标准进行分期。
1.4 中医辨证标准
根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]拟定。①风热候。主症：恶寒发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，尿赤色鲜；次症：咳嗽，舌苔薄白或薄黄，脉兼浮数。②痰湿候。主症：脘闷纳呆，恶心呕吐，肢体沉重，舌苔腻；次症：身倦头晕，口中黏腻，脉兼滑象。③湿热候。主症：小溲黄赤、灼热或涩痛不利，咽喉肿痛，疖肿疮疡，口苦；次症：口干，口黏，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。④瘀血候。主症：面色紫黯或黧黑，肌肤甲错，舌质紫黯，舌有瘀点、瘀斑；次症：身有瘀斑，尿色或紫或酱色，脉细涩。具备主症3项或主症2项加次症1项或主症1项加次症3项即可辨证。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以 —x±s及M（QR）表示，采用Kruskal-Wallis H检验及Mann-Whitney U检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中医邪实证候与西医临床分型的关系
风热候、痰湿候、湿热候、瘀血候中各临床分型分布分别以肉眼血尿型、肾病综合征型、慢性肾炎Ⅰ型、慢性肾炎Ⅱ型最多（P<0.05，P<0.01）。中医邪实证候与西医临床分型的关系详见表1。
2.2 中医邪实证候与临床表现的关系
各证候间高血压发生率差异有统计学意义（P<0.01），其中瘀血候发生率最高，占48.6%。各证候间重度血尿的发生率差异有统计学意义（P<0.05），其中风热候发生率最高，占69.4%。轻、中度血尿发生率在各证候间无差异。各证候间大量蛋白尿的发生率差异有统计学意义（P<0.05），其中痰湿候发生率最高，占44.2%。中医邪实证候与临床表现的关系详见表2。
2.3 中医邪实证候与实验室指标的关系 痰湿候24 h尿蛋白定量高于风热候、湿热候和瘀血候，与风热候和湿热候比较差异有统计学意义 （P<0.05）；痰湿候ALB明显低于其他3个证候，差异有统计学意义（P<0.01）；瘀血候SCr明显高于其他3个证候、eGFR低于其他3个证候，差异有统计学意义（P<0.05）；痰湿候TC和TG分别高于其他3个证候，差异具有统计学意义（P<0.01）；痰湿候和瘀血候APTT低于风热候和湿热候、FIB高于风热候和湿热候（P<0.01），痰湿候和瘀血候之间APTT、FIB差异无统计学意义（P>0.05）。详见表3。
2.4 中医邪实证候与慢性肾脏病分期的关系
CKD 1、4、5期各邪实证候分布差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），风热候、瘀血候中CKD各期的分布差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），见表4。
3 讨论
原发性IgA肾病中医辨证、西医临床与病理都具有很强的异质性，仅凭中医传统“四诊”获取辨证信息量有限，容易陷入“无证可辨”的局面。
血尿是IgA肾病最基本的临床表现，但不同的邪实证候其程度有所不同。风热候和湿热候血尿程度较重，且容易出现肉眼血尿，常在受邪后迅速出现，为热邪伤及肾络所致。《血证论·尿血》中“热结膀胱则尿血……乃太阳、阳明传经之热结于下焦”，指出外感热邪为尿血的重要病因之一。各邪实证候尿蛋白程度不同，痰湿候尿蛋白排泄量明显高于其他证候，大量蛋白尿的发生率最高。蛋白质是构成人体的精微物质，多与脾肾虚损、统摄失司、封藏不固有关，兼夹邪气也是诱发和加重IgA肾病尿蛋白的重要病理因素。当兼夹湿邪致病时，由于湿性重着黏腻、缠绵难清，流注下焦，进一步损伤脾肾，导致尿蛋白量增加。痰湿候血白蛋白明显低于其他证候，与精微物质排泄丢失有关。瘀血候SCr水平明显高于其他证候，而eGFR明显低于其他证候，因久病属瘀，瘀血候的形成多因脏腑虚损、病情迁延导致瘀血阻滞，多有不同程度肾功能损害，可见正虚虽是病理基础，然瘀血内停、阻滞肾络是加重肾功能损害重要致病因素。痰湿候TC与TG明显高于其他证候，多因脾虚湿胜，痰湿蕴结而成。APTT与FIB是反映机体凝血状况的客观指标，瘀血候和痰湿候APTT低于风热候和湿热候，而FIB高于风热候和湿热候，表明瘀血候和痰湿候存在高凝状态。现代研究认为，血液高凝状态可促进肾小球硬化和间质纤维化，故瘀血候与肾功能损害关系更为密切，痰湿候多有肾病综合征表现，肾病综合征易引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡[7]。
CKD分期是肾功能损害情况的评价系统，依据eGFR进行分期，能较客观地反映中医邪实证候与肾功能损害程度的相关性。风热候CKD1期多见，痰湿候在CKD1～2期分布较均衡，湿热候CKD各分期都有分布，主要为CKD1～3期均衡，瘀血候CKD3期多见。所有患者在CKD4～5期比例有所下降，考虑与CKD4～5期患者肾活检病例数下降有关。可见中医邪实证候分型在一定程度上可以反映肾功能损害程度。
综上所述，中医邪实证候与西医临床及实验室指标之间确有一定的关系。风热候患者血尿较重，易发生肉眼血尿，以少中量蛋白尿为主，多见于CKD1期。痰湿候患者尿蛋白量多，易发生肾病综合征，且易出现血白蛋白降低和血脂增高，APTT偏低与FIB升高。湿热候患者血尿较为突出，以少中量蛋白尿为主。瘀血候患者以慢性肾炎为主，且常出现高血压，较多出现FIB升高及APTT偏低，肾功能损害程度较重，多见于CKD3期。由于IgA肾病传统辨证法具有局限性和主观性强的缺陷，为了弥补传统四诊信息的不足，在辨证时可考虑将上述微观指标作为辨证参考依据。尤其对“无证可辨”者，可从临床及实验室指标角度进行辨证。了解IgA肾病中医邪实证候与客观指标的相关性，对提高中医辨证准确率具有一定价值。
致谢：感谢兰州大学预防医学院郑山博士、甘肃中医学院陈明医师在资料整理和数据统计中所做的贡献。
参考文献：
[1] 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南[J].中国中西医结合杂志，2013，33（5）：583-585.
[2] 聂莉芳，余仁欢，于大君.15年来我国IgA肾病中医证候学研究分析[J].上海中医药杂志，2004，38（2）：59-61.
[3] 唐英，沈沛成，张文君，等.IgA肾病中医证型与临床预后指标的相关性分析[J].上海中医药杂志，2010，44（5）：27-30.
[4] 解放军肾脏病研究所学术委员会.IgA肾病诊断及治疗规范[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：253-255.
[5] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation， classification and stratification[J]. Am J Kidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：S46-S75.
[6] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：156-162.
[7] 王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：940-954.
（收稿日期：2014-01-26；编辑：季巍巍）
关键词：IgA肾病；中医辨证；邪实证候；相关性
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.11.007
中图分类号：R272.969.26 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）11-0020-04
原发性IgA肾病的中医核心病机为正虚邪实[1]，目前关于本病的中医证候分型与临床指标的相关性研究多从正虚入手[2-3]。本研究通过分析266例具有邪实证候的原发性IgA肾病患者临床及实验室指标的变化，探讨风热、痰湿、湿热及瘀血等不同邪实证候与临床及实验室指标之间的相关性，旨在为原发性IgA肾病的微观辨证及扶正祛邪治法的合理运用寻求客观依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取武威市人民医院、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、武威市凉州区医院2009-2013年就诊的原发性IgA肾病患者354例。经中医辨证具有邪实证候者266例，包括风热候49例、痰湿候43例、湿热候100例、瘀血候74例；男154例，女112例；年龄15～72岁，平均（31.38±12.67）岁。
1.2 检测指标
检测血尿常规、尿沉渣红细胞计数、24 h尿蛋白定量、血总蛋白、白蛋白（ALB）、球蛋白、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PT%）、部分凝血酶原时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、血免疫球蛋白、估计肾小球滤过率（eGFR）。
1.3 西医诊断及分型标准
经肾穿刺活检免疫病理显示，肾小球系膜区有IgA为主的免疫复合物沉积。根据临床表现、实验室资料并结合病理特点诊断为IgA肾病，排除继发性IgA肾病。
血尿分级：尿沉渣红细胞数<10个/HP为轻度，10～49个/HP为中度，≥50个/HP为重度。尿蛋白分级：24 h尿蛋白<0.2 g为无蛋白尿，0.2～0.99 g为少量蛋白尿，1.0～3.49 g为中量蛋白尿，≥3.5 g为大量蛋白尿。
临床分型：参考文献[4]将原发性IgA肾病分为6型。①尿检异常型：体检发现尿检异常，无肉眼血尿、水肿、高血压及肾功能异常；②肉眼血尿型：出现肉眼血尿；③急进性肾炎型：急性肾损伤，肾功能损害进行性加重，且不属于以上2型；④肾病综合征型：肾病综合征范围蛋白尿（即尿蛋白≥3.5 g/d），且不属于以上3型；⑤慢性肾炎Ⅰ型：具有慢性肾炎表现但无高血压，且不属于以上4型；⑥慢性肾炎Ⅱ型：具有慢性肾炎表现，血压增高，且不属于以上5型。
根据K/DOQI[5]关于慢性肾脏病（CKD）诊断及分期标准进行分期。
1.4 中医辨证标准
根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]拟定。①风热候。主症：恶寒发热，鼻塞流涕，咽红肿痛，尿赤色鲜；次症：咳嗽，舌苔薄白或薄黄，脉兼浮数。②痰湿候。主症：脘闷纳呆，恶心呕吐，肢体沉重，舌苔腻；次症：身倦头晕，口中黏腻，脉兼滑象。③湿热候。主症：小溲黄赤、灼热或涩痛不利，咽喉肿痛，疖肿疮疡，口苦；次症：口干，口黏，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。④瘀血候。主症：面色紫黯或黧黑，肌肤甲错，舌质紫黯，舌有瘀点、瘀斑；次症：身有瘀斑，尿色或紫或酱色，脉细涩。具备主症3项或主症2项加次症1项或主症1项加次症3项即可辨证。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以 —x±s及M（QR）表示，采用Kruskal-Wallis H检验及Mann-Whitney U检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中医邪实证候与西医临床分型的关系
风热候、痰湿候、湿热候、瘀血候中各临床分型分布分别以肉眼血尿型、肾病综合征型、慢性肾炎Ⅰ型、慢性肾炎Ⅱ型最多（P<0.05，P<0.01）。中医邪实证候与西医临床分型的关系详见表1。
2.2 中医邪实证候与临床表现的关系
各证候间高血压发生率差异有统计学意义（P<0.01），其中瘀血候发生率最高，占48.6%。各证候间重度血尿的发生率差异有统计学意义（P<0.05），其中风热候发生率最高，占69.4%。轻、中度血尿发生率在各证候间无差异。各证候间大量蛋白尿的发生率差异有统计学意义（P<0.05），其中痰湿候发生率最高，占44.2%。中医邪实证候与临床表现的关系详见表2。
2.3 中医邪实证候与实验室指标的关系 痰湿候24 h尿蛋白定量高于风热候、湿热候和瘀血候，与风热候和湿热候比较差异有统计学意义 （P<0.05）；痰湿候ALB明显低于其他3个证候，差异有统计学意义（P<0.01）；瘀血候SCr明显高于其他3个证候、eGFR低于其他3个证候，差异有统计学意义（P<0.05）；痰湿候TC和TG分别高于其他3个证候，差异具有统计学意义（P<0.01）；痰湿候和瘀血候APTT低于风热候和湿热候、FIB高于风热候和湿热候（P<0.01），痰湿候和瘀血候之间APTT、FIB差异无统计学意义（P>0.05）。详见表3。
2.4 中医邪实证候与慢性肾脏病分期的关系
CKD 1、4、5期各邪实证候分布差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），风热候、瘀血候中CKD各期的分布差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），见表4。
3 讨论
原发性IgA肾病中医辨证、西医临床与病理都具有很强的异质性，仅凭中医传统“四诊”获取辨证信息量有限，容易陷入“无证可辨”的局面。
血尿是IgA肾病最基本的临床表现，但不同的邪实证候其程度有所不同。风热候和湿热候血尿程度较重，且容易出现肉眼血尿，常在受邪后迅速出现，为热邪伤及肾络所致。《血证论·尿血》中“热结膀胱则尿血……乃太阳、阳明传经之热结于下焦”，指出外感热邪为尿血的重要病因之一。各邪实证候尿蛋白程度不同，痰湿候尿蛋白排泄量明显高于其他证候，大量蛋白尿的发生率最高。蛋白质是构成人体的精微物质，多与脾肾虚损、统摄失司、封藏不固有关，兼夹邪气也是诱发和加重IgA肾病尿蛋白的重要病理因素。当兼夹湿邪致病时，由于湿性重着黏腻、缠绵难清，流注下焦，进一步损伤脾肾，导致尿蛋白量增加。痰湿候血白蛋白明显低于其他证候，与精微物质排泄丢失有关。瘀血候SCr水平明显高于其他证候，而eGFR明显低于其他证候，因久病属瘀，瘀血候的形成多因脏腑虚损、病情迁延导致瘀血阻滞，多有不同程度肾功能损害，可见正虚虽是病理基础，然瘀血内停、阻滞肾络是加重肾功能损害重要致病因素。痰湿候TC与TG明显高于其他证候，多因脾虚湿胜，痰湿蕴结而成。APTT与FIB是反映机体凝血状况的客观指标，瘀血候和痰湿候APTT低于风热候和湿热候，而FIB高于风热候和湿热候，表明瘀血候和痰湿候存在高凝状态。现代研究认为，血液高凝状态可促进肾小球硬化和间质纤维化，故瘀血候与肾功能损害关系更为密切，痰湿候多有肾病综合征表现，肾病综合征易引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡[7]。
CKD分期是肾功能损害情况的评价系统，依据eGFR进行分期，能较客观地反映中医邪实证候与肾功能损害程度的相关性。风热候CKD1期多见，痰湿候在CKD1～2期分布较均衡，湿热候CKD各分期都有分布，主要为CKD1～3期均衡，瘀血候CKD3期多见。所有患者在CKD4～5期比例有所下降，考虑与CKD4～5期患者肾活检病例数下降有关。可见中医邪实证候分型在一定程度上可以反映肾功能损害程度。
综上所述，中医邪实证候与西医临床及实验室指标之间确有一定的关系。风热候患者血尿较重，易发生肉眼血尿，以少中量蛋白尿为主，多见于CKD1期。痰湿候患者尿蛋白量多，易发生肾病综合征，且易出现血白蛋白降低和血脂增高，APTT偏低与FIB升高。湿热候患者血尿较为突出，以少中量蛋白尿为主。瘀血候患者以慢性肾炎为主，且常出现高血压，较多出现FIB升高及APTT偏低，肾功能损害程度较重，多见于CKD3期。由于IgA肾病传统辨证法具有局限性和主观性强的缺陷，为了弥补传统四诊信息的不足，在辨证时可考虑将上述微观指标作为辨证参考依据。尤其对“无证可辨”者，可从临床及实验室指标角度进行辨证。了解IgA肾病中医邪实证候与客观指标的相关性，对提高中医辨证准确率具有一定价值。
致谢：感谢兰州大学预防医学院郑山博士、甘肃中医学院陈明医师在资料整理和数据统计中所做的贡献。
参考文献：
[1] 中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南[J].中国中西医结合杂志，2013，33（5）：583-585.
[2] 聂莉芳，余仁欢，于大君.15年来我国IgA肾病中医证候学研究分析[J].上海中医药杂志，2004，38（2）：59-61.
[3] 唐英，沈沛成，张文君，等.IgA肾病中医证型与临床预后指标的相关性分析[J].上海中医药杂志，2010，44（5）：27-30.
[4] 解放军肾脏病研究所学术委员会.IgA肾病诊断及治疗规范[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：253-255.
[5] National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation， classification and stratification[J]. Am J Kidney Dis，2002，39（2 Suppl 1）：S46-S75.
[6] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：156-162.
[7] 王海燕.肾脏病学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：940-954.
（收稿日期：2014-01-26；编辑：季巍巍）