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摘要：目的 探讨香港地区老年单纯收缩期高血压（EISH）阴虚阳亢证的影响因素。方法 收集302例香港地区EISH患者的相关资料，对纳入者进行辨证分型，分析其中91例阴虚阳亢证患者的影响因素，采用Logistic回归法分析EISH阴虚阳亢证发生与年龄、性别、体型、血压分级、病程、合并心血管疾病、合并代谢性疾病、家族史、高盐饮食、过量饮酒及服药等因素的相关性。结果 在各影响因素中，体型、过量饮酒与服药对EISH阴虚阳亢证形成的影响具有统计学意义（P<0.05），肥胖者不偏向于阴虚阳亢，从不过量饮酒者亦不偏向于阴虚阳亢，规律服药对方程有正向作用。结论 体型、过量饮酒与服药可能是香港地区EISH阴虚阳亢证形成的影响因素。
关键词：老年单纯收缩期高血压；阴虚阳亢证；影响因素
中图分类号：R259.441 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）04-0018-03
单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension， ISH）是以收缩压增高和脉压差增大为特点的高血压，世界卫生组织将其定义为收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压<90 mm Hg。收缩压随年龄呈线性升高，因此，ISH在老年人中发病率较高，是老年高血压的主要类型，而老年ISH （elderly ISH，EISH）是指年龄>60岁的ISH患者[1-2]。研究表明，收缩压是心血管疾病的主要危险因素，老年ISH患者具有发生心血管事件较高的危险性，并且预后不良[3]，致死、致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，如何防治EISH是目前研究的热点。中医学认为，老年人多有肾精亏虚、水不涵木之证候，本研究对香港地区EISH进行流行病调查，并深入分析EISH阴虚阳亢证型的影响因素，从而为中医药防治阴虚阳亢型EISH提供依据。
1 资料与方法
1.1 观察对象
于2007年9月-2008年6月，收集常住于香港地区的60岁以上ISH患者共302例。
1.2 西医诊断标准
根据2005年中国高血压防治指南（修订版）的有关内容，ISH的定义为：在静息非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得的收缩压≥140 mm Hg和舒张压<90 mm Hg，并将高血压分为1级、2级、3级。患者既往有ISH病史，目前正在用抗高血压药，血压低于140/90 mm Hg的患者亦应该诊断为高血压[4]。
1.3 中医证候标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]分型标准，结合文献[6]，分析整理出6个主要证型（见表1）。此外，在临床中还可出现气虚、痰热内蕴、气阴两虚、阳虚等证型。
1.4 纳入标准
①年龄大于60周岁；②在香港地区居住年限超过10年的中国公民；③符合ISH诊断标准；④配合调查，对本次调查研究签署知情同意书。
1.5 排除标准
①继发性高血压者；②假性高血压者；③虽有高血压病史，近3个月未服药且血压正常者；④严重心肾功能衰竭、卒中肢体功能障碍、血管性痴呆等；⑤不配合调查问卷者。
1.6 临床资料采集
根据ISH的临床表现特点，在参照文献研究结果、病例回顾及相关文件的基础上，制定“香港地区EISH中医证候流行病学调查表”。调查问卷的条目数有10条，调研内容综合为4个方面。①基本资料：性别、年龄、现居住地、籍贯、体质量、身高；②患病资料：病程、家族史、是否合并其他心血管或代谢性疾病、目前血压情况、诊断时血压情况、曾测出的最高血压、服药情况；③生活资料：饮食情况、吸烟史、体力活动及锻炼情况；④中医证候：情志、寒热、汗、疼痛、睡眠饮食、二便、舌苔脉象。
1.7 研究方法
利用二分类非条件Logistic回归对各影响因素与EISH阴虚阳亢证的关系进行分析。在定义多分类变量时定义年龄段、病程年段、血压分级、体型、盐摄入量、饮酒量及食用老火汤、凉茶的不同程度为多分类协变量，具体见表2。
1.8 质量控制
通过对调查员的严格培训，统一血压测量仪器，核查调查数据的准确录入等，确保本次研究的准确性。
1.9 统计学方法
应用Epidata2.1软件建立数据库，双人双机录入数据，经核对后转化为SPSS数据库，运用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析。基本情况应用描述性统计。单因素分析使用χ2检验，阴虚阳亢的影响因素分析使用二分类Logistic回归，采用Simple/first进行多重比较。
2 结果
2.1 一般资料
本次调查共收集302例EISH患者，其中男165例（54.6%），女137例（45.4%）；年龄60～98岁，平均年龄（72.95±7.46）岁。患病年龄主要集中在70～79岁，男女比例基本一致，两者差异无统计学意义（P>0.05），见表3。302例患者中，病程最短不到1年，最长35年，平均病程（8.91±6.68）年。所有受试者体质指数（BMI）平均（23.16±3.08）kg/m2，其中男性平均BMI（23.00±2.61）kg/m2，女性平均BMI（23.38±3.56）kg/m2，肥胖者（BMI≥25 kg/m2）72例（23.8%）。
2.2 中医证候分布情况
302例患者中，阴虚阳亢证患者91例，所占比例最大（30.1%）。其他依次为：阴阳两虚证51例（16.9%），肝肾阴虚证49例（16.2%），肝阳上亢证37例（12.3%），痰湿壅盛证37例（12.3%），所占比例不到10%的证型有无证可辨8例（2.6%）、气虚6例（2.0%）、血瘀5例（1.7%）、痰热内蕴5例（1.7%）、气阴两虚4例（1.3%）、阳虚3例（1.0%），以及肝肾阴虚+痰湿、肝阳上亢+痰热、气虚血瘀、阴阳两虚+痰湿、痰热内蕴+血瘀、阴阳两虚+痰热各1例（0.3%）。 2.3 阴虚阳亢证Logistic回归分析
用Forward LR将各因素引入方程，得出模型1，经χ2检验提示方程有统计学意义（χ2=19.333，P=0.002）。最后入选方程有统计学意义的变量是体型、过量饮酒和服药（P<0.05），见表4。从偏回归系数及OR值来看，肥胖者不偏向于阴虚阳亢，从不过量饮酒者亦不偏向于阴虚阳亢，规律服药对方程有正向作用。这一结果提示正常及偏瘦体型的患者可能更倾向于阴虚阳亢，偶尔及经常过量饮酒者与EISH阴虚阳亢证正相关；有规律服药的患者倾向于阴虚阳亢证，这是否是通过降低血压来实现有待进一步探讨。
3 讨论
高血压病是一种严重危害健康的疾病，可导致心脑血管、肾脏等多种病变，引起左室肥厚、充血性心力衰竭、慢性肾衰等严重威胁生命与健康的并发症，而控制高血压可降低心脑血管事件的发生率[7]。以往曾认为高血压患者心脑血管事件危险主要与舒张压升高相关，而忽视了收缩压增高的风险，甚至认为老年人收缩压增高是随年龄增高的一个无关紧要的老化过程的一部分。而相关研究表明，ISH可增加左室后负荷，导致左室肥厚，增加心肌的耗氧量，加速血管内皮功能紊乱及动脉硬化，易造成脑卒中等发生。因此，EISH不是高龄者的生理状态，而是易致心脑血管事件的危险状态[8]。
根据其临床症状，高血压病可归属于中医“眩晕”、“头痛”、“肝风”等范畴，其病因病机的记载也散见于有关这些病症的论述当中。证候-病机研究是中医基础理论研究的突破口，而临床流行病学则为如何进行突破提供了科学、有效的手段。因此，通过临床流行病学方法来研究EISH的证候演变规律及相关影响因素了解EISH的病机特点，可为EISH的防治带来有意义的探索。
有研究表明，不同证型的原发性高血压患者其心血管危险因素、血液流变学等均存在差异[9]，因此，有必要对ELSH病机研究进行分证型的探讨。本次共调查了香港地区302例EISH患者，对其进行了中医证型的分类，按频次高低来看，阴虚阳亢证患者所占比例最大，故本文重点探讨EISH阴虚阳亢证的病机特点。中医学认为，随着年龄的增长，人体肾气渐衰，导致衰老最重要的因素是“肾气衰”。肾藏精，主纳气，为先天之本，其主要生理功能为储藏五脏六腑的阴精。肝为刚脏，主藏血，主疏泄，体阴而用阳。随着年龄增长，先天之本亏损，若缺乏后天补充，加之长期七情过用，肝气郁滞，郁而化火，则水不涵木，木少滋荣，肝阳上亢；且肝肾同源，肝阴有赖于肾阴的涵养，最终导致阴虚阳亢[10]。
在EISH阴虚阳亢证的影响因素探讨中，本研究采用二分类非条件Logistic回归对各影响因素与EISH阴虚阳亢证的关系进行分析，用Wald来检验偏回归系数显著程度。Wald是偏回归系数与自由度的函数，服从卡方分布，如果Wald值大于3.841，则拒绝原假设，表明该系数在95%的置信度上统计显著，Wald检验值越大表明该自变量的作用越显著。本研究对患者的年龄段、性别、体型、病程年段、血压分级、合并症、家族史、不同量盐摄入量、不同饮酒量、食用老火汤和凉茶的不同程度、吸烟、运动及服药等因素进行Logistic分析，结果认为体型、饮酒和服药这3个变量是有意义的。正常及偏瘦体型的患者、偶尔及经常过量饮酒者和有规律服药的患者可能更容易形成阴虚阳亢证。中医学认为“瘦人多火”，即体型偏瘦的人多偏向于阴虚阳亢，而阴虚阳亢证的患者又多表现有形体消瘦。过量饮酒则酒毒郁热，肝火上炎，灼伤阴液，最终导致阴虚阳亢。而规律服用降压药物偏向阴虚阳亢的机理是否与药物本身的作用或降低血压有关仍需进一步探讨。因此，本研究的结果与中医理论是一致的，表明本研究的可参考性。
不足的是，本次调查存在样本量数偏少、无血液流变学等微观辨证指标参考、调查表设计不尽完善等方面的问题，可能导致结果的偏移，影响对老年高血压病机推理的论证力度。在今后的调查中还应进一步扩大样本，控制抽样误差和系统误差。总之，通过本次调查，希望能增加对香港地区EISH证候流行病学的认识，对EISH阴虚阳亢的影响因素有更深层次的了解，进而为其防治提供一定的依据。
参考文献：
[1] Sander GE， Giles TD. What is the blood pressure goal for the elder patient 75 years of age or older？[J]. Curr Cardiol Rep， 2011，13（6）：485-491.
[2] Franklin SS. The importance of diastolic blood pressure in predicting cardiovascular risk[J]. J Am Soc Hypertens，2007， 1（1）：82-93.
[3] Ekundayo OJ， Allman RM， Sanders PW， et al. Isolated systolic hypertension and incident heart failure in older adults：a propensity-matched study[J]. Hypertension，2009，53（3）：458-465.
[4] 王文.《中国高血压防治指南》2005年修订版要点解读[J].中国实用乡村医生杂志，2007，14（10）：47-52.
[5] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：73-76.
[6] 谷万里，史载祥，余云旭，等.原发性高血压的中医证型特征[J].中西医结合学报，2010，8（9）：842-847.
[7] Yamazaki T， Kohro T， Chujo M， et al. The occurrence rate of cerebrovascular and cardiac events in patients receiving antihypertensive therapy from the post-marketing surveillance data for valsartan in Japan （J-VALID）[J]. Hypertens Res，2013，36：140-150.
[8] Franklin SS. Elderly hypertensives：how are they different？[J]. J Clin Hypertens （Greenwich），2012，14（11）：779-786.
[9] 白春锦，周瀛，王丽，等.不同中医证型高血压患者的心血管危险因素分层、高血压分期、分级及血脂等指标变化特征[J].中国临床康复，2005， 9（23）：145-147.
[10] 范群丽，王广基，阿基业，等.高血压病阴虚阳亢证的代谢组学内涵研究[J].南京中医药大学学报，2010，26（6）：409-411.
（收稿日期：2012-11-15，编辑：陈静）
关键词：老年单纯收缩期高血压；阴虚阳亢证；影响因素
中图分类号：R259.441 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）04-0018-03
单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension， ISH）是以收缩压增高和脉压差增大为特点的高血压，世界卫生组织将其定义为收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压<90 mm Hg。收缩压随年龄呈线性升高，因此，ISH在老年人中发病率较高，是老年高血压的主要类型，而老年ISH （elderly ISH，EISH）是指年龄>60岁的ISH患者[1-2]。研究表明，收缩压是心血管疾病的主要危险因素，老年ISH患者具有发生心血管事件较高的危险性，并且预后不良[3]，致死、致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，如何防治EISH是目前研究的热点。中医学认为，老年人多有肾精亏虚、水不涵木之证候，本研究对香港地区EISH进行流行病调查，并深入分析EISH阴虚阳亢证型的影响因素，从而为中医药防治阴虚阳亢型EISH提供依据。
1 资料与方法
1.1 观察对象
于2007年9月-2008年6月，收集常住于香港地区的60岁以上ISH患者共302例。
1.2 西医诊断标准
根据2005年中国高血压防治指南（修订版）的有关内容，ISH的定义为：在静息非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所得的收缩压≥140 mm Hg和舒张压<90 mm Hg，并将高血压分为1级、2级、3级。患者既往有ISH病史，目前正在用抗高血压药，血压低于140/90 mm Hg的患者亦应该诊断为高血压[4]。
1.3 中医证候标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]分型标准，结合文献[6]，分析整理出6个主要证型（见表1）。此外，在临床中还可出现气虚、痰热内蕴、气阴两虚、阳虚等证型。
1.4 纳入标准
①年龄大于60周岁；②在香港地区居住年限超过10年的中国公民；③符合ISH诊断标准；④配合调查，对本次调查研究签署知情同意书。
1.5 排除标准
①继发性高血压者；②假性高血压者；③虽有高血压病史，近3个月未服药且血压正常者；④严重心肾功能衰竭、卒中肢体功能障碍、血管性痴呆等；⑤不配合调查问卷者。
1.6 临床资料采集
根据ISH的临床表现特点，在参照文献研究结果、病例回顾及相关文件的基础上，制定“香港地区EISH中医证候流行病学调查表”。调查问卷的条目数有10条，调研内容综合为4个方面。①基本资料：性别、年龄、现居住地、籍贯、体质量、身高；②患病资料：病程、家族史、是否合并其他心血管或代谢性疾病、目前血压情况、诊断时血压情况、曾测出的最高血压、服药情况；③生活资料：饮食情况、吸烟史、体力活动及锻炼情况；④中医证候：情志、寒热、汗、疼痛、睡眠饮食、二便、舌苔脉象。
1.7 研究方法
利用二分类非条件Logistic回归对各影响因素与EISH阴虚阳亢证的关系进行分析。在定义多分类变量时定义年龄段、病程年段、血压分级、体型、盐摄入量、饮酒量及食用老火汤、凉茶的不同程度为多分类协变量，具体见表2。
1.8 质量控制
通过对调查员的严格培训，统一血压测量仪器，核查调查数据的准确录入等，确保本次研究的准确性。
1.9 统计学方法
应用Epidata2.1软件建立数据库，双人双机录入数据，经核对后转化为SPSS数据库，运用SPSS13.0统计软件对数据进行统计分析。基本情况应用描述性统计。单因素分析使用χ2检验，阴虚阳亢的影响因素分析使用二分类Logistic回归，采用Simple/first进行多重比较。
2 结果
2.1 一般资料
本次调查共收集302例EISH患者，其中男165例（54.6%），女137例（45.4%）；年龄60～98岁，平均年龄（72.95±7.46）岁。患病年龄主要集中在70～79岁，男女比例基本一致，两者差异无统计学意义（P>0.05），见表3。302例患者中，病程最短不到1年，最长35年，平均病程（8.91±6.68）年。所有受试者体质指数（BMI）平均（23.16±3.08）kg/m2，其中男性平均BMI（23.00±2.61）kg/m2，女性平均BMI（23.38±3.56）kg/m2，肥胖者（BMI≥25 kg/m2）72例（23.8%）。
2.2 中医证候分布情况
302例患者中，阴虚阳亢证患者91例，所占比例最大（30.1%）。其他依次为：阴阳两虚证51例（16.9%），肝肾阴虚证49例（16.2%），肝阳上亢证37例（12.3%），痰湿壅盛证37例（12.3%），所占比例不到10%的证型有无证可辨8例（2.6%）、气虚6例（2.0%）、血瘀5例（1.7%）、痰热内蕴5例（1.7%）、气阴两虚4例（1.3%）、阳虚3例（1.0%），以及肝肾阴虚+痰湿、肝阳上亢+痰热、气虚血瘀、阴阳两虚+痰湿、痰热内蕴+血瘀、阴阳两虚+痰热各1例（0.3%）。 2.3 阴虚阳亢证Logistic回归分析
用Forward LR将各因素引入方程，得出模型1，经χ2检验提示方程有统计学意义（χ2=19.333，P=0.002）。最后入选方程有统计学意义的变量是体型、过量饮酒和服药（P<0.05），见表4。从偏回归系数及OR值来看，肥胖者不偏向于阴虚阳亢，从不过量饮酒者亦不偏向于阴虚阳亢，规律服药对方程有正向作用。这一结果提示正常及偏瘦体型的患者可能更倾向于阴虚阳亢，偶尔及经常过量饮酒者与EISH阴虚阳亢证正相关；有规律服药的患者倾向于阴虚阳亢证，这是否是通过降低血压来实现有待进一步探讨。
3 讨论
高血压病是一种严重危害健康的疾病，可导致心脑血管、肾脏等多种病变，引起左室肥厚、充血性心力衰竭、慢性肾衰等严重威胁生命与健康的并发症，而控制高血压可降低心脑血管事件的发生率[7]。以往曾认为高血压患者心脑血管事件危险主要与舒张压升高相关，而忽视了收缩压增高的风险，甚至认为老年人收缩压增高是随年龄增高的一个无关紧要的老化过程的一部分。而相关研究表明，ISH可增加左室后负荷，导致左室肥厚，增加心肌的耗氧量，加速血管内皮功能紊乱及动脉硬化，易造成脑卒中等发生。因此，EISH不是高龄者的生理状态，而是易致心脑血管事件的危险状态[8]。
根据其临床症状，高血压病可归属于中医“眩晕”、“头痛”、“肝风”等范畴，其病因病机的记载也散见于有关这些病症的论述当中。证候-病机研究是中医基础理论研究的突破口，而临床流行病学则为如何进行突破提供了科学、有效的手段。因此，通过临床流行病学方法来研究EISH的证候演变规律及相关影响因素了解EISH的病机特点，可为EISH的防治带来有意义的探索。
有研究表明，不同证型的原发性高血压患者其心血管危险因素、血液流变学等均存在差异[9]，因此，有必要对ELSH病机研究进行分证型的探讨。本次共调查了香港地区302例EISH患者，对其进行了中医证型的分类，按频次高低来看，阴虚阳亢证患者所占比例最大，故本文重点探讨EISH阴虚阳亢证的病机特点。中医学认为，随着年龄的增长，人体肾气渐衰，导致衰老最重要的因素是“肾气衰”。肾藏精，主纳气，为先天之本，其主要生理功能为储藏五脏六腑的阴精。肝为刚脏，主藏血，主疏泄，体阴而用阳。随着年龄增长，先天之本亏损，若缺乏后天补充，加之长期七情过用，肝气郁滞，郁而化火，则水不涵木，木少滋荣，肝阳上亢；且肝肾同源，肝阴有赖于肾阴的涵养，最终导致阴虚阳亢[10]。
在EISH阴虚阳亢证的影响因素探讨中，本研究采用二分类非条件Logistic回归对各影响因素与EISH阴虚阳亢证的关系进行分析，用Wald来检验偏回归系数显著程度。Wald是偏回归系数与自由度的函数，服从卡方分布，如果Wald值大于3.841，则拒绝原假设，表明该系数在95%的置信度上统计显著，Wald检验值越大表明该自变量的作用越显著。本研究对患者的年龄段、性别、体型、病程年段、血压分级、合并症、家族史、不同量盐摄入量、不同饮酒量、食用老火汤和凉茶的不同程度、吸烟、运动及服药等因素进行Logistic分析，结果认为体型、饮酒和服药这3个变量是有意义的。正常及偏瘦体型的患者、偶尔及经常过量饮酒者和有规律服药的患者可能更容易形成阴虚阳亢证。中医学认为“瘦人多火”，即体型偏瘦的人多偏向于阴虚阳亢，而阴虚阳亢证的患者又多表现有形体消瘦。过量饮酒则酒毒郁热，肝火上炎，灼伤阴液，最终导致阴虚阳亢。而规律服用降压药物偏向阴虚阳亢的机理是否与药物本身的作用或降低血压有关仍需进一步探讨。因此，本研究的结果与中医理论是一致的，表明本研究的可参考性。
不足的是，本次调查存在样本量数偏少、无血液流变学等微观辨证指标参考、调查表设计不尽完善等方面的问题，可能导致结果的偏移，影响对老年高血压病机推理的论证力度。在今后的调查中还应进一步扩大样本，控制抽样误差和系统误差。总之，通过本次调查，希望能增加对香港地区EISH证候流行病学的认识，对EISH阴虚阳亢的影响因素有更深层次的了解，进而为其防治提供一定的依据。
参考文献：
[1] Sander GE， Giles TD. What is the blood pressure goal for the elder patient 75 years of age or older？[J]. Curr Cardiol Rep， 2011，13（6）：485-491.
[2] Franklin SS. The importance of diastolic blood pressure in predicting cardiovascular risk[J]. J Am Soc Hypertens，2007， 1（1）：82-93.
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[7] Yamazaki T， Kohro T， Chujo M， et al. The occurrence rate of cerebrovascular and cardiac events in patients receiving antihypertensive therapy from the post-marketing surveillance data for valsartan in Japan （J-VALID）[J]. Hypertens Res，2013，36：140-150.
[8] Franklin SS. Elderly hypertensives：how are they different？[J]. J Clin Hypertens （Greenwich），2012，14（11）：779-786.
[9] 白春锦，周瀛，王丽，等.不同中医证型高血压患者的心血管危险因素分层、高血压分期、分级及血脂等指标变化特征[J].中国临床康复，2005， 9（23）：145-147.
[10] 范群丽，王广基，阿基业，等.高血压病阴虚阳亢证的代谢组学内涵研究[J].南京中医药大学学报，2010，26（6）：409-411.
（收稿日期：2012-11-15，编辑：陈静）