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关键词：名医经验；李光荣；输卵管阻塞性不孕症；从肝论治
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.042
中图分类号：R271.917.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0093-02
输卵管阻塞是女性不孕尤其是继发性不孕的重要原因，并有逐年上升趋势，其防治已成为现代性医學和社会医学的一个重要分支学科。中国中医科学院广安门医院李光荣教授是我国著名中医妇科专家，在长期治疗不孕症的临床实践中积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，兹将李老治疗输卵管阻塞性不孕症的经验介绍如下。
1 病位在肝经，以气滞血瘀为基本病机
形成输卵管阻塞的主要原因是急慢性输卵管炎症。急性输卵管炎病变以内膜炎症为主；慢性输卵管炎病理改变包括慢性间质性输卵管炎、峡部结节性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管积水等。急慢性炎症导致输卵管管腔粘连、僵硬，或在输卵管周围形成疤痕组织而对其产生牵拉，引起输卵管扭曲或闭塞，使之丧失输送精子、卵子、受精卵的功能而引发不孕。《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝……”说明输卵管位于肝经所过之处。据此，李老认为，输卵管阻塞性不孕的病位在肝经。肝为刚脏，主藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜调达。患者因“输卵管阻塞性不孕”就诊时，炎症急性期已过，腹痛、发热、白带量多等湿热蕴结症状已消失，患者多表现为下腹部隐痛、轻微胀痛，或有牵拉痛、痛经、经行不畅、月经色黯有血块等症状，妇科检查附件区可触及片状或条索状增厚，有压痛，此乃瘀血内停之象。《不居集》云：“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已。”若肝经瘀血停滞，必致肝气不舒，气机郁滞。因此，输卵管阻塞性不孕以气滞血瘀为基本病机。
2 通管治肝，行气与活血并重
因输卵管阻塞性不孕的病位在肝经，故李老临证所选治疗输卵管不通的药物均为入肝经药。用药时尤其重视气血的关系，行气与活血并重，将行气药与活血药两两相伍，配成药对，气血同调，如柴胡伍赤芍、丹参伍夏枯草、益母草伍枳壳、苏木伍川楝子等。其中，柴胡、赤芍均味苦，性微寒。柴胡归肝、胆经，《药鉴》认为柴胡“在脏主调经生血，在经主气上行经”，故能“宣畅气血，散结调经”（《本草备要》）；赤芍归肝经，《名医别录》载其能“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”。二者相伍，畅肝经气机，行肝经瘀血。丹参味苦，性微寒，归心、肝经，《本草汇言》谓其“善治血分，去滞生新，调经顺脉之药”，《景岳全书》言其“能养血活血，生新血，行宿血”；夏枯草味苦、辛，性寒，入肝、胆经，善“祛肝风，行经络……行肝气，开肝郁”（《滇南本草》）。二者相伍，散肝经郁结，祛瘀而生新。益母草味苦、辛，性微寒，归肝、心包经，主入血分。该药苦则能泄，辛则能散，善“活血、破血、调经、解毒”（《本草纲目》）；枳壳性微寒，味苦酸，归肝、肺、脾、胃经，“沉也，阴也”，能“消心下痞塞之痰，泄腹中滞塞之气……消腹内连年之积”（《药性赋》）。二者相伍，直趋下焦，破气消积，活血散结。苏木味甘、咸、微辛，性平，归心、肝、脾经，“入血行血，辛咸消散，兼有软坚润下之功，能祛一切凝滞留结之血”（《本草经疏》）；川楝子味苦，性寒，归肝、胃、小肠、膀胱经，有“荡热止痛之用”（《本经逢原》）。二者相伍，活血消滞散结使郁热不生，理气降火荡热使郁热无存。现代药理研究发现，柴胡有抗炎和免疫调节作用[1]；赤芍能显著改善机体微循环状态，降低血浆黏度和红细胞聚集指数，抑制血小板聚集性，激活纤溶酶原转变成纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白溶解[2]。丹参具有调节免疫[3]、抗炎[4]、抗内毒素[5]、抗血小板聚集、抗血栓形成和改善微循环[6]、抗纤维化[7]等作用；益母草能兴奋子宫[8]、抗血小板聚集、降低血液黏度、抗血液凝固[9]及增强免疫功能[10]。
3 内服外治并用，重视局部治疗
李老在用药时强调内服与外治并用，常采用中药口服与小腹局部中药外敷相结合的方法。外敷方需加热，乘热外敷下腹部，热度以能耐受为度，每日1次，每次20 min左右。外敷方由小茴香炒黄研碎加入口服药物的药渣组成。小茴香味辛，性温，归肝、肾、脾、胃经，功效温肾散寒、和胃理气，主治少腹冷痛、痛经及中焦虚寒气滞证。现代研究表明，小茴香含有茴香醛、茴香脑等多种挥发油成分，能促进药物的透皮吸收[11]。炒黄研碎有利于其挥发油的析出。外敷方加热局部外用能助小茴香引行气活血药力直达病所，共奏活血温经通络之功，达到松解粘连、疏通输卵管、促进输卵管功能恢复的目的。
4 典型病例
患者，女，33岁，孕0产0，2005年11月10日初诊。患者自2年前始未避孕至今一直未孕，爱人查精液常规正常。1年前在外院行诊断性刮宫术，病理示：月经期及分泌晚期子宫内膜。1个月前在外院查B超：子宫附件未见异常；行输卵管造影示：双侧不通。患者15岁月经来潮，5 d/28 d，经量中等（最大量日换4～5次卫生巾）、有血块，小腹坠痛，有时需服止痛片1粒。末次月经10月22日。现手足不温，纳眠可，大便干、二三日一行，苔黄、中心厚，脉沉滑。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位、活动差、正常大小、质中、压痛，附件右侧触及条索样增厚，左侧未扪及异常。西医诊断：输卵管阻塞性不孕症。中医辨证：气滞血瘀夹湿热。治以理气活血、清热祛湿。处方：柴胡10 g，赤芍15 g，丹参20 g，夏枯草12 g，益母草16 g，枳壳12 g，黄芩9 g，茵陈10 g，炒白术18 g，茯苓18 g，败酱草15 g，没药9 g。每日1剂，水煎服。
2005年12月8日二诊：上方服28剂，药后无不适，本次月经于11月25日来潮，经量中等（最大量日换5次卫生巾）、有少量血块，经期腹痛未作。目前无不适，大便正常，苔薄白，脉滑。患者痛经未作，说明病情好转。据舌象所示，热邪已去，故上方去茵陈、没药，加路路通12 g以通络、升麻6 g以升津防津停为湿。继服21剂后，月经逾期未至，于2005年12月29日查尿绒毛膜促性腺激素阳性，后顺利分娩一女婴。 按：本案是输卵管阻塞性不孕症，中医辨证属气滞血瘀夹湿热。瘀血内停，脉道不通，故见月经有血块，经行腹痛；气滞血瘀，经脉失于温煦，故手足不温；湿热伤津，肠道失润，故见大便干；苔黄、中心厚，脉沉滑乃湿热内蕴之象。故治以理气活血、清热祛湿，以赤芍、丹参、益母草活血化瘀；柴胡、夏枯草、枳壳理气，促进血行；黄芩、茵陈、败酱草清热燥湿；炒白术、茯苓健脾祛湿；没药活血止痛。服28剂后月经来潮，痛经未作，血块减少，舌苔由黄厚转为薄白，说明湿热瘀均减轻，故二诊去茵陈、没药，加路路通以活血通络，升麻以助术、苓升提脾气以防津停为湿。共服药49剂即病愈受孕。
参考文献：
[1] 曹站霞.黑柴胡与北柴胡解热、抗炎作用的比较[J].中医研究，2009， 22（10）：19-21.
[2] 刘剑刚，徐凤芹，史大卓，等.川芎赤芍提取物不同配比的活血化瘀作用研究[J].中药新药与临床药理，2005，16（5）：315-317.
[3] 宋雨鸿.丹参多糖抗小鼠免疫性肝损伤及其免疫调节机制的研究[D].广州：南方医科大学，2010.
[4] 李晓静，周敏，李晓辉，等.丹参酮Ⅱa对免疫性血管炎细胞因子和血小板的影响及其作用机制[J].中国实验血液学杂志，2009，17（1）：199-203.
[5] 张萃.丹参酮ⅡA等活血化瘀类中药抗内毒素作用的筛选[J].山西医科大学学报，2010，41（7）：621-623.
[6] 刘剑刚，张大武，李婕，等.丹参、红花水溶性组分及配伍对大鼠心肌缺血/再灌注损伤作用的实验研究[J].中国中药杂志，2011，36（2）：189- 194.
[7] 吕小岩，李明，翁孟武.丹参成分抑制系统性硬皮病成纤维细胞增殖及胶原表达的研究[J].中华医学杂志，2007，87（34）：2426-2428.
[8] 趙丁，刘伟娜，王伟，等.益母草提取物对小鼠体外子宫收缩功能的影响[J].医药导报，2008，27（6）：640-642.
[9] 刘圣君，任君旭，刘艳凯，等.益母草对失血性休克大鼠血流动力学的影响[J].中国临床康复，2006，10（23）：70-72.
[10] 李发胜，赵钰，刘海日，等.益母草多糖对小鼠免疫调节作用的影响[J].中国中医药科技，2009，16（4）：288-289.
[11] 沈琦，孙霞，邱明丰，等.茴香醛、茴香脑以及肉桂醛对5-氟尿嘧啶体外透皮吸收的影响[J].中国天然药物，2005，3（2）：101-105.
（收稿日期：2012-02-12，编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.042
中图分类号：R271.917.6 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0093-02
输卵管阻塞是女性不孕尤其是继发性不孕的重要原因，并有逐年上升趋势，其防治已成为现代性医學和社会医学的一个重要分支学科。中国中医科学院广安门医院李光荣教授是我国著名中医妇科专家，在长期治疗不孕症的临床实践中积累了丰富的经验。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，兹将李老治疗输卵管阻塞性不孕症的经验介绍如下。
1 病位在肝经，以气滞血瘀为基本病机
形成输卵管阻塞的主要原因是急慢性输卵管炎症。急性输卵管炎病变以内膜炎症为主；慢性输卵管炎病理改变包括慢性间质性输卵管炎、峡部结节性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管积水等。急慢性炎症导致输卵管管腔粘连、僵硬，或在输卵管周围形成疤痕组织而对其产生牵拉，引起输卵管扭曲或闭塞，使之丧失输送精子、卵子、受精卵的功能而引发不孕。《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝……”说明输卵管位于肝经所过之处。据此，李老认为，输卵管阻塞性不孕的病位在肝经。肝为刚脏，主藏血，主疏泄，体阴而用阳，性喜调达。患者因“输卵管阻塞性不孕”就诊时，炎症急性期已过，腹痛、发热、白带量多等湿热蕴结症状已消失，患者多表现为下腹部隐痛、轻微胀痛，或有牵拉痛、痛经、经行不畅、月经色黯有血块等症状，妇科检查附件区可触及片状或条索状增厚，有压痛，此乃瘀血内停之象。《不居集》云：“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已。”若肝经瘀血停滞，必致肝气不舒，气机郁滞。因此，输卵管阻塞性不孕以气滞血瘀为基本病机。
2 通管治肝，行气与活血并重
因输卵管阻塞性不孕的病位在肝经，故李老临证所选治疗输卵管不通的药物均为入肝经药。用药时尤其重视气血的关系，行气与活血并重，将行气药与活血药两两相伍，配成药对，气血同调，如柴胡伍赤芍、丹参伍夏枯草、益母草伍枳壳、苏木伍川楝子等。其中，柴胡、赤芍均味苦，性微寒。柴胡归肝、胆经，《药鉴》认为柴胡“在脏主调经生血，在经主气上行经”，故能“宣畅气血，散结调经”（《本草备要》）；赤芍归肝经，《名医别录》载其能“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血”。二者相伍，畅肝经气机，行肝经瘀血。丹参味苦，性微寒，归心、肝经，《本草汇言》谓其“善治血分，去滞生新，调经顺脉之药”，《景岳全书》言其“能养血活血，生新血，行宿血”；夏枯草味苦、辛，性寒，入肝、胆经，善“祛肝风，行经络……行肝气，开肝郁”（《滇南本草》）。二者相伍，散肝经郁结，祛瘀而生新。益母草味苦、辛，性微寒，归肝、心包经，主入血分。该药苦则能泄，辛则能散，善“活血、破血、调经、解毒”（《本草纲目》）；枳壳性微寒，味苦酸，归肝、肺、脾、胃经，“沉也，阴也”，能“消心下痞塞之痰，泄腹中滞塞之气……消腹内连年之积”（《药性赋》）。二者相伍，直趋下焦，破气消积，活血散结。苏木味甘、咸、微辛，性平，归心、肝、脾经，“入血行血，辛咸消散，兼有软坚润下之功，能祛一切凝滞留结之血”（《本草经疏》）；川楝子味苦，性寒，归肝、胃、小肠、膀胱经，有“荡热止痛之用”（《本经逢原》）。二者相伍，活血消滞散结使郁热不生，理气降火荡热使郁热无存。现代药理研究发现，柴胡有抗炎和免疫调节作用[1]；赤芍能显著改善机体微循环状态，降低血浆黏度和红细胞聚集指数，抑制血小板聚集性，激活纤溶酶原转变成纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白溶解[2]。丹参具有调节免疫[3]、抗炎[4]、抗内毒素[5]、抗血小板聚集、抗血栓形成和改善微循环[6]、抗纤维化[7]等作用；益母草能兴奋子宫[8]、抗血小板聚集、降低血液黏度、抗血液凝固[9]及增强免疫功能[10]。
3 内服外治并用，重视局部治疗
李老在用药时强调内服与外治并用，常采用中药口服与小腹局部中药外敷相结合的方法。外敷方需加热，乘热外敷下腹部，热度以能耐受为度，每日1次，每次20 min左右。外敷方由小茴香炒黄研碎加入口服药物的药渣组成。小茴香味辛，性温，归肝、肾、脾、胃经，功效温肾散寒、和胃理气，主治少腹冷痛、痛经及中焦虚寒气滞证。现代研究表明，小茴香含有茴香醛、茴香脑等多种挥发油成分，能促进药物的透皮吸收[11]。炒黄研碎有利于其挥发油的析出。外敷方加热局部外用能助小茴香引行气活血药力直达病所，共奏活血温经通络之功，达到松解粘连、疏通输卵管、促进输卵管功能恢复的目的。
4 典型病例
患者，女，33岁，孕0产0，2005年11月10日初诊。患者自2年前始未避孕至今一直未孕，爱人查精液常规正常。1年前在外院行诊断性刮宫术，病理示：月经期及分泌晚期子宫内膜。1个月前在外院查B超：子宫附件未见异常；行输卵管造影示：双侧不通。患者15岁月经来潮，5 d/28 d，经量中等（最大量日换4～5次卫生巾）、有血块，小腹坠痛，有时需服止痛片1粒。末次月经10月22日。现手足不温，纳眠可，大便干、二三日一行，苔黄、中心厚，脉沉滑。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫后位、活动差、正常大小、质中、压痛，附件右侧触及条索样增厚，左侧未扪及异常。西医诊断：输卵管阻塞性不孕症。中医辨证：气滞血瘀夹湿热。治以理气活血、清热祛湿。处方：柴胡10 g，赤芍15 g，丹参20 g，夏枯草12 g，益母草16 g，枳壳12 g，黄芩9 g，茵陈10 g，炒白术18 g，茯苓18 g，败酱草15 g，没药9 g。每日1剂，水煎服。
2005年12月8日二诊：上方服28剂，药后无不适，本次月经于11月25日来潮，经量中等（最大量日换5次卫生巾）、有少量血块，经期腹痛未作。目前无不适，大便正常，苔薄白，脉滑。患者痛经未作，说明病情好转。据舌象所示，热邪已去，故上方去茵陈、没药，加路路通12 g以通络、升麻6 g以升津防津停为湿。继服21剂后，月经逾期未至，于2005年12月29日查尿绒毛膜促性腺激素阳性，后顺利分娩一女婴。 按：本案是输卵管阻塞性不孕症，中医辨证属气滞血瘀夹湿热。瘀血内停，脉道不通，故见月经有血块，经行腹痛；气滞血瘀，经脉失于温煦，故手足不温；湿热伤津，肠道失润，故见大便干；苔黄、中心厚，脉沉滑乃湿热内蕴之象。故治以理气活血、清热祛湿，以赤芍、丹参、益母草活血化瘀；柴胡、夏枯草、枳壳理气，促进血行；黄芩、茵陈、败酱草清热燥湿；炒白术、茯苓健脾祛湿；没药活血止痛。服28剂后月经来潮，痛经未作，血块减少，舌苔由黄厚转为薄白，说明湿热瘀均减轻，故二诊去茵陈、没药，加路路通以活血通络，升麻以助术、苓升提脾气以防津停为湿。共服药49剂即病愈受孕。
参考文献：
[1] 曹站霞.黑柴胡与北柴胡解热、抗炎作用的比较[J].中医研究，2009， 22（10）：19-21.
[2] 刘剑刚，徐凤芹，史大卓，等.川芎赤芍提取物不同配比的活血化瘀作用研究[J].中药新药与临床药理，2005，16（5）：315-317.
[3] 宋雨鸿.丹参多糖抗小鼠免疫性肝损伤及其免疫调节机制的研究[D].广州：南方医科大学，2010.
[4] 李晓静，周敏，李晓辉，等.丹参酮Ⅱa对免疫性血管炎细胞因子和血小板的影响及其作用机制[J].中国实验血液学杂志，2009，17（1）：199-203.
[5] 张萃.丹参酮ⅡA等活血化瘀类中药抗内毒素作用的筛选[J].山西医科大学学报，2010，41（7）：621-623.
[6] 刘剑刚，张大武，李婕，等.丹参、红花水溶性组分及配伍对大鼠心肌缺血/再灌注损伤作用的实验研究[J].中国中药杂志，2011，36（2）：189- 194.
[7] 吕小岩，李明，翁孟武.丹参成分抑制系统性硬皮病成纤维细胞增殖及胶原表达的研究[J].中华医学杂志，2007，87（34）：2426-2428.
[8] 趙丁，刘伟娜，王伟，等.益母草提取物对小鼠体外子宫收缩功能的影响[J].医药导报，2008，27（6）：640-642.
[9] 刘圣君，任君旭，刘艳凯，等.益母草对失血性休克大鼠血流动力学的影响[J].中国临床康复，2006，10（23）：70-72.
[10] 李发胜，赵钰，刘海日，等.益母草多糖对小鼠免疫调节作用的影响[J].中国中医药科技，2009，16（4）：288-289.
[11] 沈琦，孙霞，邱明丰，等.茴香醛、茴香脑以及肉桂醛对5-氟尿嘧啶体外透皮吸收的影响[J].中国天然药物，2005，3（2）：101-105.
（收稿日期：2012-02-12，编辑：梅智胜）