【摘 要】
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目的 增强规培医师的法律法规及病历书写意识,提高儿科病历书写质量.方法 从郑州大学第一附属医院规培医师书写的病历中,随机抽取2017年1月-2019年12月的儿科病历600份,参照
【机 构】
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郑州大学第一附属医院病案管理科,郑州450052
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目的 增强规培医师的法律法规及病历书写意识,提高儿科病历书写质量.方法 从郑州大学第一附属医院规培医师书写的病历中,随机抽取2017年1月-2019年12月的儿科病历600份,参照病历评价标准对主诉、现病史、个人史、既往史、家族史、体格检查、摘要及诊疗等逐项进行分析,并对结果进行综合评价.结果 所有病历均书写完整,无缺项,600份病历中有缺陷的为432份,总体缺陷率为72.00％,其中2017、2018、2019年缺陷率分别为83.50％、70.50％、62.00％;病历存在的主要问题是年龄描述不准确(24.67％)、主诉不能详述疾病情况(20.33％)、现病史不能详述疾病发展过程(24.17％)、预防接种史不完整(26.67％)、重点查体不突出(23.50％)及诊疗措施欠妥当(19.83％).结论 对于规培医师,需进一步对其普及法律知识并积极开展儿科病历书写相关教学,以提高病历书写准确性及医疗质量.
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