糖尿病足病治疗中面临的最大难题是如何进行血运重建。因为糖尿病患者的血管病变表现特点不同于非糖尿病患者,不是普通的动脉硬化,所以在治疗时不管是用药还是手术也与普通血管病不同。
　　
　　糖尿病血管病变与众不同
　　糖尿病患者的周围血管病变与一般血管病变表现不同。具体如下:①出现得早而且发展迅速。②糖尿病性动脉硬化早期即可累及膝下血管,直接影响足部的血供。③会经常出现长段的闭塞性病变,而不是短段的狭窄性病变。
　　由于这些特点,使得糖尿病患者的足部缺血更为严重而且难以治疗,从而使糖尿病足的截肢率一直居高不下。如果不想办法迅速进行血管重建,改善足部的血液循环,则病情很难缓解,截肢率也降不下来。
　　
　　传统搭桥手术不尽人意
　　传统的血管搭桥手术有一定的效果,但也存在很多缺陷:切开手术本身对肢体的侧支循环有一定破坏,如果搭的桥又堵掉了,则后果很严重,因为宝贵的侧支没有了,血供更差了。所以我们经常看到这样的病例:缺血——搭桥——桥堵了——切开取栓——又堵了——截肢。加上糖尿病血管病变主要累及中小血管,搭桥手术往往属于“小血管搭桥”的范围,血管本身很细,所以发生再狭窄或再阻塞率很高。加上糖尿病患者的体质较差,多数还合并有其他疾病如心脏病、高血压、脑血管病、肾功能不全等等,耐受手术的能力差。
　　基于以上原因,血管外科医生一直在寻找一种相对微创的、尽量少破坏侧支的方法来治疗糖尿病血管病变。从2001年前后,欧洲(主要是意大利)和美国的一些医生开始将介入治疗应用于糖尿病肢体血管病变,该方法于2005年前后开始在我国一些医疗单位开展,现在已经取得了一些经验。
　　
　　介入治疗最有希望
　　介入治疗的好处在于:①创伤小,不需要开刀和大的麻醉,对患者的打击小。②治疗是在原有病变的血管腔内进行,尽量不破坏侧支循环。③可重复进行。因为创伤小,就大大增加了患者手术的可能性,一些体质很弱、高龄的患者也能耐受;因为对侧支破坏少,所以即便发生再阻塞,一般也不会比治疗前更差,而且再阻塞后还有再次治疗的机会。
　　这种方法虽然好,但是也有一些缺陷:①介入治疗的费用较高,尤其在目前我国的医疗报销体制下,患者需要承受一定的经济压力,一般开通一条膝下血管需要约1万元左右。②技术难度较大,需要熟练的血管外科基础和介入技术。以我们为例:自2005年至今,进行的近100例糖尿病膝下血管治疗的病例中,单纯狭窄性病变的一期手术成功率可达到90%以上,但膝下三分支(即腓动脉、胫前动脉和胫后动脉)全部闭塞的复杂性病例(约40～50例),一期手术成功率仅为65%左右。但即便这样,三分支只要能开通1根,患足就有保住的希望。所以近一两年以来,我们一直致力于推广这项技术,也希望更多的医疗单位能够掌握这项技术,使更多的患者受益。
　　(编辑/吉梅)