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摘要：目的：探讨肠病型T细胞淋巴瘤（enteropathy type T-cell lymphoma，ETCL）的临床和病理特征、免疫表型及鉴别诊断，并进行分析。方法：采用回顾性分析的方法对收集的2011年12月～2013年12月期间4例肠病型T细胞淋巴瘤患者的临床资料、病理检查及免疫组化表型进行分析。结果：4例患者中男性2例、女性2例；发生部位：小肠2例，结肠2例。病灶大体形态主要为溃疡型，还包含外生性、肠壁局部加厚。肿瘤细胞大小不等，多为中等偏小，细胞核表现为多形，有核仁，核分裂多见，伴炎性背景。免疫表型：CD3、CD43、CD45RO全部阳性表达，CD56部分表达，1例做了粒酶B表达，不表达CD79ɑ、CD20、bcl-6、AE1/AE3、MUM-1，Ki-67阳性高表达。结论：肠病型T细胞淋巴瘤在临床上较少见，临床对其诊断应结合临床症状和相关病史，并主要依据病理检查及相关的免疫组化检查综合判断，避免漏诊、误诊的发生，尽早诊治有助于提高患者生存率。
关键词：肠病型T淋巴细胞瘤；免疫组化；鉴别诊断
Abstract：Objective： To investigate the enteropathy type T cell lymphoma （enteropathy type T-cell lymphoma， ETCL） of the clinical and pathologic features， immunophenotype and differential diagnosis， and carries on the analysis. Methods： a retrospective analysis of 2011 December ～2013 years collected during December 4 cases of enteropathy type T cell lymphoma in the clinical data， pathological examination and immunohistochemical phenotype analysis. Results： 2 cases in 4 patients， male 2 cases， female 2 cases； location： the small intestine， 2 cases of colon. Gross morphology is mainly ulcerative lesions， also contains the local thickening of exogenous， intestinal wall. The tumor cells vary in size and more for small to medium， the nucleus showed pleomorphic， a nucleolus， nuclear division to see， with inflammatory background. The immune phenotype： CD3， CD43， CD45RO were all positive expression， CD56 part of the expression， 1 cases did the granzyme B expression， no expression of CD79 alpha， CD20， bcl-6， AE1/AE3， MUM-1， Ki-67 expression. Conclusion： enteropathy type T cell lymphoma is rare in clinic， the clinical diagnosis should be combined with clinical symptoms and related history， and mainly based on pathological examination and the related immunohistochemical examination comprehensive judgment， to avoid missed diagnosis， misdiagnosis， early diagnosis is helpful to improve the survival rate of the patients.
keyword： enteropathy type T cell lymphoma； immunohistochemistry； differential diagnosis
肠病型T细胞淋巴瘤（enteropathy type T-cell lymphoma，ETCL）是一种少见的起源于肠道上皮间T细胞的恶性肿瘤，所占比例不足1%，无特异性临床特征，但病情凶险，治疗效果欠佳，预后差，在临床及病理上极易发生漏诊、误诊[1]。笔者对2011年12月～2013年12月收集的4例肠病型T细胞淋巴瘤患者的临床症状、病理特征、以及免疫组化表型进行回顾性分析，并进行鉴别诊断，目的在于提高对肠病型T细胞淋巴瘤的认识，早期诊治提高患者生存率，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
4例肠病型T细胞淋巴瘤中男性3例，女性1例；年龄在48岁～62岁，平均年龄52.7岁；小肠2例，结肠2例；患者在发病前均具有肠道疾病史，病程在1年～3年，主要临床症状为发热、腹痛，有1例出现腹泻20余天；1例出现下腹部包块；所有患者未见全身淋巴结肿大，行胸部X线片检查示：纵膈淋巴结未见肿大，腹部B超检查示：肝脏、胰腺、脾脏等未见明显异常。
1.2方法
病理标本经甲醛固定后，常规石蜡包埋处理，行5um连续切片后进行HE染色，在光学显微镜下进行观察，并采用SP法行免疫组化染色。 3讨论
肠病相关T细胞淋巴瘤是一种较为少见的结外T细胞淋巴瘤，在消化道淋巴瘤中不足10%，其原发于肠道，来源可能为肠道上皮内的T淋巴细胞。1978年，Isaacson等学者通过研究认为本病是种与乳糜泻相关的肿瘤性疾病。1985年它被证实来源于T细胞。1986年发现肿瘤与肿瘤周围小肠绒毛萎缩有密切相关而被命名[3]。2008年WHO分类将肠病相关T细胞淋巴瘤分为I型和II型，I型主要发生在北欧等国家，而II型则发生在我国、韩国等亚洲国家。肠病相关T细胞淋巴瘤属于高度恶性肿瘤，具有较强的侵袭性，患者死亡率较高。国外相关研究报道，肠病型T细胞淋巴瘤好发于空肠，部分在结肠及直肠发生[4]。本文研究中4例患者中，小肠发病患者共3例，结肠发病1例，未见直肠发病患者，结果与上述报道基本相符。
肠病型T细胞淋巴瘤的发病机制在临床无统一的界定标准，1993年PAN等学者采用SOUTHEM杂交方法对肠道T淋巴细胞瘤进行检测时发现其与EBV基因组存在相关性，通过原位杂交证明EBV基因组与其基因转录产物EBER1（早期产物）的存在，同时检测到LMP1的表达，故认为EBV在肠病型T细胞淋巴瘤的发病原因中具有关键作用[5]。国内相关研究报道证明此类型疾病的发生与EB病毒具有高度相关性，EB病毒的检出率约占85.0%[6]。
肠病型T细胞淋巴瘤在中老年患者中多见，患者的主要临床表现为腹泻、腹痛、发热、便血以及体重下降等；少部分患者有乳糜样腹泻；部分患者起病急，常会发生肠穿孔、急腹症而就诊，这些临床表现在肠道的其他良性或恶性疾病中均常见，并非本病的特有症状，因此临床诊断常常较为困难，易误诊。本组中术前1例误诊为急性阑尾炎，1例误诊为肠癌，1例误诊为溃疡性结肠炎伴穿孔，误诊率较高，仅1例经肠镜活检后行免疫组织化学检查确诊，可见本病确诊可主要依据病理组织学检查。此病病变范围较广泛，主要发病形式为溃疡，呈现为单发及多发的环形溃疡，后者常见，可伴肠穿孔、肠壁加厚等。镜下特征主要表现为肠壁溃疡的生成，具有明显的炎性浸润背景出现异型淋巴细胞。本文研究中炎性浸润的细胞主要为浆细胞、嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞等。本病在临床主要应和局限性肠炎镜下鉴别诊断，局限性肠炎临床表现与肠病型T细胞淋巴瘤表现相似，如：病变部位呈现为纤维化强直、肠壁加厚、溃疡等[7]。镜下局限性肠炎的主要特征性病变为结核样肉芽肿形成，主要为上皮样细胞，伴或不伴巨细胞，中央无干酪样坏死，细胞浆内偶见绍蔓小体。但病程较长的患者肉芽肿消失，检出率约在30.0%。病变处发生炎性浸润，但无异型细胞出现。因此临床在对此两种疾病行诊断鉴别时，应在炎症背景仔细观察是否有异型淋巴细胞，防止漏诊、误诊的发生。除此之外，肠病型T细胞淋巴瘤还需下列疾病相鉴别[8、9]：（1）肠粘膜相关淋巴瘤（MALT）：是较常见的胃肠B细胞性淋巴瘤，当其伴有急性临床过程及溃疡时，两者较难鉴别。MALT患者年龄较大，多数可见肿块，肿瘤细胞形态类似于滤泡中心细胞，免疫组织化学为B细胞标记阳性。（2）结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）：本病背景较杂，细胞形态多样化，可伴血管侵袭、坏死等，免疫组化表达CD3、CD56等，因本病与EB病毒感染有关，故约95%以上患者原位杂交EBER核常阳性。（3）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：两者HE形态可类似，但DLBCL少有肠穿孔症状及多灶性病灶，免疫组织化学表达为B细胞标记阳性。（4）低分化癌：上皮源性肿瘤，如低分化腺癌或神经内分泌癌，HE形态可呈腺管或菊团状，免疫组织化表达上皮标记物。（5）恶性黑色素瘤：镜下瘤细胞较大，可呈器官样，可含黑色素及红染嗜酸性大核仁，免疫组织化学表达HMB45、Melan-A等。（6）溃疡性结肠炎：患者多为年青人，常见20-30岁，多位于乙状结肠和直肠，伴有腹痛、脓血便或血性腹泻，肠镜下见多灶性溃疡，附有脓性分泌物。
肠病型T细胞淋巴瘤是高度侵袭性T细胞肿瘤，预后较差，因此目前是否行手术治疗无统一标准，但当临床出现肠穿孔及肠梗阻症状，手术治疗有缓解作用，术后可行CHOP方案化疗。综上所述，在诊断肠病型T细胞淋巴瘤时应结合其临床症状、病理特征和免疫组化检查对其进行确诊，有助于提高确诊率，保证尽早治疗，延长患者生存期限。
参考文献：
[1] 梁蓉，陈协群，王哲等.结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤117例临床病理分析[J].白血病·淋巴瘤，2013，22（4）：215-219.
[2] 周军，余波，何燕等.肠道自然杀伤细胞/T细胞淋巴瘤的临床病理分析[J].中华病理学杂志，2013，42（4）：243-247.
[3] 孙健，杨堤，卢朝晖等.肠病相关T细胞淋巴瘤的临床病理特征及研究进展.中华病理杂志，2010，39（10）：717-719.
[4] Sun J，Lu Z，Yang D et al.Primary intestinal T-cell and NK-cell lymphomas： a clinicopathological and molecular study from China focused on type II enteropathy-associated T-cell lymphoma and primary intestinal NK-cell lymphoma.[J].Modern pathology，2011，24（7）：983-992.
[5] 孙健，周皎琳，陈杰等.累及胃肠道的间变性大细胞淋巴瘤的临床病理学特点[J].中国医学科学院学报，2012，34（3）：228-233.
[6] 谢家泰，肖秋凤，邓伯涛等.原发性小肠淋巴瘤35例临床病理分析[J].中国医师杂志，2012，14（10）：1373-1375.
[7] 杨姣，周扬莹，祝晟等.小儿原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤的临床病理分析[J].临床小儿外科杂志，2011，10（3）：193-195.
[8] 周军，沈勤，马捷等.II型肠病相关性T细胞淋巴瘤的临床病理观察[J].中华病理学杂志，2013，42（1）：26-31.
[9] 王文军，张帆，徐国祥等.II型肠病相关性T细胞淋巴瘤的临床病理观察[J].中国保健营养，2013，6：47-48.
关键词：肠病型T淋巴细胞瘤；免疫组化；鉴别诊断
Abstract：Objective： To investigate the enteropathy type T cell lymphoma （enteropathy type T-cell lymphoma， ETCL） of the clinical and pathologic features， immunophenotype and differential diagnosis， and carries on the analysis. Methods： a retrospective analysis of 2011 December ～2013 years collected during December 4 cases of enteropathy type T cell lymphoma in the clinical data， pathological examination and immunohistochemical phenotype analysis. Results： 2 cases in 4 patients， male 2 cases， female 2 cases； location： the small intestine， 2 cases of colon. Gross morphology is mainly ulcerative lesions， also contains the local thickening of exogenous， intestinal wall. The tumor cells vary in size and more for small to medium， the nucleus showed pleomorphic， a nucleolus， nuclear division to see， with inflammatory background. The immune phenotype： CD3， CD43， CD45RO were all positive expression， CD56 part of the expression， 1 cases did the granzyme B expression， no expression of CD79 alpha， CD20， bcl-6， AE1/AE3， MUM-1， Ki-67 expression. Conclusion： enteropathy type T cell lymphoma is rare in clinic， the clinical diagnosis should be combined with clinical symptoms and related history， and mainly based on pathological examination and the related immunohistochemical examination comprehensive judgment， to avoid missed diagnosis， misdiagnosis， early diagnosis is helpful to improve the survival rate of the patients.
keyword： enteropathy type T cell lymphoma； immunohistochemistry； differential diagnosis
肠病型T细胞淋巴瘤（enteropathy type T-cell lymphoma，ETCL）是一种少见的起源于肠道上皮间T细胞的恶性肿瘤，所占比例不足1%，无特异性临床特征，但病情凶险，治疗效果欠佳，预后差，在临床及病理上极易发生漏诊、误诊[1]。笔者对2011年12月～2013年12月收集的4例肠病型T细胞淋巴瘤患者的临床症状、病理特征、以及免疫组化表型进行回顾性分析，并进行鉴别诊断，目的在于提高对肠病型T细胞淋巴瘤的认识，早期诊治提高患者生存率，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
4例肠病型T细胞淋巴瘤中男性3例，女性1例；年龄在48岁～62岁，平均年龄52.7岁；小肠2例，结肠2例；患者在发病前均具有肠道疾病史，病程在1年～3年，主要临床症状为发热、腹痛，有1例出现腹泻20余天；1例出现下腹部包块；所有患者未见全身淋巴结肿大，行胸部X线片检查示：纵膈淋巴结未见肿大，腹部B超检查示：肝脏、胰腺、脾脏等未见明显异常。
1.2方法
病理标本经甲醛固定后，常规石蜡包埋处理，行5um连续切片后进行HE染色，在光学显微镜下进行观察，并采用SP法行免疫组化染色。 3讨论
肠病相关T细胞淋巴瘤是一种较为少见的结外T细胞淋巴瘤，在消化道淋巴瘤中不足10%，其原发于肠道，来源可能为肠道上皮内的T淋巴细胞。1978年，Isaacson等学者通过研究认为本病是种与乳糜泻相关的肿瘤性疾病。1985年它被证实来源于T细胞。1986年发现肿瘤与肿瘤周围小肠绒毛萎缩有密切相关而被命名[3]。2008年WHO分类将肠病相关T细胞淋巴瘤分为I型和II型，I型主要发生在北欧等国家，而II型则发生在我国、韩国等亚洲国家。肠病相关T细胞淋巴瘤属于高度恶性肿瘤，具有较强的侵袭性，患者死亡率较高。国外相关研究报道，肠病型T细胞淋巴瘤好发于空肠，部分在结肠及直肠发生[4]。本文研究中4例患者中，小肠发病患者共3例，结肠发病1例，未见直肠发病患者，结果与上述报道基本相符。
肠病型T细胞淋巴瘤的发病机制在临床无统一的界定标准，1993年PAN等学者采用SOUTHEM杂交方法对肠道T淋巴细胞瘤进行检测时发现其与EBV基因组存在相关性，通过原位杂交证明EBV基因组与其基因转录产物EBER1（早期产物）的存在，同时检测到LMP1的表达，故认为EBV在肠病型T细胞淋巴瘤的发病原因中具有关键作用[5]。国内相关研究报道证明此类型疾病的发生与EB病毒具有高度相关性，EB病毒的检出率约占85.0%[6]。
肠病型T细胞淋巴瘤在中老年患者中多见，患者的主要临床表现为腹泻、腹痛、发热、便血以及体重下降等；少部分患者有乳糜样腹泻；部分患者起病急，常会发生肠穿孔、急腹症而就诊，这些临床表现在肠道的其他良性或恶性疾病中均常见，并非本病的特有症状，因此临床诊断常常较为困难，易误诊。本组中术前1例误诊为急性阑尾炎，1例误诊为肠癌，1例误诊为溃疡性结肠炎伴穿孔，误诊率较高，仅1例经肠镜活检后行免疫组织化学检查确诊，可见本病确诊可主要依据病理组织学检查。此病病变范围较广泛，主要发病形式为溃疡，呈现为单发及多发的环形溃疡，后者常见，可伴肠穿孔、肠壁加厚等。镜下特征主要表现为肠壁溃疡的生成，具有明显的炎性浸润背景出现异型淋巴细胞。本文研究中炎性浸润的细胞主要为浆细胞、嗜酸性粒细胞、小淋巴细胞等。本病在临床主要应和局限性肠炎镜下鉴别诊断，局限性肠炎临床表现与肠病型T细胞淋巴瘤表现相似，如：病变部位呈现为纤维化强直、肠壁加厚、溃疡等[7]。镜下局限性肠炎的主要特征性病变为结核样肉芽肿形成，主要为上皮样细胞，伴或不伴巨细胞，中央无干酪样坏死，细胞浆内偶见绍蔓小体。但病程较长的患者肉芽肿消失，检出率约在30.0%。病变处发生炎性浸润，但无异型细胞出现。因此临床在对此两种疾病行诊断鉴别时，应在炎症背景仔细观察是否有异型淋巴细胞，防止漏诊、误诊的发生。除此之外，肠病型T细胞淋巴瘤还需下列疾病相鉴别[8、9]：（1）肠粘膜相关淋巴瘤（MALT）：是较常见的胃肠B细胞性淋巴瘤，当其伴有急性临床过程及溃疡时，两者较难鉴别。MALT患者年龄较大，多数可见肿块，肿瘤细胞形态类似于滤泡中心细胞，免疫组织化学为B细胞标记阳性。（2）结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）：本病背景较杂，细胞形态多样化，可伴血管侵袭、坏死等，免疫组化表达CD3、CD56等，因本病与EB病毒感染有关，故约95%以上患者原位杂交EBER核常阳性。（3）弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：两者HE形态可类似，但DLBCL少有肠穿孔症状及多灶性病灶，免疫组织化学表达为B细胞标记阳性。（4）低分化癌：上皮源性肿瘤，如低分化腺癌或神经内分泌癌，HE形态可呈腺管或菊团状，免疫组织化表达上皮标记物。（5）恶性黑色素瘤：镜下瘤细胞较大，可呈器官样，可含黑色素及红染嗜酸性大核仁，免疫组织化学表达HMB45、Melan-A等。（6）溃疡性结肠炎：患者多为年青人，常见20-30岁，多位于乙状结肠和直肠，伴有腹痛、脓血便或血性腹泻，肠镜下见多灶性溃疡，附有脓性分泌物。
肠病型T细胞淋巴瘤是高度侵袭性T细胞肿瘤，预后较差，因此目前是否行手术治疗无统一标准，但当临床出现肠穿孔及肠梗阻症状，手术治疗有缓解作用，术后可行CHOP方案化疗。综上所述，在诊断肠病型T细胞淋巴瘤时应结合其临床症状、病理特征和免疫组化检查对其进行确诊，有助于提高确诊率，保证尽早治疗，延长患者生存期限。
参考文献：
[1] 梁蓉，陈协群，王哲等.结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤117例临床病理分析[J].白血病·淋巴瘤，2013，22（4）：215-219.
[2] 周军，余波，何燕等.肠道自然杀伤细胞/T细胞淋巴瘤的临床病理分析[J].中华病理学杂志，2013，42（4）：243-247.
[3] 孙健，杨堤，卢朝晖等.肠病相关T细胞淋巴瘤的临床病理特征及研究进展.中华病理杂志，2010，39（10）：717-719.
[4] Sun J，Lu Z，Yang D et al.Primary intestinal T-cell and NK-cell lymphomas： a clinicopathological and molecular study from China focused on type II enteropathy-associated T-cell lymphoma and primary intestinal NK-cell lymphoma.[J].Modern pathology，2011，24（7）：983-992.
[5] 孙健，周皎琳，陈杰等.累及胃肠道的间变性大细胞淋巴瘤的临床病理学特点[J].中国医学科学院学报，2012，34（3）：228-233.
[6] 谢家泰，肖秋凤，邓伯涛等.原发性小肠淋巴瘤35例临床病理分析[J].中国医师杂志，2012，14（10）：1373-1375.
[7] 杨姣，周扬莹，祝晟等.小儿原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤的临床病理分析[J].临床小儿外科杂志，2011，10（3）：193-195.
[8] 周军，沈勤，马捷等.II型肠病相关性T细胞淋巴瘤的临床病理观察[J].中华病理学杂志，2013，42（1）：26-31.
[9] 王文军，张帆，徐国祥等.II型肠病相关性T细胞淋巴瘤的临床病理观察[J].中国保健营养，2013，6：47-48.