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【摘要】通过对一例伴有多器官功能不全的恶性疟疾患者特殊护理过程的研究，总结了临床表现凶险复杂的恶性疟疾的护理要点，提出了脑水肿、肺部感染、高热期、肾衰和饮食共5个方面的综合护理方法，为此类病症的有效治愈提供了可资借鉴的经验。
【关键词】恶性疟疾;多器官;功能不全;护理
【中图分类号】R531.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0326-01
恶性疟疾我省罕见, 我科收治1例输入型恶性疟疾伴多器官功能不全的病例，现就其护理体会总结如下：
1 病例介绍
患者，男性，40岁，因畏寒、发热1周伴呕吐，神志模糊，言语不清1天于2007年10月12日入院。患者于2007年10月5日出现发热，体温38℃左右，自服感冒药物，症状无缓解。畏寒，寒颤，发热加重，体温高达40.2℃，伴头痛。追问病史患者曾到非洲马里共和国考察电站一周，于2007年9月31日回国，去过同一地区20多个人同时回国后均有发热史，后均诊断为疟疾。体格检查：T 39.5℃，HR 110次/分，R 22次/分，Bp 120/85mmHg.急性病容，神志恍惚。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。颈抵抗3横指，心肺听诊无异常，肝右肋缘下1.5cm，脾左肋缘下3.0cm。实验室检查：血常规：WBC 17.8×109/L，RBC 3.36×1012／L，HB 112g／L，PLT 23×109／L，N 84%，L 14%；末梢血1／3左右的红细胞见恶性疟原虫滋养体；尿常规：PRO（+++），BLD（+++），颗粒管型1／LP：肝功能：BUN 17.42mmol／L，DBIL 8.7umol／L,ALT 63u／L；肾功能： BUN 17.24mmol／L,CRE 165.8umol／L,UA 477.1umol／L。
入科诊断恶性疟疾（脑型）伴多器官功能不全，立即予以抗疟治疗：磷酸氯喹1.0口服，第2、3天各服0.5g，同时配合脱水, 改善微循环,维持水电解质平衡，预防继发感染及对症治疗,服用磷酸氯喹48小時后昏迷加深,间断抽搐，高热不退，出现酱油色尿，血红蛋白降至56g／L。遂予蒿甲醚160mg，1／日，肌注，首剂加倍；地塞米松10mg，1／日，静注并输血。蒿甲醚使用3天后（用药总量640mg），血中疟原虫密度明显下降，每日体温控制在38.5℃以下，共输红细胞2400ml，血红蛋白渐升至96g／L。蒿甲醚使用10天后（用药总量1360mg），因多次外周血未发现疟原虫停用，复查肝肾功能正常。3天后体温复升至39℃，外周血再次查到疟原虫，遂加用蒿甲醚80mg，肌注，1／日，首剂加倍，用药6天后（总量560mg）因连续3次血涂片未发现疟原虫，改用双氢青蒿素60mg,口服，1／日，首剂加倍，共用7天后停用。后患者血中未再出现疟原虫，体温正常，但仍呈昏迷状，间断抽搐，MRI示：双侧脑白质变性，右侧豆状核变性，脑萎缩。给予营养脑神经及高压氧治疗等康复治疗，共住院47天, 昏迷程度减轻。
2 护理体会
重症恶性疟疾的临床表现凶险、复杂, 可迅速引起脑、肝、肾等多个重要脏器功能障碍，预后很差，病死率高〖1〗即使用有效的抗疟药物和合理的临床治疗，病死率仍高达15%～20%。三分治疗，七分护理，正确合理的护理对本例患者抢救成功起到了关键作用。
2.1 注重脑水肿的观察及护理:脑型疟疾主要病理改变为脑内微循环弥漫性内凝血（DIC），脑组织出现灶性损害，包括缺氧、充血、水肿、炎症与坏死。本例患者脑水肿首先表现的是神志的反应，临床上为进行性神志障碍，由模糊、谵妄到昏迷，渐伴高热、抽搐。临床脱水过程中，我们密切观察患者瞳孔变化，有无对光反应迟钝〖2〗，并注意观察球结膜（特别内外眦）有无水肿，从而告知医师，及时增减脱水药物的用量及频率。同时注重及时更换冰枕，降低颅温,以降低脑组织新陈代谢，减少脑水肿的程度。此例患者频繁抽搐，严重时呈角弓反张状。抽搐不仅引起呼吸暂停，而且增加全身耗氧量,导致脑组织缺氧加重,从而加重脑水肿。我们-方面密切观察镇静、解痉药物（丙戊酸钠）使用后的反应，并及时复查其血药浓度，调整静滴速度及每日用药总量；另一方面尽量减少对患者不必要的刺激，如抽血、声光等。本病例在抗疟治疗初期曾出现神志一度清醒，后再度昏迷，提示：脑型疟疾病人治疗过程中出现一时的神经和精神症状的恢复，并不等于病情的好转，或脱离险境，尚可重新昏迷致死，所以在临床护理中不要只凭神志的好坏判断病情的恶化及转归，要全面参考，正确估价。
2.2 注重加强预防肺部感染的护理:昏迷患者,口咽分泌物的误吸及咳嗽反射的减弱或消失，易并发肺部感染，一旦出现，可加重病情甚至导致患者死亡。此患者我们在遵照一般护理常规的同时主要强调三个方面：①注重病房卫生，减少病原体呼吸道的吸入：保持病室内空气新鲜，每天通风2～3次，实时紫外线消毒：每天用1：100的84消毒液擦拭床头柜1次，地面进行湿式清扫早晚各1次：减少探视和不必要的人员流动，出入病房均带口罩。②加强气道湿化：采用超声雾化及气管内滴药液等方法维持呼吸道湿润，利用超声波的声能将药液随呼吸进入呼吸道，增加纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物干涸结痂,有利于痰液的排出，起到化痰、解痉、抗感染作用［3］，相对湿度保持在60%左右，痰液稀释剂用生理盐水20ml加a-糜蛋白酶4000U及庆大霉素8万U配制，每小时滴入1次，每次3～5ml。③采取正确的吸痰方法：当出现咳嗽，肺部听诊有罗音，血氧饱和度下降，及时进行吸痰。吸痰要严格无菌操作，取无菌吸痰管确定通畅后关闭导管近端，使其消除负压，快速进入气管内，直至不能插入为止，退1～2cm，松开导管近端，恢复负压，边旋转边退出。若痰液稀薄而多时，可采取自上而下的吸痰方法，但切忌反复提插。注意每次吸痰时间不得少于15秒，吸痰前后要给予100%氧气吸入2分钟。患者住院昏迷47天，未出现肺部感染，从而有助于患者的救治成功。
2.3 注重高热期的护理:此患者入院后一直出现高热，体温高达42℃，多为稽留热。在亚冬眠等药物治疗的同时，积极注重物理降温，如：头部给予冰枕持续降温，注意冰枕外垫好纱布，并不断更换冷敷部位以免冻伤：四肢大血管处间断使用冰袋及酒精擦浴，使体温维持在37～38℃，可降低脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积，防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压，保护血脑屏障，并且减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏［4］，促进脑细胞结构和功能的恢复。同时注意观察体温波动，严格记录体温曲线的变化，患者第一个疗程的蒿甲醚结束3天，发现患者体温突然上升后及时报告当班医师，抽血发现疟原虫，通过再次采取抗疟疾治疗，迅速控制了病情的发展。
2.4 注重肾衰的护理:患者入院有明显肾功能损害，加之脑水肿明显，甘露醇脱水剂量大，时间长，防止肾功能进一步损害值得关注。严格记录24小时出入量，特别是尿量及其颜色的变化。患者入院3天，在抗疟疾治疗过程中，出现酱油色尿，我们迅速报告医师，尿常规证实为血红蛋白尿，血常规提示血红蛋白明显下降，当时正在使用伯氨喹宁，疑为其导致的溶血反应，停用伯氨喹宁并使用大剂量的糖皮质激素，并输血，2天后尿色转清。
2.5 注重饮食护理:患者昏迷时间长达47天，营养支持治疗尤其重要。每日给予患者鼻饲高蛋白、高维生素、高热量、易消化、富营养的流汁饮食，150～200ml／次；鲜果酱、果汁、温开水间断交替注入，日总量在1500～2000ml，有力地保障了患者能量及内环境的平衡。
3 小结
重型疟疾早期诊断尤为重要，对于在疫区或到过疫区的人，出现发热尤其是高热时，无论有无典型的寒战，大汗等发作症状，都应考虑到疟疾的可能［5］。此恶性疟疾患者病情凶险，并发脑、肝、肾等脏器功能不全，特别是昏迷时间长，抽搐频繁。在护理过程中注重脑水肿的观察和护理加强肺部感染的预防，配合一些基础护理，为抢救成功发挥了重要作用。
参考文献
[1] 杨绍基.传染病学〖M〗.第6版.北京：人民卫生出版社,2002、250-255
［2］ 李艳萍，张丽红，李士芝.微创颅内血肿引流术高血压脑出血的护理.解放军护理杂志，2003,20（2）：59～60
［3］ 卜艳华.颈髓损伤病人的呼吸道管理［J］.护理研究，2004，18（1）：108
［4］ 王德生，张守信.亚低温脑保护.第1版.西安：化学工业出版社，2002：345
［5］ 王滨，齐一荣，赵广军.恶性疟疾合并面部带状疱疹一例［J］.华北国防医学，2008,20（6）：87
【关键词】恶性疟疾;多器官;功能不全;护理
【中图分类号】R531.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0326-01
恶性疟疾我省罕见, 我科收治1例输入型恶性疟疾伴多器官功能不全的病例，现就其护理体会总结如下：
1 病例介绍
患者，男性，40岁，因畏寒、发热1周伴呕吐，神志模糊，言语不清1天于2007年10月12日入院。患者于2007年10月5日出现发热，体温38℃左右，自服感冒药物，症状无缓解。畏寒，寒颤，发热加重，体温高达40.2℃，伴头痛。追问病史患者曾到非洲马里共和国考察电站一周，于2007年9月31日回国，去过同一地区20多个人同时回国后均有发热史，后均诊断为疟疾。体格检查：T 39.5℃，HR 110次/分，R 22次/分，Bp 120/85mmHg.急性病容，神志恍惚。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。颈抵抗3横指，心肺听诊无异常，肝右肋缘下1.5cm，脾左肋缘下3.0cm。实验室检查：血常规：WBC 17.8×109/L，RBC 3.36×1012／L，HB 112g／L，PLT 23×109／L，N 84%，L 14%；末梢血1／3左右的红细胞见恶性疟原虫滋养体；尿常规：PRO（+++），BLD（+++），颗粒管型1／LP：肝功能：BUN 17.42mmol／L，DBIL 8.7umol／L,ALT 63u／L；肾功能： BUN 17.24mmol／L,CRE 165.8umol／L,UA 477.1umol／L。
入科诊断恶性疟疾（脑型）伴多器官功能不全，立即予以抗疟治疗：磷酸氯喹1.0口服，第2、3天各服0.5g，同时配合脱水, 改善微循环,维持水电解质平衡，预防继发感染及对症治疗,服用磷酸氯喹48小時后昏迷加深,间断抽搐，高热不退，出现酱油色尿，血红蛋白降至56g／L。遂予蒿甲醚160mg，1／日，肌注，首剂加倍；地塞米松10mg，1／日，静注并输血。蒿甲醚使用3天后（用药总量640mg），血中疟原虫密度明显下降，每日体温控制在38.5℃以下，共输红细胞2400ml，血红蛋白渐升至96g／L。蒿甲醚使用10天后（用药总量1360mg），因多次外周血未发现疟原虫停用，复查肝肾功能正常。3天后体温复升至39℃，外周血再次查到疟原虫，遂加用蒿甲醚80mg，肌注，1／日，首剂加倍，用药6天后（总量560mg）因连续3次血涂片未发现疟原虫，改用双氢青蒿素60mg,口服，1／日，首剂加倍，共用7天后停用。后患者血中未再出现疟原虫，体温正常，但仍呈昏迷状，间断抽搐，MRI示：双侧脑白质变性，右侧豆状核变性，脑萎缩。给予营养脑神经及高压氧治疗等康复治疗，共住院47天, 昏迷程度减轻。
2 护理体会
重症恶性疟疾的临床表现凶险、复杂, 可迅速引起脑、肝、肾等多个重要脏器功能障碍，预后很差，病死率高〖1〗即使用有效的抗疟药物和合理的临床治疗，病死率仍高达15%～20%。三分治疗，七分护理，正确合理的护理对本例患者抢救成功起到了关键作用。
2.1 注重脑水肿的观察及护理:脑型疟疾主要病理改变为脑内微循环弥漫性内凝血（DIC），脑组织出现灶性损害，包括缺氧、充血、水肿、炎症与坏死。本例患者脑水肿首先表现的是神志的反应，临床上为进行性神志障碍，由模糊、谵妄到昏迷，渐伴高热、抽搐。临床脱水过程中，我们密切观察患者瞳孔变化，有无对光反应迟钝〖2〗，并注意观察球结膜（特别内外眦）有无水肿，从而告知医师，及时增减脱水药物的用量及频率。同时注重及时更换冰枕，降低颅温,以降低脑组织新陈代谢，减少脑水肿的程度。此例患者频繁抽搐，严重时呈角弓反张状。抽搐不仅引起呼吸暂停，而且增加全身耗氧量,导致脑组织缺氧加重,从而加重脑水肿。我们-方面密切观察镇静、解痉药物（丙戊酸钠）使用后的反应，并及时复查其血药浓度，调整静滴速度及每日用药总量；另一方面尽量减少对患者不必要的刺激，如抽血、声光等。本病例在抗疟治疗初期曾出现神志一度清醒，后再度昏迷，提示：脑型疟疾病人治疗过程中出现一时的神经和精神症状的恢复，并不等于病情的好转，或脱离险境，尚可重新昏迷致死，所以在临床护理中不要只凭神志的好坏判断病情的恶化及转归，要全面参考，正确估价。
2.2 注重加强预防肺部感染的护理:昏迷患者,口咽分泌物的误吸及咳嗽反射的减弱或消失，易并发肺部感染，一旦出现，可加重病情甚至导致患者死亡。此患者我们在遵照一般护理常规的同时主要强调三个方面：①注重病房卫生，减少病原体呼吸道的吸入：保持病室内空气新鲜，每天通风2～3次，实时紫外线消毒：每天用1：100的84消毒液擦拭床头柜1次，地面进行湿式清扫早晚各1次：减少探视和不必要的人员流动，出入病房均带口罩。②加强气道湿化：采用超声雾化及气管内滴药液等方法维持呼吸道湿润，利用超声波的声能将药液随呼吸进入呼吸道，增加纤毛活动能力，解除支气管痉挛，防止分泌物干涸结痂,有利于痰液的排出，起到化痰、解痉、抗感染作用［3］，相对湿度保持在60%左右，痰液稀释剂用生理盐水20ml加a-糜蛋白酶4000U及庆大霉素8万U配制，每小时滴入1次，每次3～5ml。③采取正确的吸痰方法：当出现咳嗽，肺部听诊有罗音，血氧饱和度下降，及时进行吸痰。吸痰要严格无菌操作，取无菌吸痰管确定通畅后关闭导管近端，使其消除负压，快速进入气管内，直至不能插入为止，退1～2cm，松开导管近端，恢复负压，边旋转边退出。若痰液稀薄而多时，可采取自上而下的吸痰方法，但切忌反复提插。注意每次吸痰时间不得少于15秒，吸痰前后要给予100%氧气吸入2分钟。患者住院昏迷47天，未出现肺部感染，从而有助于患者的救治成功。
2.3 注重高热期的护理:此患者入院后一直出现高热，体温高达42℃，多为稽留热。在亚冬眠等药物治疗的同时，积极注重物理降温，如：头部给予冰枕持续降温，注意冰枕外垫好纱布，并不断更换冷敷部位以免冻伤：四肢大血管处间断使用冰袋及酒精擦浴，使体温维持在37～38℃，可降低脑和全身的基础代谢率，减少脑组织耗氧量，并减少脑组织乳酸堆积，防止细胞内酸中毒，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用，减轻脑水肿，降低颅内压，保护血脑屏障，并且减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性，减少细胞结构蛋白质的破坏［4］，促进脑细胞结构和功能的恢复。同时注意观察体温波动，严格记录体温曲线的变化，患者第一个疗程的蒿甲醚结束3天，发现患者体温突然上升后及时报告当班医师，抽血发现疟原虫，通过再次采取抗疟疾治疗，迅速控制了病情的发展。
2.4 注重肾衰的护理:患者入院有明显肾功能损害，加之脑水肿明显，甘露醇脱水剂量大，时间长，防止肾功能进一步损害值得关注。严格记录24小时出入量，特别是尿量及其颜色的变化。患者入院3天，在抗疟疾治疗过程中，出现酱油色尿，我们迅速报告医师，尿常规证实为血红蛋白尿，血常规提示血红蛋白明显下降，当时正在使用伯氨喹宁，疑为其导致的溶血反应，停用伯氨喹宁并使用大剂量的糖皮质激素，并输血，2天后尿色转清。
2.5 注重饮食护理:患者昏迷时间长达47天，营养支持治疗尤其重要。每日给予患者鼻饲高蛋白、高维生素、高热量、易消化、富营养的流汁饮食，150～200ml／次；鲜果酱、果汁、温开水间断交替注入，日总量在1500～2000ml，有力地保障了患者能量及内环境的平衡。
3 小结
重型疟疾早期诊断尤为重要，对于在疫区或到过疫区的人，出现发热尤其是高热时，无论有无典型的寒战，大汗等发作症状，都应考虑到疟疾的可能［5］。此恶性疟疾患者病情凶险，并发脑、肝、肾等脏器功能不全，特别是昏迷时间长，抽搐频繁。在护理过程中注重脑水肿的观察和护理加强肺部感染的预防，配合一些基础护理，为抢救成功发挥了重要作用。
参考文献
[1] 杨绍基.传染病学〖M〗.第6版.北京：人民卫生出版社,2002、250-255
［2］ 李艳萍，张丽红，李士芝.微创颅内血肿引流术高血压脑出血的护理.解放军护理杂志，2003,20（2）：59～60
［3］ 卜艳华.颈髓损伤病人的呼吸道管理［J］.护理研究，2004，18（1）：108
［4］ 王德生，张守信.亚低温脑保护.第1版.西安：化学工业出版社，2002：345
［5］ 王滨，齐一荣，赵广军.恶性疟疾合并面部带状疱疹一例［J］.华北国防医学，2008,20（6）：87