论文部分内容阅读
摘 要：目的 ：观察亚麻醉剂量氯胺酮在急症剖宫产临床应用中的效果。方法 ： 选取2012年6月到2013年5月于我院妇产科经受剖宫产治疗的急症产妇80例，随机分为两组，对照组40例，单纯采用硬膜外麻醉；观察组40例，在对照组的治疗上加用亚麻醉剂量的氯胺酮（0.2mg/kg），随时监测患者平均动脉压（MAP）心率（HR），并于术中切皮时（T1）、分离腹直肌时（T2）、胎儿娩出时（T3）对产妇进行疼痛视觉模拟评分（VAS）、镇静评分；观察不良反应及胎儿娩出后1分钟5分钟的Apgar评分；并记录产妇镇痛满意度。结果： 两组患者手术前后的MAP、HR差异不明显（P>0.05），观察组相对于对照组VAS明显降低而镇静评分升高显著，（P均<0.05）；两组新生儿生后1、5分钟Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）；观察组镇痛满意度明显高于对照组（P<0.05）。两组未见严重不良反应。结论： 亚剂量氯胺酮联合硬膜外麻醉应用于急症剖宫产，能有效镇静镇痛，对新生儿影响较小，安全可靠，值得临床推广。
关键词 ： 氯胺酮；硬膜外麻醉；剖宫产
有研究报道[1]，在局麻下行急症剖宫产手术中，要很好地消除术中切开腹膜和胎头娩出时的牵拉反应，阻滞平面需在T4-S1之间，但产妇生理状态无法耐受此宽度的阻滞范围；又绝大多数产妇术前焦虑、恐惧使机体处于超敏感状态，故有效而安全的镇痛镇静药物是手术能够正常进行，产妇、新生儿预后良好的关键。笔者经一年的临床研究，比较了亚麻醉剂量氯胺酮联合硬膜外麻醉与单纯硬膜外麻醉的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2012年6月到2013年5月于我院妇产科经受剖宫产治疗的急症产妇80例，年龄22-36岁，平均（28.1±3.3）岁，平均体重（70.4±13.2）Kg，平均孕周（39.5±0.7）周，平均MAP（86.5±15.8）mmHg、 HR（88.7±11.3）次/min，均为ASAⅠ～Ⅱ级，且排除有妊娠并发症和胎儿宫内窘迫。将上述患者随机分为观察组与对照组，各40例。向患者及家属交待手术及麻醉方法后，签署各项知情同意。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 麻醉方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，腰椎穿刺点在L2-3，穿刺成功后头向置管，先注入2%利多卡因4ml，5分钟后观察麻醉平面，酌情注入麻醉剂8～11mL，并将麻醉平面控制在T6-T8以下；观察组在操作之后，手术切皮前静注0.2mg/kg氯胺酮。上述操作结束后两组均准备手术，且常规面罩吸氧3L/min。
1.3 主要观察指标
1.3.1 临床观察指标 手术过程中切皮时（T1）、分离腹直肌时（T2）、胎儿娩出时（T3）采用视觉模拟评分法（VAS）评估麻醉效果：0-3为优；3-5为良；>5为效果欠佳；镇静评分标准：镇静无作用，评为0分；清醒，轻度镇静，评为1分；中度镇静，嗜睡，但是容易被唤醒，评为2分；重度镇静，熟睡，不易被唤醒，评为3分；术中连续监测患者MAP、HR的变化并比较两组手术前后变化；新生儿Apgar评分以皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动反射5项体征为依据，10分为正常，7分以下为轻度窒息，4分以下为重度窒息[2]。
1.3.2 药物不良反应 观察患者术中有无呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。
1.4 统计学分析
数据统计采用SPSS17.0统计软件完成，计数资料及率的比较采用X2检验；计量资料结果以均数±标准差（ X±s）表示，组间比较采用t检验/方差分析，检验水准设定为0.05，当P<0.05说明有差异。
2 结果
2.1 生命体征指标比较：两组患者手术后10min监测MAP、HR：观察组MAP（88.9±14.3）mmHg， HR（84.1±16.2）次/min；对照组 （91.4±15.1）mmHg， （92.6±14.9）次/min。与手术前比较，均无明显差异（t观察M=0.71；t观察H=1.47 ； t对照M=1.42，t对照H=1.32，P均>0.05）。
2.2 镇静、镇痛疗效比较：观察组相对于对照组VAS明显降低，同时镇静评分显著升高，且差异均有统计学意义（P均<0.05）。（见表一）
2.5 镇痛效果满意度比较：观察组40例患者均无疼痛主诉，满意度100%；对照组主诉术中有疼痛感8例，满意度80%，两组满意度比较差异显著。（X2=8.89，P<0.05）
3 讨论
临床中，硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用普遍，但当发生阻滞不全现象时，产妇会产生不适、恐惧以及内脏牵拉反应，对其预后和产后的心理康复产生巨大影响。小剂量氯胺酮作为辅助麻醉药物具有镇痛、镇静和催眠的作用，且可在一定程度上抑制内脏的牵拉反应，是具有深度镇痛、对呼吸和循环影响较轻的静脉麻醉药，尤其对体表镇痛好[3]；相较于其他麻醉药品，其广泛应用于临床的优势可总结为：①虽然氯胺酮缺点是出现精神症状较多，但对于其致神经系统兴奋的副作用，静脉用小剂量氟哌利多就可以有效减少氯胺酮的幻觉、噩梦、谵语，起到镇静作用，还能对急症的饱胃产妇起到强大镇吐作用，避免食物反流[4]；②氯胺酮静脉麻醉给药方便，起效快（30s），且有研究表明，氯胺酮在术中麻醉满意度及术后完全遗忘率上面优于咪达唑仑等药物[5]；③从本组本研究也可以看出，小剂量氯胺酮（0.2mg/kg）联合硬膜外麻醉对于产妇的生命体征影响并不大，且对于新生儿的Apgar评分也没有明显的不良影响。
综上所述，亚麻醉剂量氯胺酮联合硬膜外麻醉在急症剖宫产中疗效显著，安全可靠，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]李国建.静脉注射小剂量氯胺酮对硬膜外麻醉剖宫产术新生儿Apgar评分的影响[J]中国医药导报，2009 6（18）：40-41
[2]先见，刘文丰.咪唑安定与小剂量氯胺酮、舒芬太尼联合辅助硬膜外麻醉下剖宫产术的观察[J]，重庆医学，2012，41（7）：726-728
[3]张冰，毕红.氯胺酮用于急危重剖宫产手术的临床观察[J]中国医药导报，2010，7（32）：143-147
[4]时捷.小剂量氯胺酮在剖宫产中的应用[J]，中国妇幼保健，2011，26：448-450
[5]郑胜兰，管萍萍.小剂量氯胺酮用于剖宫产舒适医疗的临床观察[J] 中外健康文摘，2013，10（27）：192-193
关键词 ： 氯胺酮；硬膜外麻醉；剖宫产
有研究报道[1]，在局麻下行急症剖宫产手术中，要很好地消除术中切开腹膜和胎头娩出时的牵拉反应，阻滞平面需在T4-S1之间，但产妇生理状态无法耐受此宽度的阻滞范围；又绝大多数产妇术前焦虑、恐惧使机体处于超敏感状态，故有效而安全的镇痛镇静药物是手术能够正常进行，产妇、新生儿预后良好的关键。笔者经一年的临床研究，比较了亚麻醉剂量氯胺酮联合硬膜外麻醉与单纯硬膜外麻醉的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2012年6月到2013年5月于我院妇产科经受剖宫产治疗的急症产妇80例，年龄22-36岁，平均（28.1±3.3）岁，平均体重（70.4±13.2）Kg，平均孕周（39.5±0.7）周，平均MAP（86.5±15.8）mmHg、 HR（88.7±11.3）次/min，均为ASAⅠ～Ⅱ级，且排除有妊娠并发症和胎儿宫内窘迫。将上述患者随机分为观察组与对照组，各40例。向患者及家属交待手术及麻醉方法后，签署各项知情同意。两组患者上述资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 麻醉方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，腰椎穿刺点在L2-3，穿刺成功后头向置管，先注入2%利多卡因4ml，5分钟后观察麻醉平面，酌情注入麻醉剂8～11mL，并将麻醉平面控制在T6-T8以下；观察组在操作之后，手术切皮前静注0.2mg/kg氯胺酮。上述操作结束后两组均准备手术，且常规面罩吸氧3L/min。
1.3 主要观察指标
1.3.1 临床观察指标 手术过程中切皮时（T1）、分离腹直肌时（T2）、胎儿娩出时（T3）采用视觉模拟评分法（VAS）评估麻醉效果：0-3为优；3-5为良；>5为效果欠佳；镇静评分标准：镇静无作用，评为0分；清醒，轻度镇静，评为1分；中度镇静，嗜睡，但是容易被唤醒，评为2分；重度镇静，熟睡，不易被唤醒，评为3分；术中连续监测患者MAP、HR的变化并比较两组手术前后变化；新生儿Apgar评分以皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动反射5项体征为依据，10分为正常，7分以下为轻度窒息，4分以下为重度窒息[2]。
1.3.2 药物不良反应 观察患者术中有无呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。
1.4 统计学分析
数据统计采用SPSS17.0统计软件完成，计数资料及率的比较采用X2检验；计量资料结果以均数±标准差（ X±s）表示，组间比较采用t检验/方差分析，检验水准设定为0.05，当P<0.05说明有差异。
2 结果
2.1 生命体征指标比较：两组患者手术后10min监测MAP、HR：观察组MAP（88.9±14.3）mmHg， HR（84.1±16.2）次/min；对照组 （91.4±15.1）mmHg， （92.6±14.9）次/min。与手术前比较，均无明显差异（t观察M=0.71；t观察H=1.47 ； t对照M=1.42，t对照H=1.32，P均>0.05）。
2.2 镇静、镇痛疗效比较：观察组相对于对照组VAS明显降低，同时镇静评分显著升高，且差异均有统计学意义（P均<0.05）。（见表一）
2.5 镇痛效果满意度比较：观察组40例患者均无疼痛主诉，满意度100%；对照组主诉术中有疼痛感8例，满意度80%，两组满意度比较差异显著。（X2=8.89，P<0.05）
3 讨论
临床中，硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用普遍，但当发生阻滞不全现象时，产妇会产生不适、恐惧以及内脏牵拉反应，对其预后和产后的心理康复产生巨大影响。小剂量氯胺酮作为辅助麻醉药物具有镇痛、镇静和催眠的作用，且可在一定程度上抑制内脏的牵拉反应，是具有深度镇痛、对呼吸和循环影响较轻的静脉麻醉药，尤其对体表镇痛好[3]；相较于其他麻醉药品，其广泛应用于临床的优势可总结为：①虽然氯胺酮缺点是出现精神症状较多，但对于其致神经系统兴奋的副作用，静脉用小剂量氟哌利多就可以有效减少氯胺酮的幻觉、噩梦、谵语，起到镇静作用，还能对急症的饱胃产妇起到强大镇吐作用，避免食物反流[4]；②氯胺酮静脉麻醉给药方便，起效快（30s），且有研究表明，氯胺酮在术中麻醉满意度及术后完全遗忘率上面优于咪达唑仑等药物[5]；③从本组本研究也可以看出，小剂量氯胺酮（0.2mg/kg）联合硬膜外麻醉对于产妇的生命体征影响并不大，且对于新生儿的Apgar评分也没有明显的不良影响。
综上所述，亚麻醉剂量氯胺酮联合硬膜外麻醉在急症剖宫产中疗效显著，安全可靠，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]李国建.静脉注射小剂量氯胺酮对硬膜外麻醉剖宫产术新生儿Apgar评分的影响[J]中国医药导报，2009 6（18）：40-41
[2]先见，刘文丰.咪唑安定与小剂量氯胺酮、舒芬太尼联合辅助硬膜外麻醉下剖宫产术的观察[J]，重庆医学，2012，41（7）：726-728
[3]张冰，毕红.氯胺酮用于急危重剖宫产手术的临床观察[J]中国医药导报，2010，7（32）：143-147
[4]时捷.小剂量氯胺酮在剖宫产中的应用[J]，中国妇幼保健，2011，26：448-450
[5]郑胜兰，管萍萍.小剂量氯胺酮用于剖宫产舒适医疗的临床观察[J] 中外健康文摘，2013，10（27）：192-193