论文部分内容阅读
摘要：针对目前病案质量存在的问题，人们的法律意识不断增强，各种医疗纠纷日益增多。医疗护理病历成为处理医疗纠纷的证据，这就要求提高书写病历的质量，做到及时、客观、真实，保证病历的有效性，防范医疗纠纷的发生。
关键词：病案书写质量；医疗纠纷
近年来人们的法律意识不断增强，各种医疗纠纷日益增多，怎样才能防范医疗纠纷发生，本人从提高病案质量方面谈谈自己的体会。
1 病案书写应及时、客观、真实
1.1 及时、客观、真实书写病案是防范医疗纠纷的关键，病案是医学的教材和科研资料，也是司法部门处理医疗纠纷的基本依据。当前各种医疗纠纷案件急剧上升，因而病历已成为处理医疗纠纷的证据。这就要求书写病历要做到及时、客观、真实。
1.1.1 从病案的形成过程抓起，病人入院4h应该写好病程，记录24h内应该把病历写完整。因抢救急危重病人未能及时书写病程记录的，应该在抢救后6h及时补记，以免因病案不及时没能提供足够证据，造成不该发生的医疗纠纷。
1.1.2 保持病历的真实性，因为病历是原始资料，是病人当时当地的真实情况，而不是事后的回忆录，书写者应该仔细询问，如实填写后，不能凭空推测、捏造。如某院曾发生因婚育史不真实而发生的医疗纠纷：一女病人生二男一女，而主管医师未经询问，凭空捏造，写了一男二女，病人认为病历是假的，是不真实的，结果发生了医疗纠纷。笔者认为只要仔细询问病人，如实填写，这起医疗纠纷是完全可以避免的。
1.1.3 科主任、护士长应每天检查住院病人的病历和病程记录书写是否及时，随时监督病历、病程及护理记录应及时、客观、真实书写，一旦发生医疗纠纷时能及时、真实地提供医疗原始证据，为保护医患双方合法权益提供依据。
1.1.4 住院收费处的财会人员要如实按各种收费项目填写医疗费用，前不久在某院发生了一起因医疗费用未如实填写的医疗纠纷，有一未婚卵巢囊肿的病人，首页填写的住院费用有接生费和婴儿护理费。病人要求医院赔偿，像这么简单的事情，只要财会人员认真如实地去填写，就可以防止医疗纠纷的发生。
1.1.5加强医生责任心，不能视病历书写为机械劳动，如在入院时未仔细询问患者，而是凭主观想象随意书写病史。发生纠纷后，若把不真实的病历作为证据，等于把医师的问题暴露在法庭中。
1.1.6 医务科应随机抽查现架病历，发现未及时书写病历者应采取必要的惩罚措施，如全院通报或重扣奖金或按医院的个人积分管理办法进行处理，以引起重视。
2 病案内容要求完整
2.1 病案内容书写的完整性是防范医疗纠纷的另一重要方面
2.1.1 病案首页填写的完整性 病案首页分五个部分：第一部分是基本信息，第二部分是诊断信息，第三部分是手术信息，第四部分是其它信息，第五部分是费用信息。主管医生应该认真地填写首页的前四个部分的内容，否则就容易发生医疗纠纷。病案首页五个部分缺一项不填写完整的，可以适当惩罚，如扣当事人当月奖金；对病案首页填写质量一贯较差的，应作为该医生晋职、调级的参考依据；对病案首页填写认真、完整，字迹清楚的，应当表扬并给予适当的奖励。科主任应该严把质量关，发现有首页没填完整，有漏填或乱填的应该拒绝签字，退还主管医生，重新填写完整后，才能签字。我院曾发生有一胃溃疡患者，小便常规化验蛋白2+、红细胞1+，医生未在首页体现慢性胃炎的诊断，出院后患者发现小便异常而怀疑是药物损害所致的肾炎。本来这类医疗纠纷完全是可以避免的，不应该发生的。
2.2 整份病案内容的完整性
2.2.1 每天收回的病案在整理过程中发现书写不完全，有重要遗漏或缺少出院记录、手术记录、医嘱单等主要资料，应由病案管理人员电话通知主管医师立即到病案室来补写。如有一个上消化道出血的患者，既往史有慢性肝炎，而现病史却没有体现，主管医生书写病历时既往史也没有体现，造成夜间值班医生对上消化道出血原因不明，结果处理时欠妥当的事件，这样就容易发生医疗纠纷。
2.2.2 医疗责任方面，要记录涉及医疗责任方面的各种谈话、表态、申请报告、批示和重大处理经过等内容，防范医疗纠纷的发生。如有一位七十多岁的急性腹膜炎病人经抢救后病情好转，但家属一直要求出院放弃治疗，并在医嘱单上已签字，没过几天病人家属把我院告上法庭，而医嘱单上的签字是具有法律依据的，我院不负医疗责任。这起纠纷也提醒我们病案各种内容必须填写完整，才能避免医疗纠纷的发生。
3 病案归档及时
病案及时归档是防范医疗纠纷的一个重要环节。
3.1 做好临床科主任及医生的思想工作，在院周会和全院医务人员大会上反复宣传病案及时归档的重要性，并明确“有规必依，不徇私情”。
3.2 病案人员接收病案时应认真核对出院病人登记本，以便及时发现病案是否及时归档，并做好记录，这有利于及时提供、利用，从而防范医疗纠纷。
3.3 定期宣布各科室病案归档情况，对归档及时的科室和个人应该给予一定的奖励，可以与科室达标和个人晋升挂钩。
4 加强医院管理，提高病案书写质量，是防范医疗纠纷的一项重要措施
4.1 从“新”开始，抓好新毕业生的岗前培训工作，安排一周或一周以上时间作为病历书写规范学习班教育，把病案中每部分内容的目的、意义和要求讲深讲透，并结合当前医疗纠纷案例，进行教育，抓好书写第一关。
4.2 不断提高自身素质，病案管理人员、医务人员应该多参加各种培训，多掌握一些各专业医学知识及相关的法律知识。
4.3 提高病案的质量监督，建立院、组、科三级病案质量监控网，
制定了科主任、主治医生三级检诊、教学查房和审签质量评价标准，从三级检诊记录、教学查房记录和病案书写要求、病案书写把关，进行评价，将病案质量保证工作落实到各级医生，列入个人技术档案，作为晋职及奖励的依据。
4.4 每月定期进行病案质量讲评，强化病案质量意识，提高病案书写质量，防范医疗纠纷的发生。
总之，只有从多方面、多环节提高病案质量，才能尽可能减少医疗纠纷的发生，保护医护人员和患者双方的共同利益。
参考文献：
[1] 尹长义.谈病案的内涵管理[J].中国病案，2000；1（2）：1-3
[2] 程巧燕，徐武夷.病案管理人员知识更新与再教育[J].中国病案，2002；3（3）：10
[3] 蔡筱英.医疗纠纷与病案质量管理[J].中国病案，2008；9（4）13-14
关键词：病案书写质量；医疗纠纷
近年来人们的法律意识不断增强，各种医疗纠纷日益增多，怎样才能防范医疗纠纷发生，本人从提高病案质量方面谈谈自己的体会。
1 病案书写应及时、客观、真实
1.1 及时、客观、真实书写病案是防范医疗纠纷的关键，病案是医学的教材和科研资料，也是司法部门处理医疗纠纷的基本依据。当前各种医疗纠纷案件急剧上升，因而病历已成为处理医疗纠纷的证据。这就要求书写病历要做到及时、客观、真实。
1.1.1 从病案的形成过程抓起，病人入院4h应该写好病程，记录24h内应该把病历写完整。因抢救急危重病人未能及时书写病程记录的，应该在抢救后6h及时补记，以免因病案不及时没能提供足够证据，造成不该发生的医疗纠纷。
1.1.2 保持病历的真实性，因为病历是原始资料，是病人当时当地的真实情况，而不是事后的回忆录，书写者应该仔细询问，如实填写后，不能凭空推测、捏造。如某院曾发生因婚育史不真实而发生的医疗纠纷：一女病人生二男一女，而主管医师未经询问，凭空捏造，写了一男二女，病人认为病历是假的，是不真实的，结果发生了医疗纠纷。笔者认为只要仔细询问病人，如实填写，这起医疗纠纷是完全可以避免的。
1.1.3 科主任、护士长应每天检查住院病人的病历和病程记录书写是否及时，随时监督病历、病程及护理记录应及时、客观、真实书写，一旦发生医疗纠纷时能及时、真实地提供医疗原始证据，为保护医患双方合法权益提供依据。
1.1.4 住院收费处的财会人员要如实按各种收费项目填写医疗费用，前不久在某院发生了一起因医疗费用未如实填写的医疗纠纷，有一未婚卵巢囊肿的病人，首页填写的住院费用有接生费和婴儿护理费。病人要求医院赔偿，像这么简单的事情，只要财会人员认真如实地去填写，就可以防止医疗纠纷的发生。
1.1.5加强医生责任心，不能视病历书写为机械劳动，如在入院时未仔细询问患者，而是凭主观想象随意书写病史。发生纠纷后，若把不真实的病历作为证据，等于把医师的问题暴露在法庭中。
1.1.6 医务科应随机抽查现架病历，发现未及时书写病历者应采取必要的惩罚措施，如全院通报或重扣奖金或按医院的个人积分管理办法进行处理，以引起重视。
2 病案内容要求完整
2.1 病案内容书写的完整性是防范医疗纠纷的另一重要方面
2.1.1 病案首页填写的完整性 病案首页分五个部分：第一部分是基本信息，第二部分是诊断信息，第三部分是手术信息，第四部分是其它信息，第五部分是费用信息。主管医生应该认真地填写首页的前四个部分的内容，否则就容易发生医疗纠纷。病案首页五个部分缺一项不填写完整的，可以适当惩罚，如扣当事人当月奖金；对病案首页填写质量一贯较差的，应作为该医生晋职、调级的参考依据；对病案首页填写认真、完整，字迹清楚的，应当表扬并给予适当的奖励。科主任应该严把质量关，发现有首页没填完整，有漏填或乱填的应该拒绝签字，退还主管医生，重新填写完整后，才能签字。我院曾发生有一胃溃疡患者，小便常规化验蛋白2+、红细胞1+，医生未在首页体现慢性胃炎的诊断，出院后患者发现小便异常而怀疑是药物损害所致的肾炎。本来这类医疗纠纷完全是可以避免的，不应该发生的。
2.2 整份病案内容的完整性
2.2.1 每天收回的病案在整理过程中发现书写不完全，有重要遗漏或缺少出院记录、手术记录、医嘱单等主要资料，应由病案管理人员电话通知主管医师立即到病案室来补写。如有一个上消化道出血的患者，既往史有慢性肝炎，而现病史却没有体现，主管医生书写病历时既往史也没有体现，造成夜间值班医生对上消化道出血原因不明，结果处理时欠妥当的事件，这样就容易发生医疗纠纷。
2.2.2 医疗责任方面，要记录涉及医疗责任方面的各种谈话、表态、申请报告、批示和重大处理经过等内容，防范医疗纠纷的发生。如有一位七十多岁的急性腹膜炎病人经抢救后病情好转，但家属一直要求出院放弃治疗，并在医嘱单上已签字，没过几天病人家属把我院告上法庭，而医嘱单上的签字是具有法律依据的，我院不负医疗责任。这起纠纷也提醒我们病案各种内容必须填写完整，才能避免医疗纠纷的发生。
3 病案归档及时
病案及时归档是防范医疗纠纷的一个重要环节。
3.1 做好临床科主任及医生的思想工作，在院周会和全院医务人员大会上反复宣传病案及时归档的重要性，并明确“有规必依，不徇私情”。
3.2 病案人员接收病案时应认真核对出院病人登记本，以便及时发现病案是否及时归档，并做好记录，这有利于及时提供、利用，从而防范医疗纠纷。
3.3 定期宣布各科室病案归档情况，对归档及时的科室和个人应该给予一定的奖励，可以与科室达标和个人晋升挂钩。
4 加强医院管理，提高病案书写质量，是防范医疗纠纷的一项重要措施
4.1 从“新”开始，抓好新毕业生的岗前培训工作，安排一周或一周以上时间作为病历书写规范学习班教育，把病案中每部分内容的目的、意义和要求讲深讲透，并结合当前医疗纠纷案例，进行教育，抓好书写第一关。
4.2 不断提高自身素质，病案管理人员、医务人员应该多参加各种培训，多掌握一些各专业医学知识及相关的法律知识。
4.3 提高病案的质量监督，建立院、组、科三级病案质量监控网，
制定了科主任、主治医生三级检诊、教学查房和审签质量评价标准，从三级检诊记录、教学查房记录和病案书写要求、病案书写把关，进行评价，将病案质量保证工作落实到各级医生，列入个人技术档案，作为晋职及奖励的依据。
4.4 每月定期进行病案质量讲评，强化病案质量意识，提高病案书写质量，防范医疗纠纷的发生。
总之，只有从多方面、多环节提高病案质量，才能尽可能减少医疗纠纷的发生，保护医护人员和患者双方的共同利益。
参考文献：
[1] 尹长义.谈病案的内涵管理[J].中国病案，2000；1（2）：1-3
[2] 程巧燕，徐武夷.病案管理人员知识更新与再教育[J].中国病案，2002；3（3）：10
[3] 蔡筱英.医疗纠纷与病案质量管理[J].中国病案，2008；9（4）13-14