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【摘要】目的：探讨组织间插植放疗加三维适形放疗治疗复发性宫颈癌的近期疗效及毒副反应。方法：收取2007年10月30日至2009年2月1日间手术+放疗与根治性放疗后宫颈癌局部复发患者20例，行组织间插植放射治疗加三维适形放射治疗。结果:20例复发性宫颈癌患者完全缓解者达14例（70%）、部分缓解者达6例（30%）。有效率为100%。结论:组织间插植放疗加三维适形放疗治疗复发性宫颈癌，是一种近期疗效好，疗程短，毒副反应轻的新方法，值得推广。
【关键词】宫颈癌;放射治疗;组织间插植
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0377-02
宫颈癌是我国妇女最常见的生殖器官肿瘤，也是威胁我国妇女健康的重要疾病，IA-IIA期以手术为主，IIB-IVB以放射治疗为主。据FIGO报道宫颈癌总的五年生存率为59.8%，其中II期为61.3%，III期为36.7%[1]。局部复发是放射治疗失败的主要原因，复发后再治疗的效果很差，其五年生存率仅为19.9%[2]。本研究对20例宫颈癌根治性治疗后中心性复发的患者行组织间插植后装放疗加三维适形放疗，观察其近期疗效及毒副反应。
1资料和方法
1.1临床资料:
收取2007年10月30日至2009年2月1日我院手术+放疗与根治性放疗后宫颈癌局部复发患者20例，行组织间插植放射治疗加三维适形放疗。20例全部经CT、B超或病理组织学证实，并且全部为根治性治疗后中心性复发，无盆腔外转移。其中一年内复发者为8例，两年内复发者为11例，两年后复发者1例。病人年龄为38岁-66岁，中位年龄52岁。所有患者治疗前签署知情同意书。
1.2治疗方法:
根据临床检查、B超、盆腔MRI或CT等明确宫颈癌复发灶的大小、位置、形态与膀胱、直肠、盆壁等关系，先应用铱-192高剂量率后装机行组织间插植放疗，肿瘤靶区剂量30-40Gy,每次源外1cm剂量2.5-3Gy，每天2次，分次间隔时间大于６小时，每周1-2天。当日不进行外照射；同时采用西门子电子医用直线加速器产生的高能X射线实施治疗。每次2Gy，每天1次，每周5次。
组织间插植放疗的具体方法；（１）患者取截石卧位，常规消毒、铺巾。（２）根据肿瘤大小，确定插植针数、插植深度、针间距(1.5-2.0cm)。首针应从肿瘤中心开始，然后依照先下后上、先左后右的次序插针，同时应避免损伤直肠及尿道。（３）固定好插植针，不使其偏移，将病人送入治疗室，接上施源器。（４）由制定的有关数据通过近距离治疗计划系统(TPS)电子计算机进行优化，制定肿瘤靶区的有效剂量分布图。（5）按治疗计划进行治疗。（6）治疗结束拔针后，于阴道内填塞纱布止血。
三维适形放疗的具体方法：（1）负压垫体位固定（2）CT增强扫描定位，将三维图像传至TPS计划系统（3）勾画GTV、CTV、PTV（计划靶区，CTV外放0.5cm）,OAR（膀胱、直肠等危及器官），放疗计划制作使95%等剂量曲线包括100%PTV(4)处方剂量30-40Gy。
1.3疗效及毒副反应评价标准:
按照WHO实体瘤疗效统一评价标准[3]，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定(SD)和进展(PD)。CR+PR为有效。
毒副反应评价标准采用美国国立癌症研究所（NCI）联合毒副反应标准（CTC3.0）,分为1-5级。
2结果
所有病例均经门诊随诊、电话等方式进行随访。2009年6月3日为随访截止日期。中位随访时间6个月。所有20例患者完全缓解者达14例（70%）、部分缓解者达6例（30%）。有效率为100%。
毒副反应：全部病例出现II级肠炎1例，III级肠炎1例，经抗炎对症治疗很快好转，不影响全程治疗。血象均无明显改变。均无腹痛、血尿。
3讨论
宫颈癌复发是指根治性治疗愈合后半年后癌症再现。按解剖部位，复发又分为中心性复发（包括宫颈、阴道或宫体）和宫旁复发(包括盆腔)。复发时间多发生在2年内，5年之后的晚期复发率低，占7.8%-11.1%，根据中国医学科学院对根治放疗后95例复发病人的统计，1年内复发占42.1%，2年内占60%，5年后占10.5%，10年后占6.3%[4]。放疗后中心性复发再常规放疗有一定困难，由于根治性放疗之后，周围正常组织、器官耐受剂量大为降低，往往达不到杀灭肿瘤细胞的剂量。对于根治性放疗后复发的患者，现在多采用化疗姑息治疗，中位生存期不超过10个月[5]，预后极差。由于放疗后引起局部组织纤维化、血管闭塞，使局部组织难以达到有效的药物浓度，加之，盆腔组织纤维化易造成输尿管梗阻、肾盂积水、影响肾功能，限制了对肾毒性药物的承受能力。常规放疗同时也照射了部分骨髓组织，降低了骨髓对化疗药物的承受能力。
组织间插植是将针状容器插入肿瘤或其临近组织进行放疗。由于是将放射源直接在肿瘤靶区照射，治疗区可给于高剂量照射，参考点外剂量迅速下降，可有效保护周围重要组织。
国内孙建衡报道，对于宫颈癌复发患者，特别阴道壁、尿道下方，直肠阴道隔病变，插植均有益处，PR及CR分别为70.0%、30%，平均生存期为2.6年[6]。叶伟军等对25例复发性宫颈癌进行组织间插植调强近距离放射治疗，实验组CR20例、PR5例，有效率100%[7]。国外报道很少，Charra等[8]对78例宫颈癌或宫体癌治疗后阴道旁插植为主的治疗，5年生存率为56%，5年局控率为70%，III级合并症仅为10%，取得了较好的疗效。
本研究采用超分割后装组织间插植放疗，每天2次，属于加速放疗范畴，由于照射时间短，范围小，所有患者均无明显放疗反应，近期有效率达100%，完全缓解率达70%，近期疗效极为明显。与常规放疗相比，组织间插植肿瘤靶区中心高剂量照射，而直肠、膀胱等周围组织剂量分布影响少，故本研究20例患者中只有1例II级和1例III级直肠炎，并无其它合并症发生，全部患者均顺利完成治疗。所以组织间插植放射治疗加三维适形放射治疗技术剂量分布合理，治疗精度高，毒副反应轻，治疗增益比高，为根治性治疗后复发性宫颈癌的再次治疗提供了一个新的治疗方法，值得推广。
由于本研究病例少，时间短，观察远期疗效和晚期毒副反应仍需扩大样本量和延长观察时间。
参考文献
［1］孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册［M］.5版，北京：人民卫生出版社，2008:619
［2］殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.3版，北京：中国协和医科大学出版社，2002:934.
［3］周际昌，实用肿瘤内科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999:22-23.
［4］徐燮渊,俞受程,曾逖闻,等.现代肿瘤放射治疗学，北京:人民军医出版社，2000:576
［5］闻强，朱览青.晚期或复发宫颈癌化疗进展［J］.国外医学妇产科学分册，2007,34（3）：180-183.
［6］孙建衡.婦科恶性肿瘤的近距离放射治疗［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2005:198.
［7］叶伟军，曹新平，李爱菊，等.插植调强近距离放射治疗复发性宫颈癌的临床研究［J］.中华肿瘤防治杂志，2009,18:1427-1439.
［8］CharraC,RoyP，CoquardR，etal.Outcomeoftreatmentofupperthirdvaginalrecurrencesofcervicalandendometrialcarcinomaswithinterstitialbrachytherapy［J］.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;40(2):421-426.
【关键词】宫颈癌;放射治疗;组织间插植
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0377-02
宫颈癌是我国妇女最常见的生殖器官肿瘤，也是威胁我国妇女健康的重要疾病，IA-IIA期以手术为主，IIB-IVB以放射治疗为主。据FIGO报道宫颈癌总的五年生存率为59.8%，其中II期为61.3%，III期为36.7%[1]。局部复发是放射治疗失败的主要原因，复发后再治疗的效果很差，其五年生存率仅为19.9%[2]。本研究对20例宫颈癌根治性治疗后中心性复发的患者行组织间插植后装放疗加三维适形放疗，观察其近期疗效及毒副反应。
1资料和方法
1.1临床资料:
收取2007年10月30日至2009年2月1日我院手术+放疗与根治性放疗后宫颈癌局部复发患者20例，行组织间插植放射治疗加三维适形放疗。20例全部经CT、B超或病理组织学证实，并且全部为根治性治疗后中心性复发，无盆腔外转移。其中一年内复发者为8例，两年内复发者为11例，两年后复发者1例。病人年龄为38岁-66岁，中位年龄52岁。所有患者治疗前签署知情同意书。
1.2治疗方法:
根据临床检查、B超、盆腔MRI或CT等明确宫颈癌复发灶的大小、位置、形态与膀胱、直肠、盆壁等关系，先应用铱-192高剂量率后装机行组织间插植放疗，肿瘤靶区剂量30-40Gy,每次源外1cm剂量2.5-3Gy，每天2次，分次间隔时间大于６小时，每周1-2天。当日不进行外照射；同时采用西门子电子医用直线加速器产生的高能X射线实施治疗。每次2Gy，每天1次，每周5次。
组织间插植放疗的具体方法；（１）患者取截石卧位，常规消毒、铺巾。（２）根据肿瘤大小，确定插植针数、插植深度、针间距(1.5-2.0cm)。首针应从肿瘤中心开始，然后依照先下后上、先左后右的次序插针，同时应避免损伤直肠及尿道。（３）固定好插植针，不使其偏移，将病人送入治疗室，接上施源器。（４）由制定的有关数据通过近距离治疗计划系统(TPS)电子计算机进行优化，制定肿瘤靶区的有效剂量分布图。（5）按治疗计划进行治疗。（6）治疗结束拔针后，于阴道内填塞纱布止血。
三维适形放疗的具体方法：（1）负压垫体位固定（2）CT增强扫描定位，将三维图像传至TPS计划系统（3）勾画GTV、CTV、PTV（计划靶区，CTV外放0.5cm）,OAR（膀胱、直肠等危及器官），放疗计划制作使95%等剂量曲线包括100%PTV(4)处方剂量30-40Gy。
1.3疗效及毒副反应评价标准:
按照WHO实体瘤疗效统一评价标准[3]，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定(SD)和进展(PD)。CR+PR为有效。
毒副反应评价标准采用美国国立癌症研究所（NCI）联合毒副反应标准（CTC3.0）,分为1-5级。
2结果
所有病例均经门诊随诊、电话等方式进行随访。2009年6月3日为随访截止日期。中位随访时间6个月。所有20例患者完全缓解者达14例（70%）、部分缓解者达6例（30%）。有效率为100%。
毒副反应：全部病例出现II级肠炎1例，III级肠炎1例，经抗炎对症治疗很快好转，不影响全程治疗。血象均无明显改变。均无腹痛、血尿。
3讨论
宫颈癌复发是指根治性治疗愈合后半年后癌症再现。按解剖部位，复发又分为中心性复发（包括宫颈、阴道或宫体）和宫旁复发(包括盆腔)。复发时间多发生在2年内，5年之后的晚期复发率低，占7.8%-11.1%，根据中国医学科学院对根治放疗后95例复发病人的统计，1年内复发占42.1%，2年内占60%，5年后占10.5%，10年后占6.3%[4]。放疗后中心性复发再常规放疗有一定困难，由于根治性放疗之后，周围正常组织、器官耐受剂量大为降低，往往达不到杀灭肿瘤细胞的剂量。对于根治性放疗后复发的患者，现在多采用化疗姑息治疗，中位生存期不超过10个月[5]，预后极差。由于放疗后引起局部组织纤维化、血管闭塞，使局部组织难以达到有效的药物浓度，加之，盆腔组织纤维化易造成输尿管梗阻、肾盂积水、影响肾功能，限制了对肾毒性药物的承受能力。常规放疗同时也照射了部分骨髓组织，降低了骨髓对化疗药物的承受能力。
组织间插植是将针状容器插入肿瘤或其临近组织进行放疗。由于是将放射源直接在肿瘤靶区照射，治疗区可给于高剂量照射，参考点外剂量迅速下降，可有效保护周围重要组织。
国内孙建衡报道，对于宫颈癌复发患者，特别阴道壁、尿道下方，直肠阴道隔病变，插植均有益处，PR及CR分别为70.0%、30%，平均生存期为2.6年[6]。叶伟军等对25例复发性宫颈癌进行组织间插植调强近距离放射治疗，实验组CR20例、PR5例，有效率100%[7]。国外报道很少，Charra等[8]对78例宫颈癌或宫体癌治疗后阴道旁插植为主的治疗，5年生存率为56%，5年局控率为70%，III级合并症仅为10%，取得了较好的疗效。
本研究采用超分割后装组织间插植放疗，每天2次，属于加速放疗范畴，由于照射时间短，范围小，所有患者均无明显放疗反应，近期有效率达100%，完全缓解率达70%，近期疗效极为明显。与常规放疗相比，组织间插植肿瘤靶区中心高剂量照射，而直肠、膀胱等周围组织剂量分布影响少，故本研究20例患者中只有1例II级和1例III级直肠炎，并无其它合并症发生，全部患者均顺利完成治疗。所以组织间插植放射治疗加三维适形放射治疗技术剂量分布合理，治疗精度高，毒副反应轻，治疗增益比高，为根治性治疗后复发性宫颈癌的再次治疗提供了一个新的治疗方法，值得推广。
由于本研究病例少，时间短，观察远期疗效和晚期毒副反应仍需扩大样本量和延长观察时间。
参考文献
［1］孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册［M］.5版，北京：人民卫生出版社，2008:619
［2］殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学［M］.3版，北京：中国协和医科大学出版社，2002:934.
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［4］徐燮渊,俞受程,曾逖闻,等.现代肿瘤放射治疗学，北京:人民军医出版社，2000:576
［5］闻强，朱览青.晚期或复发宫颈癌化疗进展［J］.国外医学妇产科学分册，2007,34（3）：180-183.
［6］孙建衡.婦科恶性肿瘤的近距离放射治疗［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2005:198.
［7］叶伟军，曹新平，李爱菊，等.插植调强近距离放射治疗复发性宫颈癌的临床研究［J］.中华肿瘤防治杂志，2009,18:1427-1439.
［8］CharraC,RoyP，CoquardR，etal.Outcomeoftreatmentofupperthirdvaginalrecurrencesofcervicalandendometrialcarcinomaswithinterstitialbrachytherapy［J］.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;40(2):421-426.