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【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
创伤性颅内血肿所致脑疝是神经外科的常见急重症，患者病情重、进展快，病死率、致残率高。但如果早期急救得当，及时、快捷、迅速降低颅内压，可以有效提高患者的生存质量。我院神经外科自2006年1月-2013年10月对32例颅脑损伤后幕上急性颅内血肿压迫致急性脑疝的患者，采用开颅手术前床旁紧急锥（钻）颅引流减压，及时缓解了脑疝，改善了患者预后，取得明显疗效。
1临床资料
2006年1月-2013年10月共32例，男性26例， 女性6例，年龄23～75岁，平均50.8岁，有中间清醒期及继发性昏迷21例，昏迷进行性加重12例，一侧瞳孔散大18例，双侧均散大14例，GCS评分3～8分，平均5.60分，头颅CT：急性硬膜下血肿血肿合并不同程度脑挫裂伤22例，急性硬膜外血肿10例。发生脑疝至锥（钻）颅时间：<30min者25例，30～60min者5例，超过60min者2例。
2用物准备
多功能监护仪、吸氧装置、吸引器、床边锥（钻）颅器械一套，颅脑外引流器，一次性冠脉包，无菌手套，纱布，手术刀片，带线缝合针，注射器，利多卡因，庆大霉素，生理盐水。
3护理配合
3.1 迅速建立靜脉通道，保证静脉给药途径。术前一般不使用甘露醇、呋塞米脱水。
3.2 保持呼吸道通畅，予氧气吸入。昏迷者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息，及时清除呼吸道分泌物。如无自主呼吸或呼吸暂停立即配合医生行气管插管，辅助呼吸。
3.3 积极做好术前准备，局部剃发，同时进行急诊心电图检查，静脉釆血，留置导尿等，并向家属说明手术的必要性和紧急性。
3.4手术配合 常规消毒，铺洞巾，局部麻醉或不予麻醉。协助医生固定患者头颅，早期多采用钻颅术：作一长约3cm的切口，撑开头皮，手摇钻钻颅形成一直径约1.5cm的骨孔，硬膜下血肿十字切开硬膜。后期多采用锥颅术：以凹槽手锥钝性刺破头皮少许，手持5mm颅锥锥透颅骨，再以凹槽手锥清除骨道内骨屑，硬膜下血肿以三棱锥刺破硬膜。锥（钻）颅成功后先自然放出部分积血，然后小心置入多侧孔导管于血肿腔抽吸引流血肿，缝合头皮固定导管接上颅脑外引流器。锥（钻）颅引流后继续完善术前准备，尽快送手术室施行常规开颅术。
4护理观察
4.1 密切观察意识、瞳孔的变化。意识、瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要标志。术毕，一侧瞳孔明显回缩18例，其中15例意识有好转。
4.2 持续多功能心电监测，观察生命体征。每15-30分钟观察并记录一次，如呼吸深慢、脉搏缓慢、血压高，提示颅内压升高，或是脑疝的早期表现；如出现呼吸浅促、脉搏快而微弱，血压下降，昏迷加深则提示病情危重，应配合医生进行抢救。
4.3引流管的护理，观察引流液的颜色、性状和量。严格无菌操作，妥善固定引流管，保持引流管的高度和通畅，防止扭曲受压或引流液的逆流。搬动患者时，先夹管再搬动，注意防止引流管脱落。
4.4 体温的观察，术后体温升高提示有中枢性或感染性高热，遵医嘱用药。采用亚低温控制脑水肿，有研究证明压低温治疗能抑制重型颅脑损伤后急性期的反应，抑制儿茶酚胺及内源性有害因子及白三烯（LTB）的生存和释放，降低脑氧耗量，降低颅内压，提高脑灌注压，从而改善预后，提高生存质量[1]。
5讨论
颅内血肿是颅脑损伤中最多见而且最危险的继发性病变，其发生率约占闭合性颅脑损伤的10%[2]。创伤性颅内血肿一旦继发急性脑疝形成，如果不及时抢救将严重威胁患者生命。颅内血肿并发脑疝的最佳抢救时间窗为脑疝后30min内，超过这一时限，发生不可逆脑损伤的概率会明显增加。颅内出血可以导致颅内压的急剧增高，使部分脑组织由高压区向低压区移位，造成脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位，而产生相应症状[3]。尽早减轻脑组织的受压，缓解脑疝症状是治疗的关键。紧急的床边锥（钻）颅引流，操作简单，手术时间短，创伤小，局麻或不需麻醉就能完成。只要引流出少量的血液或脑脊液，就能迅速降低颅内压，减轻脑疝症状。
6体会
创伤性硬膜外（下）血肿所致脑疝形成的患者，急诊床边锥（钻）颅引流作为一种抢救手段。虽然手术简单，但因病房消毒不严格，无菌条件差，易造成颅内感染。床边空间狭小，照明设备有限，手术操作时不太方便。所以要求护士密切观察病情，与医生积极配合，术前准备好所有的药品、物品、以及器械。熟练掌握手术过程，术中彼此分工明确，相互配合，尽量缩短脑疝的持续时间，为下一步开颅血肿清除去骨瓣减压争取时间。急诊锥（钻）颅引流显著改善了创伤性脑疝患者的预后，有效地提高患者的生存率，减少致残率。
参考文献[1]孙淑琴，杨金芳，田雪琴。中国保健2009年第17卷21期：915
[2]刘佰运.王忠诚主编：王忠诚神经外科学[M].武汉.湖北科学技术出版社，2005：435
[3]张运良.黄亮.孙道发等。中国新医学论坛2007年7月第7卷第7期：37
创伤性颅内血肿所致脑疝是神经外科的常见急重症，患者病情重、进展快，病死率、致残率高。但如果早期急救得当，及时、快捷、迅速降低颅内压，可以有效提高患者的生存质量。我院神经外科自2006年1月-2013年10月对32例颅脑损伤后幕上急性颅内血肿压迫致急性脑疝的患者，采用开颅手术前床旁紧急锥（钻）颅引流减压，及时缓解了脑疝，改善了患者预后，取得明显疗效。
1临床资料
2006年1月-2013年10月共32例，男性26例， 女性6例，年龄23～75岁，平均50.8岁，有中间清醒期及继发性昏迷21例，昏迷进行性加重12例，一侧瞳孔散大18例，双侧均散大14例，GCS评分3～8分，平均5.60分，头颅CT：急性硬膜下血肿血肿合并不同程度脑挫裂伤22例，急性硬膜外血肿10例。发生脑疝至锥（钻）颅时间：<30min者25例，30～60min者5例，超过60min者2例。
2用物准备
多功能监护仪、吸氧装置、吸引器、床边锥（钻）颅器械一套，颅脑外引流器，一次性冠脉包，无菌手套，纱布，手术刀片，带线缝合针，注射器，利多卡因，庆大霉素，生理盐水。
3护理配合
3.1 迅速建立靜脉通道，保证静脉给药途径。术前一般不使用甘露醇、呋塞米脱水。
3.2 保持呼吸道通畅，予氧气吸入。昏迷者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息，及时清除呼吸道分泌物。如无自主呼吸或呼吸暂停立即配合医生行气管插管，辅助呼吸。
3.3 积极做好术前准备，局部剃发，同时进行急诊心电图检查，静脉釆血，留置导尿等，并向家属说明手术的必要性和紧急性。
3.4手术配合 常规消毒，铺洞巾，局部麻醉或不予麻醉。协助医生固定患者头颅，早期多采用钻颅术：作一长约3cm的切口，撑开头皮，手摇钻钻颅形成一直径约1.5cm的骨孔，硬膜下血肿十字切开硬膜。后期多采用锥颅术：以凹槽手锥钝性刺破头皮少许，手持5mm颅锥锥透颅骨，再以凹槽手锥清除骨道内骨屑，硬膜下血肿以三棱锥刺破硬膜。锥（钻）颅成功后先自然放出部分积血，然后小心置入多侧孔导管于血肿腔抽吸引流血肿，缝合头皮固定导管接上颅脑外引流器。锥（钻）颅引流后继续完善术前准备，尽快送手术室施行常规开颅术。
4护理观察
4.1 密切观察意识、瞳孔的变化。意识、瞳孔的变化是反映颅脑损伤及病情变化的重要标志。术毕，一侧瞳孔明显回缩18例，其中15例意识有好转。
4.2 持续多功能心电监测，观察生命体征。每15-30分钟观察并记录一次，如呼吸深慢、脉搏缓慢、血压高，提示颅内压升高，或是脑疝的早期表现；如出现呼吸浅促、脉搏快而微弱，血压下降，昏迷加深则提示病情危重，应配合医生进行抢救。
4.3引流管的护理，观察引流液的颜色、性状和量。严格无菌操作，妥善固定引流管，保持引流管的高度和通畅，防止扭曲受压或引流液的逆流。搬动患者时，先夹管再搬动，注意防止引流管脱落。
4.4 体温的观察，术后体温升高提示有中枢性或感染性高热，遵医嘱用药。采用亚低温控制脑水肿，有研究证明压低温治疗能抑制重型颅脑损伤后急性期的反应，抑制儿茶酚胺及内源性有害因子及白三烯（LTB）的生存和释放，降低脑氧耗量，降低颅内压，提高脑灌注压，从而改善预后，提高生存质量[1]。
5讨论
颅内血肿是颅脑损伤中最多见而且最危险的继发性病变，其发生率约占闭合性颅脑损伤的10%[2]。创伤性颅内血肿一旦继发急性脑疝形成，如果不及时抢救将严重威胁患者生命。颅内血肿并发脑疝的最佳抢救时间窗为脑疝后30min内，超过这一时限，发生不可逆脑损伤的概率会明显增加。颅内出血可以导致颅内压的急剧增高，使部分脑组织由高压区向低压区移位，造成脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位，而产生相应症状[3]。尽早减轻脑组织的受压，缓解脑疝症状是治疗的关键。紧急的床边锥（钻）颅引流，操作简单，手术时间短，创伤小，局麻或不需麻醉就能完成。只要引流出少量的血液或脑脊液，就能迅速降低颅内压，减轻脑疝症状。
6体会
创伤性硬膜外（下）血肿所致脑疝形成的患者，急诊床边锥（钻）颅引流作为一种抢救手段。虽然手术简单，但因病房消毒不严格，无菌条件差，易造成颅内感染。床边空间狭小，照明设备有限，手术操作时不太方便。所以要求护士密切观察病情，与医生积极配合，术前准备好所有的药品、物品、以及器械。熟练掌握手术过程，术中彼此分工明确，相互配合，尽量缩短脑疝的持续时间，为下一步开颅血肿清除去骨瓣减压争取时间。急诊锥（钻）颅引流显著改善了创伤性脑疝患者的预后，有效地提高患者的生存率，减少致残率。
参考文献[1]孙淑琴，杨金芳，田雪琴。中国保健2009年第17卷21期：915
[2]刘佰运.王忠诚主编：王忠诚神经外科学[M].武汉.湖北科学技术出版社，2005：435
[3]张运良.黄亮.孙道发等。中国新医学论坛2007年7月第7卷第7期：37