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摘要：目的 总结超声引导下经皮穿刺肾囊肿硬化治疗的体会，旨在提高肾囊肿硬化治疗效果，减少并发症。方法 超声引导下，对30例肾囊肿行经皮穿刺无水酒精灌洗法硬化治疗。结果 30例肾囊肿穿刺成功率100%，一次硬化治疗治愈27例、二次硬化治疗治愈2例，总治愈率达96.7%；1例硬化治疗过程中出现面红、心悸等不适停止硬化治疗。结论 超声引导下经皮穿刺硬化治疗肾囊肿疗效显著，并发症少，可作为肾囊肿的首选治疗方法。
关键词：硬化治疗；肾囊肿；穿刺术；超声引导
肾囊肿硬化治疗是近年发展的影像新技术，由于创伤小、并发症少、疗效显著、费用低而易于被患者接受[1]，临床已广泛应用，然而由于操作过程中穿刺针脱出无法继续进行硬化治疗或酒精渗出而引起疼痛，及硬化治疗不彻底而致囊肿复发的情况[2]。为提高肾囊肿硬化治疗效果，降低复发率，减少并发症，作者总结了2009年2月至2011年8月在我院进行的肾囊肿硬化治疗患者30例，报道如下：
1 材料与方法
1.1一般资料 本组患者30例，男19例，女11例，年龄41-76岁，平均61.6岁，囊肿大小46mmx50mmx48mm – 108mmx104mmx102mm，均为单发的单纯性肾囊肿。
1.2 仪器和器械
使用TOSHIBA SSD-650、SonoScape-S8彩色多普勒超聲诊断仪，探头频率3.5MHz。20-22G PTC穿刺针。
1.3方法
术前常规查出凝血时间、尿常规、肝肾功能，进行术前谈话及患者签字。彩色多普勒超声检查以确定囊肿的位置，囊肿距皮肤表面的垂直距离，明确囊肿与周围组织器官的关系，测量囊肿的大小，彩超定位穿刺点及进针方向。根据囊肿的位置不同，采取不同的体位，于腹部或侧腰部垫一小枕头，以缩短皮肤与囊肿的距离。常规局部皮肤消毒、铺无菌孔巾，用2%的利多卡因局部麻醉，破皮刀切2mm小口，瞩患者深吸气后屏住呼吸，在超声引导下快速将PTC穿刺针刺入囊肿内，针尖停留在囊肿深2/3处，拔出针芯、连接注射器，边抽液边观察针尖位置，当囊肿缩小至大小约20mmx20mmx20mm时停止抽液（图1-2），根据椭圆球体公式计算囊腔内残余液体量。将抽出囊液进行蛋白凝固试验[3]，确认为囊液及针尖位于囊腔内后注入抽出囊液总量1/2-2/3的无水酒精（单次最多注入量不超过100ml），立刻抽出等量的液体，再注入无水酒精，如此反复灌洗多次，直至囊肿内酒精浓度达90%以上，然后用注射器反复抽吸、注射囊液3分钟，使翻滚的囊液与囊壁充分接触，最后将囊液全部抽出。所有病例每2-3个月进行一次超声随访，随访时间最短者15个月，均未见复发（图3）。
1.4疗效判定[4]
治愈：囊腔消失或体积缩小80%以上；显效：囊腔体积缩小50%以上或最大直径较治疗前缩小2cm；无效：囊腔与治疗前基本相同。
2 结果
本组进行硬化治疗的30例肾囊肿术后超声随访一年以上，一次硬化治疗治愈27例，二次硬化治疗治愈2例；1例合并冠心病患者硬化治疗过程中出现面红、心悸等不适，立即停止硬化治疗，术后随访囊肿大小无明显缩小。
3 讨论
肾囊肿是一种泌尿系统常见疾病，属于肾脏良性病变，好发于老年人，50岁以上发病率约为50%[5]。囊肿较小时多无症状，可随访观察。一般认为当囊肿直径超过50mm或有不适症状，就需要临床治疗。国内外治疗肾囊肿的方法有开放手术或腹腔镜下肾囊肿去顶减压术、超声引导下穿刺硬化治疗。据文献报道三种方法在治疗肾囊肿时疗效无显著性差异[6]，但手术对患者身体创伤大，术后恢复时间长，费用高。超声引导下无水酒精硬化治疗肾囊肿可以在很大程度上避免手术治疗中的诸多不利因素，其优势表现在：（1）安全：由于不需要抽尽囊液，故极大地减少了针尖脱出、酒精外渗等并发症。本组病例治疗中除轻微疼痛外，无特殊不适。（2）有效：30例肾囊肿一次硬化治疗治愈27例，二次硬化治疗治愈2例，总治愈率达96.7%，随访一年以上未见复发。（3）创伤小：无需开腹，患者易于接受，极大地减轻了患者生理上和心里上的痛苦。Mohsen T[7]等认为超声引导下穿刺硬化治疗肾囊肿是首选治疗方法。
超声引导下无水酒精硬化治疗肾囊肿机制：囊肿壁内立方上皮具有内分泌功能，它可使囊肿体积不断增大，囊液中含少量蛋白质、氯化钠、胆固醇等。硬化治疗时，将囊液抽尽后注入无水酒精可使囊肿内壁上皮细胞的蛋白凝固、变性、使细胞破坏，从而失去分泌囊液的功能，同时产生无菌性炎症，囊腔粘连闭合。
肾囊肿硬化治疗时穿刺针位于囊腔中央是防止针尖脱出及囊液外渗，确保治疗顺利进行的关键因素；而囊液内酒精浓度及酒精是否与囊壁充分接触是肾囊肿硬化治疗效果的决定性因素。作者认为穿刺针尖位置一般位于囊腔中央，但对于向肾被膜外突起的囊肿，在穿刺抽液时被膜侧囊肿壁向囊腔回缩速度较实质侧快、距离大，此类囊肿穿刺针尖位置应靠实质侧一些，防止硬化治疗过程中囊壁贴附针尖而反复调整针尖位置导致酒精顺囊壁与穿刺针间外渗或穿刺针脱出囊腔而致硬化治疗失败。为便于观察针尖位置，防止针尖脱出及囊液外渗，本文所有病例均采用灌洗法硬化治疗，即无需将囊液抽尽，当囊腔大小缩小到直径20mm左右时停止抽液。根据椭圆球体公式计算囊腔内残余液体量，向囊腔内注入相当于囊液总量1/3 – 1/2的无水酒精，反复灌洗数次，直至囊内酒精浓度达90%以上，注射器反复抽吸、注射囊液3分钟，使囊腔内翻滚的囊液与囊壁充分接触，彻底凝固囊壁，确保治疗效果。灌洗过程中防止空气进入囊腔，以免降低治疗效果。
本组病例中2例直径100mm以上的囊肿，初次硬化治囊腔体积仅缩小50%，经再次治疗后治愈。可能与囊腔巨大，当囊液基本抽近后，囊壁皱缩，注入的无水酒精不能进入囊肿皱缩的部位，部分囊壁未能被无水酒精彻底硬化，仍具分泌功能有关。有学者运用传统方法硬化治疗肾囊肿，结果表明囊肿大小与硬化治疗效果有显著相关性，直径5cm以下囊肿一次硬化治愈率达100%，而直径大于10cm的肾囊肿，硬化剂治疗1-2次，仍有复发的可能[8]。王胜[9]等采用6F内置引导针芯多侧孔单“J”管硬化治疗巨大肾囊肿，保留引流管于囊腔内持续引流，每天注射无水酒精硬化治疗两次，3天后拔管，治愈率达100%。王延珍[10]等采用无水乙醇连续置换法治疗肝肾囊肿，治愈率达98.7%以上，显著高于传统方法。 超声引导下经皮穿刺无水酒精灌洗法硬化治疗肾囊肿效果显著、创伤小、并发症少、费用低，值得推广运用。
参考文献：
[1]刘志勇，程文超.两种微创术式治疗单纯性肾囊肿78例临床体会[J].河南科技大学学报（医学版），2012，30（2）：111-113.
[2]黄德益，李芳，王俊等.无水酒精经皮穿刺硬化和后腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿的疗效比较[J].海峡医学，2010，22（6）156 – 158.
[3]刘书海，孙霞，刘文瑞，等.超声引导肾囊肿穿刺两次硬化疗法的效果观察[J].中华超声影像学杂志，2006，15（7）；554-555.
[4]周永昌，郭万学.超声医学[M].4版.北京：科学技术文献出版社，2003，1651.
[5]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，第12版 2008：2265 – 2266.
[6]经浩，阮亚石，薛钟，等.经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶术治疗单纯性肾囊肿对比研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2008，2（4）：422 – 426.
[7]Mohsen T，Gomha MA.Treatment of symptomatic simple renal cysts by percutaneousaspiration and ethanol sclemtherapy[J].Br J Unite，2005，96（9）：1369 – 1372.
[8]郝占国，王伟，李覃等.超声引导小肾囊肿硬化治疗的临床研究[J].武警后勤学院学报（医学版），2013，22（6）：505-509.
[9]王胜，邓玮，张德桂等.B超引导经皮穿刺置管多次硬化剂治疗巨大肾囊肿53例[J].华夏医学.2010，23（1）53 – 54.
[10] 王延珍，田鹏，李卫红等.超声引导下无水乙醇连续置换治疗肝肾囊肿的临床应用[J].医学影像学杂志，2012，22（11）1901-1903.
图1：右肾囊肿硬化治疗前
图2：右肾囊肿硬化治疗穿刺抽液过程中囊腔明显缩小，清晰显示针尖位于囊腔中央
图3：右肾囊肿硬化治疗后半年复查，囊肿消失
作者简介：刘友员 1974.5，男，湖南祁东，学士，湖南省第二人民医院超声科副主任，副主任医師，主攻腹部、小器官诊断及介入治疗；
关键词：硬化治疗；肾囊肿；穿刺术；超声引导
肾囊肿硬化治疗是近年发展的影像新技术，由于创伤小、并发症少、疗效显著、费用低而易于被患者接受[1]，临床已广泛应用，然而由于操作过程中穿刺针脱出无法继续进行硬化治疗或酒精渗出而引起疼痛，及硬化治疗不彻底而致囊肿复发的情况[2]。为提高肾囊肿硬化治疗效果，降低复发率，减少并发症，作者总结了2009年2月至2011年8月在我院进行的肾囊肿硬化治疗患者30例，报道如下：
1 材料与方法
1.1一般资料 本组患者30例，男19例，女11例，年龄41-76岁，平均61.6岁，囊肿大小46mmx50mmx48mm – 108mmx104mmx102mm，均为单发的单纯性肾囊肿。
1.2 仪器和器械
使用TOSHIBA SSD-650、SonoScape-S8彩色多普勒超聲诊断仪，探头频率3.5MHz。20-22G PTC穿刺针。
1.3方法
术前常规查出凝血时间、尿常规、肝肾功能，进行术前谈话及患者签字。彩色多普勒超声检查以确定囊肿的位置，囊肿距皮肤表面的垂直距离，明确囊肿与周围组织器官的关系，测量囊肿的大小，彩超定位穿刺点及进针方向。根据囊肿的位置不同，采取不同的体位，于腹部或侧腰部垫一小枕头，以缩短皮肤与囊肿的距离。常规局部皮肤消毒、铺无菌孔巾，用2%的利多卡因局部麻醉，破皮刀切2mm小口，瞩患者深吸气后屏住呼吸，在超声引导下快速将PTC穿刺针刺入囊肿内，针尖停留在囊肿深2/3处，拔出针芯、连接注射器，边抽液边观察针尖位置，当囊肿缩小至大小约20mmx20mmx20mm时停止抽液（图1-2），根据椭圆球体公式计算囊腔内残余液体量。将抽出囊液进行蛋白凝固试验[3]，确认为囊液及针尖位于囊腔内后注入抽出囊液总量1/2-2/3的无水酒精（单次最多注入量不超过100ml），立刻抽出等量的液体，再注入无水酒精，如此反复灌洗多次，直至囊肿内酒精浓度达90%以上，然后用注射器反复抽吸、注射囊液3分钟，使翻滚的囊液与囊壁充分接触，最后将囊液全部抽出。所有病例每2-3个月进行一次超声随访，随访时间最短者15个月，均未见复发（图3）。
1.4疗效判定[4]
治愈：囊腔消失或体积缩小80%以上；显效：囊腔体积缩小50%以上或最大直径较治疗前缩小2cm；无效：囊腔与治疗前基本相同。
2 结果
本组进行硬化治疗的30例肾囊肿术后超声随访一年以上，一次硬化治疗治愈27例，二次硬化治疗治愈2例；1例合并冠心病患者硬化治疗过程中出现面红、心悸等不适，立即停止硬化治疗，术后随访囊肿大小无明显缩小。
3 讨论
肾囊肿是一种泌尿系统常见疾病，属于肾脏良性病变，好发于老年人，50岁以上发病率约为50%[5]。囊肿较小时多无症状，可随访观察。一般认为当囊肿直径超过50mm或有不适症状，就需要临床治疗。国内外治疗肾囊肿的方法有开放手术或腹腔镜下肾囊肿去顶减压术、超声引导下穿刺硬化治疗。据文献报道三种方法在治疗肾囊肿时疗效无显著性差异[6]，但手术对患者身体创伤大，术后恢复时间长，费用高。超声引导下无水酒精硬化治疗肾囊肿可以在很大程度上避免手术治疗中的诸多不利因素，其优势表现在：（1）安全：由于不需要抽尽囊液，故极大地减少了针尖脱出、酒精外渗等并发症。本组病例治疗中除轻微疼痛外，无特殊不适。（2）有效：30例肾囊肿一次硬化治疗治愈27例，二次硬化治疗治愈2例，总治愈率达96.7%，随访一年以上未见复发。（3）创伤小：无需开腹，患者易于接受，极大地减轻了患者生理上和心里上的痛苦。Mohsen T[7]等认为超声引导下穿刺硬化治疗肾囊肿是首选治疗方法。
超声引导下无水酒精硬化治疗肾囊肿机制：囊肿壁内立方上皮具有内分泌功能，它可使囊肿体积不断增大，囊液中含少量蛋白质、氯化钠、胆固醇等。硬化治疗时，将囊液抽尽后注入无水酒精可使囊肿内壁上皮细胞的蛋白凝固、变性、使细胞破坏，从而失去分泌囊液的功能，同时产生无菌性炎症，囊腔粘连闭合。
肾囊肿硬化治疗时穿刺针位于囊腔中央是防止针尖脱出及囊液外渗，确保治疗顺利进行的关键因素；而囊液内酒精浓度及酒精是否与囊壁充分接触是肾囊肿硬化治疗效果的决定性因素。作者认为穿刺针尖位置一般位于囊腔中央，但对于向肾被膜外突起的囊肿，在穿刺抽液时被膜侧囊肿壁向囊腔回缩速度较实质侧快、距离大，此类囊肿穿刺针尖位置应靠实质侧一些，防止硬化治疗过程中囊壁贴附针尖而反复调整针尖位置导致酒精顺囊壁与穿刺针间外渗或穿刺针脱出囊腔而致硬化治疗失败。为便于观察针尖位置，防止针尖脱出及囊液外渗，本文所有病例均采用灌洗法硬化治疗，即无需将囊液抽尽，当囊腔大小缩小到直径20mm左右时停止抽液。根据椭圆球体公式计算囊腔内残余液体量，向囊腔内注入相当于囊液总量1/3 – 1/2的无水酒精，反复灌洗数次，直至囊内酒精浓度达90%以上，注射器反复抽吸、注射囊液3分钟，使囊腔内翻滚的囊液与囊壁充分接触，彻底凝固囊壁，确保治疗效果。灌洗过程中防止空气进入囊腔，以免降低治疗效果。
本组病例中2例直径100mm以上的囊肿，初次硬化治囊腔体积仅缩小50%，经再次治疗后治愈。可能与囊腔巨大，当囊液基本抽近后，囊壁皱缩，注入的无水酒精不能进入囊肿皱缩的部位，部分囊壁未能被无水酒精彻底硬化，仍具分泌功能有关。有学者运用传统方法硬化治疗肾囊肿，结果表明囊肿大小与硬化治疗效果有显著相关性，直径5cm以下囊肿一次硬化治愈率达100%，而直径大于10cm的肾囊肿，硬化剂治疗1-2次，仍有复发的可能[8]。王胜[9]等采用6F内置引导针芯多侧孔单“J”管硬化治疗巨大肾囊肿，保留引流管于囊腔内持续引流，每天注射无水酒精硬化治疗两次，3天后拔管，治愈率达100%。王延珍[10]等采用无水乙醇连续置换法治疗肝肾囊肿，治愈率达98.7%以上，显著高于传统方法。 超声引导下经皮穿刺无水酒精灌洗法硬化治疗肾囊肿效果显著、创伤小、并发症少、费用低，值得推广运用。
参考文献：
[1]刘志勇，程文超.两种微创术式治疗单纯性肾囊肿78例临床体会[J].河南科技大学学报（医学版），2012，30（2）：111-113.
[2]黄德益，李芳，王俊等.无水酒精经皮穿刺硬化和后腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿的疗效比较[J].海峡医学，2010，22（6）156 – 158.
[3]刘书海，孙霞，刘文瑞，等.超声引导肾囊肿穿刺两次硬化疗法的效果观察[J].中华超声影像学杂志，2006，15（7）；554-555.
[4]周永昌，郭万学.超声医学[M].4版.北京：科学技术文献出版社，2003，1651.
[5]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，第12版 2008：2265 – 2266.
[6]经浩，阮亚石，薛钟，等.经皮穿刺硬化和腹腔镜去顶术治疗单纯性肾囊肿对比研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2008，2（4）：422 – 426.
[7]Mohsen T，Gomha MA.Treatment of symptomatic simple renal cysts by percutaneousaspiration and ethanol sclemtherapy[J].Br J Unite，2005，96（9）：1369 – 1372.
[8]郝占国，王伟，李覃等.超声引导小肾囊肿硬化治疗的临床研究[J].武警后勤学院学报（医学版），2013，22（6）：505-509.
[9]王胜，邓玮，张德桂等.B超引导经皮穿刺置管多次硬化剂治疗巨大肾囊肿53例[J].华夏医学.2010，23（1）53 – 54.
[10] 王延珍，田鹏，李卫红等.超声引导下无水乙醇连续置换治疗肝肾囊肿的临床应用[J].医学影像学杂志，2012，22（11）1901-1903.
图1：右肾囊肿硬化治疗前
图2：右肾囊肿硬化治疗穿刺抽液过程中囊腔明显缩小，清晰显示针尖位于囊腔中央
图3：右肾囊肿硬化治疗后半年复查，囊肿消失
作者简介：刘友员 1974.5，男，湖南祁东，学士，湖南省第二人民医院超声科副主任，副主任医師，主攻腹部、小器官诊断及介入治疗；