论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨缺血修饰白蛋白（ischemia modifided albumin，IMA）及超敏C反应蛋白（high sensitive C-reactive protein ，hs-CRP）对微血管性心绞痛（Microvascular Angina ，MVA）的诊断价值。方法：选择反复胸痛并行冠状动脉造影提示正常冠状动脉的患者共60例，经心电图运动平板试验分为微血管性心绞痛组（36例）和非心源性胸痛组（24例）；并选择同期医院体检的年龄相匹配的健康对照30例。分别测定各组血清IMA、hs-CRP、CK-MB、cTnI 。结果： 微血管性心绞痛组中血清IMA值高于非心源性胸痛组及正常对照组，差异有统计学意义（P<0.05），在3组比较中，微血管性心绞痛组与非心源性胸痛血清中HS-CRP均较正常对照组增高，但组间比较差异无统计学意义；同时检测了3组CK-MB、cTnI水平组间差异无统计学意义。 结论：IMA是心肌缺血较为敏感的生化指标，可以用于微血管性心绞痛和非心源性胸痛的鉴别诊断。
关键词：缺血修饰白蛋白； 超敏C反应蛋白；微血管性心绞痛
Abstract： Objective To investigate the diagnosis walue of ischemia modifided albumin（IMA） and onMicrovascular Angina（MVA）.Methods Sixty patients of normal coronary by diagnostic coronary angiography for recurrent angina undergo the treadmill test electrocardiogram were divided into two groups：MVA group（36），non-cardiac group（24） ，according to the result of Treadmill exercise test . And thirty normal control with age matched. The serum IMA ，creatine kinase-MB（CK-MB），and troponin I （cTnI）levels were measured .Results The serum IMA levels of MVA group more significantly elevated than the other two group（P<0.05），the serum hs -CRP、CK-MB、cTnI level have no significantly difference between the three group though the hs-CRPlevel higher than the other two group. Conclusion IMA can reflect the early MVA and may be useful as a discriminative marker to distinguish MVA .
Keywords ： Ischemia modifided albumin ； high sensitive C-reactive protein； Microvascular Angina
微血管性心绞痛（Microvascular Angina ，MVA ）又称心脏X综合征（cardacyndrome X， CSX ），是指具有典型劳力性心绞痛症状及心电图运动试验显示心肌缺血，而冠状动脉造影正常的一组综合征。 目前认为其发病机制与冠脉微循环功能不全（包括冠脉内皮功能不全、炎症反应）、心脏自主神经系统失调、雌激素不足、冠状动脉慢血流、冠脉痉挛、胰岛素抵抗等有关[1]。目前随着冠脉造影的普及，MVA逐渐引起临床的重视，但其诊断更多像是排除性诊断。目前，在新型心肌损伤标志物中，缺血修饰白蛋白（ischemia modifide albumin，IMA ）作为心肌缺血早期诊断的标志物日益受到国内外医疗工作者的广泛关注，同时hs -CRP被认为直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病的预示因子与危险因子。为了解IMA及hs -CRP与MVA的相关性，我们设计了该研究。
1、资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年4月至2014年6月因活动后胸闷痛于我院心内科住院并经冠状动脉造影提示冠状动脉正常者60例，其中男24例，女36例；平均年龄47.6±7.8岁；MVA纳入标准：有典型期的劳力型心绞痛；心电图运动负荷试验阳性；冠状动脉造影正常。排除标准：排除急性感染、肝肾功能不全、低白蛋白血症、肿瘤、肺栓塞、周围血管疾病。根据心电图运动试验阳性将60例患者分为微血管性心绞痛组和非心源性胸痛组。微血管性心绞痛组36例，其中男12例，女24例；平均年龄46.5±6.5岁；非心源性胸痛组24例，其中男10例，女14例；平均年龄47.8±7.4岁。同时以同期来医院体检设健康对照组30例，其中男13例，女17例，平均年龄48.2±5.8岁。
1.2 样本收集 微血管性心绞痛组和非心源性胸痛组有胸痛症状即刻抽肘静脉血3ml，经低温离心5min，收集血清；正常对照组均空腹采集静脉血，对其进行IMA、hs -CRP、CK-MB、cTnI测定。
1.3 检测方法 检测IMA采用两点终点法，试剂盒由长沙颐康科技开发有限公司提供，hs -CRP、CK-MB、CTNI采用东芝PBA120R全自动生化分析。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用 x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，以α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
2.1 一般资料 3组的肝肾功能、血糖、血脂比较差异无统计学意义，具有可比性。
2.2 3组IMA、hs -CRP比较 微血管性心绞痛组平均血清IMA值（66±8）U/ml；非心源性胸痛组平均血清MIA值（32±7）U/ml及正常对照组IMA（31±11）U/ml均在正常范围内， 微血管性心绞痛组与其它2组血清IMA值比较差异有统计学意义（P<0.05）；3组hs -CRP、CK、CK-MB、CTNI水平比较差异无统计学意义，且测定值均在正常范围内（见表1）。
各组IMA、hs -CRP、CK-MB、cTnI检测结果（x±s）
注：*与其他2组比较，P<0.05
3讨论
1967 年 Lidoff 首先报道 15 名冠状动造影正常的女性患者，有典型劳累型心绞痛症状且心电图运动平板试验阳性，1973 年 Kemp 将这种症状称为“X 综合征”[2]1988 年 Cannon 等认为此症状的出现可能与冠状动脉微循环舒张反应受损有关，遂将这种心绞痛称为“微血管性心绞痛”。[3]
目前的多数研究认为MVA是因为小的阻力冠状动脉血管循环功能障碍引起的心肌缺血，冠状动脉循环尤其微血管在心肌氧供及血氧交换中占重要作用。MVA反复发作将显著影响生活质量，增加心理负担及经济负担，同时，大量研究发现MVA 与心梗、心衰、脑卒中、死亡等不良预后事件相关[4]，MVA 可以说是冠脉造影的伴生产物，临床医师对MVA的认识是随着冠状动脉造影术的普及而逐渐深入的，目前，MVA占到因缺血性胸痛症 状 而 行 冠 状 动 脉 造 影 患 者 的15%-20%[5]。MVA患者多见于女性，且多为围绝经期和绝经期妇女，本次研究中36例MVA患者中同样多为围绝经期或绝经期妇女，然而也通常被误认为更年期综合征而易被临床医生忽略。在缺血/再灌注发生时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白则称缺血修饰白蛋白（IMA）。最近研究发现，缺血修饰白蛋白在急性心肌缺血或心肌坏死早期，心肌坏死指标均阴性时，缺血修饰白蛋白表现出极高的敏感性，能在血液中被检测出[6]，相对于冠状动脉造影，IMA的检测具有早期、无创、经济的特点。 本次研究对微血管性心绞痛组与非心源性胸痛组、正常对照组比较IMA、hs -CRP、CK-MB和cTnI，发现微血管性心绞痛患者中血清均有不同程度IMA升高，而非心源性胸痛组和常对照组IMA均在正常范围内，提示IMA可作为心肌缺血的早期敏感性的诊断指标，但从冠脉造影来看其不能反映冠状动脉病变的严重程度。hs -CRP通常被认为与各种炎症包括心血管疾病有关，但其缺乏特异性，在我们的研究中未能发现hs -CRP增高，似乎提示MVA炎性特征不甚明显，国内有研究[7]表明单独检测hs -CRP水平诊断急性冠脉综合征的灵敏度、特异度较差，漏诊率较高，当然也有国外研究[8]提示MVA似乎同时与IMA及hs-CRP呈显著相关性，而从本研究来看显然IMA对心肌轻微损伤的诊断价值要明显优于hs-CRP，其分歧原因尚不清楚。而CK-MB和cTnI异常更多表现在心肌坏死，因此对于有心肌缺血但尚无坏死的MVA均无明显增高，因此，我们认为IMA是早期心肌缺血较为敏感的生化指标，可以帮助临床医师鉴别诊断微血管性心绞痛和非心源性胸痛，尤其在无明显心电图及心肌坏死证据时，IMA阳性意义更大。但因本次研究病例数偏少，以上结论有待进一步研究。
参考文献：
[1]李一凡. 微血管性心绞痛发病机制的研究进展. 心血管病学进展 [J] 2014 ， 35（3） 291-293
[2]Melikian N，Bruyne BD，Fearon WF，et al. The pathophysiology and clinicalcourseof the normal coronary angina syndrome（ cardiac syndrome X）
[J]. ProgCardiovascDis，2008，50（ 4） ： 294-310.。
[3]Cannon Rord. Microvascular angina and the continuing dilemma of chest painwithnormal coronary angiograms[J]. J Am Coll Cardiol，2009，54（ 10） ： 877-885。
[4]。Pepine CJ，Anderson RD，Sharaf BL，et al. Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia： results from the NHLBI Women's Ischemia Syndrome Evaluation [J]. J Am Coll Cardiol，2010，55（ 25） ： 2825-2832.
[5]Grabczewska Z ，Thews M， Goralczyk K，et al. Endothelial function in patients with chest pain and normal coronary angiograma[J] Original article，2007，65：1199-1204
[6]Lanza GA，Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction： clinical presentation，pathophysiology and management[J]. Circulation，2010，121： 2317-2325.
[7]吴凤丽，马晓光 联合检测血清IMA、hs -CRP与cTnI在急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断价值. 中国实验诊断学[J]2014，18（3） 417-419
[8]Demir B， Ozyazgan S， Korkmaz GG， et al. The relationship between ischemia modified albumin and oxidative stress parameters in patients with cardiac syndrome X. Clin Lab. 2013，59（11-12）：1319-1329.
关键词：缺血修饰白蛋白； 超敏C反应蛋白；微血管性心绞痛
Abstract： Objective To investigate the diagnosis walue of ischemia modifided albumin（IMA） and onMicrovascular Angina（MVA）.Methods Sixty patients of normal coronary by diagnostic coronary angiography for recurrent angina undergo the treadmill test electrocardiogram were divided into two groups：MVA group（36），non-cardiac group（24） ，according to the result of Treadmill exercise test . And thirty normal control with age matched. The serum IMA ，creatine kinase-MB（CK-MB），and troponin I （cTnI）levels were measured .Results The serum IMA levels of MVA group more significantly elevated than the other two group（P<0.05），the serum hs -CRP、CK-MB、cTnI level have no significantly difference between the three group though the hs-CRPlevel higher than the other two group. Conclusion IMA can reflect the early MVA and may be useful as a discriminative marker to distinguish MVA .
Keywords ： Ischemia modifided albumin ； high sensitive C-reactive protein； Microvascular Angina
微血管性心绞痛（Microvascular Angina ，MVA ）又称心脏X综合征（cardacyndrome X， CSX ），是指具有典型劳力性心绞痛症状及心电图运动试验显示心肌缺血，而冠状动脉造影正常的一组综合征。 目前认为其发病机制与冠脉微循环功能不全（包括冠脉内皮功能不全、炎症反应）、心脏自主神经系统失调、雌激素不足、冠状动脉慢血流、冠脉痉挛、胰岛素抵抗等有关[1]。目前随着冠脉造影的普及，MVA逐渐引起临床的重视，但其诊断更多像是排除性诊断。目前，在新型心肌损伤标志物中，缺血修饰白蛋白（ischemia modifide albumin，IMA ）作为心肌缺血早期诊断的标志物日益受到国内外医疗工作者的广泛关注，同时hs -CRP被认为直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病的预示因子与危险因子。为了解IMA及hs -CRP与MVA的相关性，我们设计了该研究。
1、资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年4月至2014年6月因活动后胸闷痛于我院心内科住院并经冠状动脉造影提示冠状动脉正常者60例，其中男24例，女36例；平均年龄47.6±7.8岁；MVA纳入标准：有典型期的劳力型心绞痛；心电图运动负荷试验阳性；冠状动脉造影正常。排除标准：排除急性感染、肝肾功能不全、低白蛋白血症、肿瘤、肺栓塞、周围血管疾病。根据心电图运动试验阳性将60例患者分为微血管性心绞痛组和非心源性胸痛组。微血管性心绞痛组36例，其中男12例，女24例；平均年龄46.5±6.5岁；非心源性胸痛组24例，其中男10例，女14例；平均年龄47.8±7.4岁。同时以同期来医院体检设健康对照组30例，其中男13例，女17例，平均年龄48.2±5.8岁。
1.2 样本收集 微血管性心绞痛组和非心源性胸痛组有胸痛症状即刻抽肘静脉血3ml，经低温离心5min，收集血清；正常对照组均空腹采集静脉血，对其进行IMA、hs -CRP、CK-MB、cTnI测定。
1.3 检测方法 检测IMA采用两点终点法，试剂盒由长沙颐康科技开发有限公司提供，hs -CRP、CK-MB、CTNI采用东芝PBA120R全自动生化分析。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用 x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，以α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
2.1 一般资料 3组的肝肾功能、血糖、血脂比较差异无统计学意义，具有可比性。
2.2 3组IMA、hs -CRP比较 微血管性心绞痛组平均血清IMA值（66±8）U/ml；非心源性胸痛组平均血清MIA值（32±7）U/ml及正常对照组IMA（31±11）U/ml均在正常范围内， 微血管性心绞痛组与其它2组血清IMA值比较差异有统计学意义（P<0.05）；3组hs -CRP、CK、CK-MB、CTNI水平比较差异无统计学意义，且测定值均在正常范围内（见表1）。
各组IMA、hs -CRP、CK-MB、cTnI检测结果（x±s）
注：*与其他2组比较，P<0.05
3讨论
1967 年 Lidoff 首先报道 15 名冠状动造影正常的女性患者，有典型劳累型心绞痛症状且心电图运动平板试验阳性，1973 年 Kemp 将这种症状称为“X 综合征”[2]1988 年 Cannon 等认为此症状的出现可能与冠状动脉微循环舒张反应受损有关，遂将这种心绞痛称为“微血管性心绞痛”。[3]
目前的多数研究认为MVA是因为小的阻力冠状动脉血管循环功能障碍引起的心肌缺血，冠状动脉循环尤其微血管在心肌氧供及血氧交换中占重要作用。MVA反复发作将显著影响生活质量，增加心理负担及经济负担，同时，大量研究发现MVA 与心梗、心衰、脑卒中、死亡等不良预后事件相关[4]，MVA 可以说是冠脉造影的伴生产物，临床医师对MVA的认识是随着冠状动脉造影术的普及而逐渐深入的，目前，MVA占到因缺血性胸痛症 状 而 行 冠 状 动 脉 造 影 患 者 的15%-20%[5]。MVA患者多见于女性，且多为围绝经期和绝经期妇女，本次研究中36例MVA患者中同样多为围绝经期或绝经期妇女，然而也通常被误认为更年期综合征而易被临床医生忽略。在缺血/再灌注发生时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白则称缺血修饰白蛋白（IMA）。最近研究发现，缺血修饰白蛋白在急性心肌缺血或心肌坏死早期，心肌坏死指标均阴性时，缺血修饰白蛋白表现出极高的敏感性，能在血液中被检测出[6]，相对于冠状动脉造影，IMA的检测具有早期、无创、经济的特点。 本次研究对微血管性心绞痛组与非心源性胸痛组、正常对照组比较IMA、hs -CRP、CK-MB和cTnI，发现微血管性心绞痛患者中血清均有不同程度IMA升高，而非心源性胸痛组和常对照组IMA均在正常范围内，提示IMA可作为心肌缺血的早期敏感性的诊断指标，但从冠脉造影来看其不能反映冠状动脉病变的严重程度。hs -CRP通常被认为与各种炎症包括心血管疾病有关，但其缺乏特异性，在我们的研究中未能发现hs -CRP增高，似乎提示MVA炎性特征不甚明显，国内有研究[7]表明单独检测hs -CRP水平诊断急性冠脉综合征的灵敏度、特异度较差，漏诊率较高，当然也有国外研究[8]提示MVA似乎同时与IMA及hs-CRP呈显著相关性，而从本研究来看显然IMA对心肌轻微损伤的诊断价值要明显优于hs-CRP，其分歧原因尚不清楚。而CK-MB和cTnI异常更多表现在心肌坏死，因此对于有心肌缺血但尚无坏死的MVA均无明显增高，因此，我们认为IMA是早期心肌缺血较为敏感的生化指标，可以帮助临床医师鉴别诊断微血管性心绞痛和非心源性胸痛，尤其在无明显心电图及心肌坏死证据时，IMA阳性意义更大。但因本次研究病例数偏少，以上结论有待进一步研究。
参考文献：
[1]李一凡. 微血管性心绞痛发病机制的研究进展. 心血管病学进展 [J] 2014 ， 35（3） 291-293
[2]Melikian N，Bruyne BD，Fearon WF，et al. The pathophysiology and clinicalcourseof the normal coronary angina syndrome（ cardiac syndrome X）
[J]. ProgCardiovascDis，2008，50（ 4） ： 294-310.。
[3]Cannon Rord. Microvascular angina and the continuing dilemma of chest painwithnormal coronary angiograms[J]. J Am Coll Cardiol，2009，54（ 10） ： 877-885。
[4]。Pepine CJ，Anderson RD，Sharaf BL，et al. Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia： results from the NHLBI Women's Ischemia Syndrome Evaluation [J]. J Am Coll Cardiol，2010，55（ 25） ： 2825-2832.
[5]Grabczewska Z ，Thews M， Goralczyk K，et al. Endothelial function in patients with chest pain and normal coronary angiograma[J] Original article，2007，65：1199-1204
[6]Lanza GA，Crea F. Primary coronary microvascular dysfunction： clinical presentation，pathophysiology and management[J]. Circulation，2010，121： 2317-2325.
[7]吴凤丽，马晓光 联合检测血清IMA、hs -CRP与cTnI在急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断价值. 中国实验诊断学[J]2014，18（3） 417-419
[8]Demir B， Ozyazgan S， Korkmaz GG， et al. The relationship between ischemia modified albumin and oxidative stress parameters in patients with cardiac syndrome X. Clin Lab. 2013，59（11-12）：1319-1329.