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摘 要：随着牙齿种植技术的发展和进步，种植修复缺失牙已经成为主要修复方式之一，并得到了广泛认可.种植修复中的咬合问题不仅对恢复患者的美观及功能方面有着重要的影響，同时也关乎种植修复的远期效果.由于种植修复后的咬合情况是最重要的一方面，因此，本文就种植修复体咬合在种植修复远期成功率中的作用、种植体与天然牙在咬合方面的区别、不同种植修复体咬合设计以及咬合转移等方面进行综述.
关键词：种植修复体;咬合;咬合转移
中图分类号：R783 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2020）06-0062-04
种植修复为口腔修复提供了新的临床途径，同时得到越来越多患者的认可.对于种植修复中的咬合问题尤其不容小觑.咬合在种植体稳定性和使用寿命等方面起着关键作用.精密是修复的灵魂，精密的咬合修复是口腔修复行业一直追寻的目标，对于如何制作咬合精密的种植修复体，口腔医学工作者在进行着不断地探索.
1 咬合设计对种植修复体的远期成功的影响
种植修复缺失牙已经成为当今首选的修复方式，也得到越来越多患者的认可.牙列损失不仅影响患者咀嚼功能，同时影响患者的美观.种植修复体作为负荷载体，它的寿命很大程度上取决于所处的力学环境.外科修复完成后，种植体及周围组织的不良应力与负荷主要来自咬合接触.学者研究发现，种植体处理技术在今天已经发展到较高水平，而出现种植修复失败的原因多数是由于修复体的上部结构所造成.种植修复体的远期成功率受多种因素影响，咬合负荷直接影响修复体的远期效果.通过Avital Kozlovsky[1]等人的动物实验证实，种植体颈部骨吸收与咬合负荷存在相关性，当种植体周围黏膜无炎症时，咬合负荷过大会导致种植体颈部边缘骨出现轻度吸收，而当种植体周围黏膜存在炎症时，咬合负荷过大会加速骨吸收.在组织学上Isidor[2]通过实验证实，过载咬合会造成骨吸收，最终会丧失骨结合.Graves[3]等研究认为，合理的咬合面形态对于维护种植体周软硬组织的健康起着重要作用，可以延长义齿使用寿命.Chand A[4]、古丽巴努[5]等人研究发现，种植修复体在多因素影响下容易出现咬合力过负载情况，进而导致骨结合失败，最终影响种植修复效果.有学者认为，种植修复体发生咬合力过载的概率较大，咬合负荷过大可能出现各种机械并发症，如螺丝松动、螺丝折断、基台修复体和种植体折断等，甚至最终会造成种植体的骨结合失败，影响远期种植修复效果.由此看来，种植修复体的咬合对于种植修复体在口内存留的时间起着至关重要的作用.
2 在咬合方面种植体与天然牙的区别
天然牙由于牙周膜的存在，通过牙周膜上的机械感受器感受应力负荷，灵敏度较高，种植体通过骨感知感受应力负荷，灵敏度较差.天然牙可感知20？滋m左右的干扰;种植体的感觉灵敏度也不尽相同，若对颌是天然牙，种植修复体是固定义齿，则该修复体可感觉到48？滋m干扰，而种植体支持无牙颌覆盖义齿只能感受108？滋m的干扰;若对颌是种植固定义齿修复可以感觉到60？滋m的干扰[6].种植体的感知能力明显低于天然牙，即使种植修复体存在咬合高点，患者往往不能及早发现，长此下去会导致并发症的出现.
天然牙通过牙周膜与牙槽骨连接，种植体通过骨结合固定于牙槽骨中.在生理动度方面来看，受力后天然牙在牙槽窝中有25～100？滋m的垂直向动度，种植体受力后只有3-5？滋m的垂直向动度[7].正因为天然牙与种植体在垂直方向的动度有着明显的不同，在受到同等咬合力后，天然牙在垂直方向上的移动量大于种植体，此时就出现了种植修复体的早接触，在种植体修复缺失牙时，对种植修复体的咬合设计要与普通常规修复方式有所区别对待，避免出现种植并发症.
从咬合耐受力的角度来看，天然牙的牙周膜能大大削减传递至牙槽骨的应力，牙周膜作为弹性减震器，有利于降低牙槽嵴顶承受的应力，延长负荷消散时间.在受到应力后，牙周膜能够将应力得以迅速吸收，并使得应力分散开来;由于种植体周围没有牙周膜，种植体对应力负荷的耐受能力相对较差，故所受的冲击力更大.种植体更具刚性，不能使应力得以吸收，导致应力集中于牙槽嵴顶，不及早发现会导致骨吸收[8].当过大的应力负荷出现后，天然牙会出现牙周膜增宽，疼痛，患者会不自主地进行咬合避让，而种植修复体会出现固位螺丝松动、脱落，基台折断，骨吸收，最终会导致种植修复失败.种植体与天然牙在冲击力上的差别，类似于用铁锤和橡胶锤敲击钉子所产生的效果.前者传递更强的力，后者由于弹性发生角度偏斜，削弱部分能量.牙周膜在咬合负荷的耐受方面起着关键作用，种植体缺少牙周膜，在种植修复设计的咬合方面要充分考虑到这一点.
3 种植修复体咬合设计
种植体保护牙合（IPO），是指一种专为种植修复设计的咬合方案，有利于降低生物并发症的发生率、延长种植体和修复体的临床使用寿命[9].这一概念的提出引起了口腔学者的重视，修复设计事关全局，口腔医生是患者牙齿修复的工程师，修复体的使用寿命与医生的咬合设计有着直接的关系.咬合方案的主要目标是将传递至种植系统的咬合负荷控制在生理及生物力学范围，不同患者的修复体的力学范围不尽相同.患者产生的牙合力受副功能运动范围、咀嚼动力学、种植体位点、牙弓形态和管高度等影响.因此，对于种植修复体的咬合设计不能一概而论，根据牙列缺损数目位置，修复方式等区别对待.
3.1 单颗牙种植修复设计
前牙种植修复，在正中咬合时，需要做到后牙接触但前牙不发生不接触;后牙种植修复，正中轻咬无咬合接触，形成微小间隙，目前主张间隙大小为20？滋m，但国际上尚无统一标准，重咬合时与天然牙发生均匀的咬合接触[10].
3.2 种植体支持的局部或全口固定修复设计
咬合设计与种植体所在部位有关，若前牙区有种植体时则采用组牙功能牙合设计;若前牙区无种植体时，采用尖牙保护牙合的设计;远端存在悬臂梁的修复体，应该建立交互保护牙合，同时悬臂区的咬合接触面积要随着悬臂长度逐渐减小.Reitz[11]等研究认为对于全口固定修复带有前导的舌侧集中是合适的设计，能减小侧向力，增加了义齿的稳定性，还有美观的解剖形态，因此在临床上得到了广泛的使用和推广.设计时必须考虑对颌情况，若对颌是活动义齿，则设计双侧平衡牙合;若对颌是天然牙或固定义齿，则应该设计相互保护牙合;若上下颌均为种植固定义齿则采用双侧平衡牙合的设计[11，12]. 3.3 种植覆盖义齿修复设计
种植覆盖义齿的咬合设计要比普通活动义齿复杂繁琐.对于Zhao[13]等研究认为舌侧集中牙合较其他牙合型更具優势，尤其多用于后牙.也有学者认为，在咬合设计时也要结合患者的自身情况，尤其是牙槽骨条件，当牙槽骨条件差，种植体支持力相对薄弱，颌位关系存在异常时，应设计成平面牙合或线性牙合.同时设计前应先考虑对颌状况，当对颌是全口义齿应建立双侧保护牙合，上下颌均为种植义齿则采用尖牙保护牙合.种植覆盖义齿又分为套筒冠，球帽，杆卡，磁性附着体，在修复时要充分考虑每种覆盖义齿的特点，进行具体的咬合设计方案的调整.在种植修复的今天由于种植覆盖义齿较种植固定义齿清洁方便受到了国内外学者的青睐.
4 咬合转移
能否准确地将咬合关系转移到模型上，在种植修复体制作过程中起着重要作用.颌位关系记录是提供准确、高效、高质量的种植修复体的基础和关键组成部分，国内外学者进行不断尝试，使用各种修复组件及咬合材料将口内咬合关系转移到模型上，为制作咬合精确的修复体打下基础.咬合转移的精确度与咬合组件，咬合材料有着密切的关系.Savabi[14]临床尝试使用印模帽进行咬合定位，认为此种方式具有可行性，可应用于不同种植系统;Monzavi[15]认为口内咬合空间较小时应采用愈合基台进行咬合转移，常规咬合空间使用计划基台进行咬合转移，咬合空间过大时采用印模基台进行咬合转移.Park Do-Hyun[16]进行体外实验，使用愈合基台、临时基台与咬合记录材料配伍，比较咬合转移的精确性.结果显示使用临时基台组的精确性大于使用愈合基台组.通过多位学者的实验研究发现转移组件与对颌牙的间距越小，咬合材料的形变量越小，咬合转移越精确.临床医生需要将患者的口内咬合状态转移到模型上，技师通过该模型制作种植修复体，咬合转移技术在此起着重要的枢纽作用，直接决定着修复体的咬合质量.
咬合转移的精确性也与咬合材料有着密切的关系，性能良好的咬合记录材料能够减少记录的误差.咬合蜡片，聚合树脂，硅橡胶是临床中常用的咬合材料.张良荣[17]Park Do-Hyun等人研究发现，咬合记录硅橡胶比咬合蜡片、聚合树脂材料相比，它具有高精度，尺寸轮廓稳定性好等优势.咬合记录硅橡胶混合方便，无须人工调和，节省临床操作时间.咬合蜡片与此相比就要差很多，存在聚合收缩大，容易变形，受温度影响较大，不易储存，但是价格便宜.聚合树脂材料存在聚合时间长，操作复杂，收缩大，气味大，硬固过程中产热，易灼伤黏膜，口内硬固后一旦进入倒凹区，取下困难等缺点.硅橡胶重体存在聚合时间长，有弹性等问题.在临床工作中要选择精确度高的咬合材料，才能确保咬合转移的准确性.
印模材料的精确度在咬合转移中同样起着至关重要的作用.有学者应用激光三维扫描仪结合杰魔检测软件测定不同印模材料的三维精度，得出精度大小依次为：聚醚橡胶三维精度——加成型硅橡胶三维精度——缩合型硅橡胶三维精度——藻酸盐三维精度[18].Bajoghli[19]，Lad[20]等人研究三种硅橡胶的复制精确性，也同样显示聚醚橡胶表现出最高的复制性，其次加成型硅橡胶，最后是缩合型硅橡胶.聚醚硅橡胶在临床上得到了大力的推广，在现阶段种植修复中，聚醚硅橡胶是制取种植印膜的首选.
石膏模型材料与以上两种材料在咬合转移中有着同等的地位.模型是连接技师与患者的媒介，通过模型技师可以了解患者口内的基本情况.因此精准的模型是技师制作出咬合精准修复体的基础.在石膏模型材料中普通石膏、普硬石膏、超硬石膏的膨胀率分别为1.15%、0.1～0.2%、0.085%[21].王雪[22]等人对超硬石膏凝固时三维尺寸变化小的原因进行了分析，发现与超硬石膏中的α-半水硫酸钙晶体颗粒密度有关，由于密度较大同时形状规则、结晶致密，因此混合时需水量小，强度高，三维尺寸稳定性强.阎俏梅[23]等人认为，石膏的变化量与其配伍的印模材料有关.雷东辉[24]等人比较四种品牌的超硬石膏，发现贺利氏品牌的超硬石膏在强度方面要优于其他品牌.超硬石膏是目前精确性相对最高的模型材料.
5 小结
咬合设计关乎种植修复的成败.精密的咬合会为种植修复的长远成功保驾护航.种植修复体的咬合要想做到精密，即需要口内咬合的准确转移，同时需要认识到种植体与天然牙咬合的区别，要想保证种植修复的长期有效性，种植修复体进行个性化的咬合设计是解决这一问题的关键.
参考文献：
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收稿日期：2020-03-24
基金项目：内蒙古自治区高校科研项目（NJZY18204）
通讯作者：吕广辉（1959-），内蒙古赤峰市人，赤峰学院附属医院教授，硕士生导师.研究方向：口腔种植精密修复、口腔正畸修复联合
关键词：种植修复体;咬合;咬合转移
中图分类号：R783 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2020）06-0062-04
种植修复为口腔修复提供了新的临床途径，同时得到越来越多患者的认可.对于种植修复中的咬合问题尤其不容小觑.咬合在种植体稳定性和使用寿命等方面起着关键作用.精密是修复的灵魂，精密的咬合修复是口腔修复行业一直追寻的目标，对于如何制作咬合精密的种植修复体，口腔医学工作者在进行着不断地探索.
1 咬合设计对种植修复体的远期成功的影响
种植修复缺失牙已经成为当今首选的修复方式，也得到越来越多患者的认可.牙列损失不仅影响患者咀嚼功能，同时影响患者的美观.种植修复体作为负荷载体，它的寿命很大程度上取决于所处的力学环境.外科修复完成后，种植体及周围组织的不良应力与负荷主要来自咬合接触.学者研究发现，种植体处理技术在今天已经发展到较高水平，而出现种植修复失败的原因多数是由于修复体的上部结构所造成.种植修复体的远期成功率受多种因素影响，咬合负荷直接影响修复体的远期效果.通过Avital Kozlovsky[1]等人的动物实验证实，种植体颈部骨吸收与咬合负荷存在相关性，当种植体周围黏膜无炎症时，咬合负荷过大会导致种植体颈部边缘骨出现轻度吸收，而当种植体周围黏膜存在炎症时，咬合负荷过大会加速骨吸收.在组织学上Isidor[2]通过实验证实，过载咬合会造成骨吸收，最终会丧失骨结合.Graves[3]等研究认为，合理的咬合面形态对于维护种植体周软硬组织的健康起着重要作用，可以延长义齿使用寿命.Chand A[4]、古丽巴努[5]等人研究发现，种植修复体在多因素影响下容易出现咬合力过负载情况，进而导致骨结合失败，最终影响种植修复效果.有学者认为，种植修复体发生咬合力过载的概率较大，咬合负荷过大可能出现各种机械并发症，如螺丝松动、螺丝折断、基台修复体和种植体折断等，甚至最终会造成种植体的骨结合失败，影响远期种植修复效果.由此看来，种植修复体的咬合对于种植修复体在口内存留的时间起着至关重要的作用.
2 在咬合方面种植体与天然牙的区别
天然牙由于牙周膜的存在，通过牙周膜上的机械感受器感受应力负荷，灵敏度较高，种植体通过骨感知感受应力负荷，灵敏度较差.天然牙可感知20？滋m左右的干扰;种植体的感觉灵敏度也不尽相同，若对颌是天然牙，种植修复体是固定义齿，则该修复体可感觉到48？滋m干扰，而种植体支持无牙颌覆盖义齿只能感受108？滋m的干扰;若对颌是种植固定义齿修复可以感觉到60？滋m的干扰[6].种植体的感知能力明显低于天然牙，即使种植修复体存在咬合高点，患者往往不能及早发现，长此下去会导致并发症的出现.
天然牙通过牙周膜与牙槽骨连接，种植体通过骨结合固定于牙槽骨中.在生理动度方面来看，受力后天然牙在牙槽窝中有25～100？滋m的垂直向动度，种植体受力后只有3-5？滋m的垂直向动度[7].正因为天然牙与种植体在垂直方向的动度有着明显的不同，在受到同等咬合力后，天然牙在垂直方向上的移动量大于种植体，此时就出现了种植修复体的早接触，在种植体修复缺失牙时，对种植修复体的咬合设计要与普通常规修复方式有所区别对待，避免出现种植并发症.
从咬合耐受力的角度来看，天然牙的牙周膜能大大削减传递至牙槽骨的应力，牙周膜作为弹性减震器，有利于降低牙槽嵴顶承受的应力，延长负荷消散时间.在受到应力后，牙周膜能够将应力得以迅速吸收，并使得应力分散开来;由于种植体周围没有牙周膜，种植体对应力负荷的耐受能力相对较差，故所受的冲击力更大.种植体更具刚性，不能使应力得以吸收，导致应力集中于牙槽嵴顶，不及早发现会导致骨吸收[8].当过大的应力负荷出现后，天然牙会出现牙周膜增宽，疼痛，患者会不自主地进行咬合避让，而种植修复体会出现固位螺丝松动、脱落，基台折断，骨吸收，最终会导致种植修复失败.种植体与天然牙在冲击力上的差别，类似于用铁锤和橡胶锤敲击钉子所产生的效果.前者传递更强的力，后者由于弹性发生角度偏斜，削弱部分能量.牙周膜在咬合负荷的耐受方面起着关键作用，种植体缺少牙周膜，在种植修复设计的咬合方面要充分考虑到这一点.
3 种植修复体咬合设计
种植体保护牙合（IPO），是指一种专为种植修复设计的咬合方案，有利于降低生物并发症的发生率、延长种植体和修复体的临床使用寿命[9].这一概念的提出引起了口腔学者的重视，修复设计事关全局，口腔医生是患者牙齿修复的工程师，修复体的使用寿命与医生的咬合设计有着直接的关系.咬合方案的主要目标是将传递至种植系统的咬合负荷控制在生理及生物力学范围，不同患者的修复体的力学范围不尽相同.患者产生的牙合力受副功能运动范围、咀嚼动力学、种植体位点、牙弓形态和管高度等影响.因此，对于种植修复体的咬合设计不能一概而论，根据牙列缺损数目位置，修复方式等区别对待.
3.1 单颗牙种植修复设计
前牙种植修复，在正中咬合时，需要做到后牙接触但前牙不发生不接触;后牙种植修复，正中轻咬无咬合接触，形成微小间隙，目前主张间隙大小为20？滋m，但国际上尚无统一标准，重咬合时与天然牙发生均匀的咬合接触[10].
3.2 种植体支持的局部或全口固定修复设计
咬合设计与种植体所在部位有关，若前牙区有种植体时则采用组牙功能牙合设计;若前牙区无种植体时，采用尖牙保护牙合的设计;远端存在悬臂梁的修复体，应该建立交互保护牙合，同时悬臂区的咬合接触面积要随着悬臂长度逐渐减小.Reitz[11]等研究认为对于全口固定修复带有前导的舌侧集中是合适的设计，能减小侧向力，增加了义齿的稳定性，还有美观的解剖形态，因此在临床上得到了广泛的使用和推广.设计时必须考虑对颌情况，若对颌是活动义齿，则设计双侧平衡牙合;若对颌是天然牙或固定义齿，则应该设计相互保护牙合;若上下颌均为种植固定义齿则采用双侧平衡牙合的设计[11，12]. 3.3 种植覆盖义齿修复设计
种植覆盖义齿的咬合设计要比普通活动义齿复杂繁琐.对于Zhao[13]等研究认为舌侧集中牙合较其他牙合型更具優势，尤其多用于后牙.也有学者认为，在咬合设计时也要结合患者的自身情况，尤其是牙槽骨条件，当牙槽骨条件差，种植体支持力相对薄弱，颌位关系存在异常时，应设计成平面牙合或线性牙合.同时设计前应先考虑对颌状况，当对颌是全口义齿应建立双侧保护牙合，上下颌均为种植义齿则采用尖牙保护牙合.种植覆盖义齿又分为套筒冠，球帽，杆卡，磁性附着体，在修复时要充分考虑每种覆盖义齿的特点，进行具体的咬合设计方案的调整.在种植修复的今天由于种植覆盖义齿较种植固定义齿清洁方便受到了国内外学者的青睐.
4 咬合转移
能否准确地将咬合关系转移到模型上，在种植修复体制作过程中起着重要作用.颌位关系记录是提供准确、高效、高质量的种植修复体的基础和关键组成部分，国内外学者进行不断尝试，使用各种修复组件及咬合材料将口内咬合关系转移到模型上，为制作咬合精确的修复体打下基础.咬合转移的精确度与咬合组件，咬合材料有着密切的关系.Savabi[14]临床尝试使用印模帽进行咬合定位，认为此种方式具有可行性，可应用于不同种植系统;Monzavi[15]认为口内咬合空间较小时应采用愈合基台进行咬合转移，常规咬合空间使用计划基台进行咬合转移，咬合空间过大时采用印模基台进行咬合转移.Park Do-Hyun[16]进行体外实验，使用愈合基台、临时基台与咬合记录材料配伍，比较咬合转移的精确性.结果显示使用临时基台组的精确性大于使用愈合基台组.通过多位学者的实验研究发现转移组件与对颌牙的间距越小，咬合材料的形变量越小，咬合转移越精确.临床医生需要将患者的口内咬合状态转移到模型上，技师通过该模型制作种植修复体，咬合转移技术在此起着重要的枢纽作用，直接决定着修复体的咬合质量.
咬合转移的精确性也与咬合材料有着密切的关系，性能良好的咬合记录材料能够减少记录的误差.咬合蜡片，聚合树脂，硅橡胶是临床中常用的咬合材料.张良荣[17]Park Do-Hyun等人研究发现，咬合记录硅橡胶比咬合蜡片、聚合树脂材料相比，它具有高精度，尺寸轮廓稳定性好等优势.咬合记录硅橡胶混合方便，无须人工调和，节省临床操作时间.咬合蜡片与此相比就要差很多，存在聚合收缩大，容易变形，受温度影响较大，不易储存，但是价格便宜.聚合树脂材料存在聚合时间长，操作复杂，收缩大，气味大，硬固过程中产热，易灼伤黏膜，口内硬固后一旦进入倒凹区，取下困难等缺点.硅橡胶重体存在聚合时间长，有弹性等问题.在临床工作中要选择精确度高的咬合材料，才能确保咬合转移的准确性.
印模材料的精确度在咬合转移中同样起着至关重要的作用.有学者应用激光三维扫描仪结合杰魔检测软件测定不同印模材料的三维精度，得出精度大小依次为：聚醚橡胶三维精度——加成型硅橡胶三维精度——缩合型硅橡胶三维精度——藻酸盐三维精度[18].Bajoghli[19]，Lad[20]等人研究三种硅橡胶的复制精确性，也同样显示聚醚橡胶表现出最高的复制性，其次加成型硅橡胶，最后是缩合型硅橡胶.聚醚硅橡胶在临床上得到了大力的推广，在现阶段种植修复中，聚醚硅橡胶是制取种植印膜的首选.
石膏模型材料与以上两种材料在咬合转移中有着同等的地位.模型是连接技师与患者的媒介，通过模型技师可以了解患者口内的基本情况.因此精准的模型是技师制作出咬合精准修复体的基础.在石膏模型材料中普通石膏、普硬石膏、超硬石膏的膨胀率分别为1.15%、0.1～0.2%、0.085%[21].王雪[22]等人对超硬石膏凝固时三维尺寸变化小的原因进行了分析，发现与超硬石膏中的α-半水硫酸钙晶体颗粒密度有关，由于密度较大同时形状规则、结晶致密，因此混合时需水量小，强度高，三维尺寸稳定性强.阎俏梅[23]等人认为，石膏的变化量与其配伍的印模材料有关.雷东辉[24]等人比较四种品牌的超硬石膏，发现贺利氏品牌的超硬石膏在强度方面要优于其他品牌.超硬石膏是目前精确性相对最高的模型材料.
5 小结
咬合设计关乎种植修复的成败.精密的咬合会为种植修复的长远成功保驾护航.种植修复体的咬合要想做到精密，即需要口内咬合的准确转移，同时需要认识到种植体与天然牙咬合的区别，要想保证种植修复的长期有效性，种植修复体进行个性化的咬合设计是解决这一问题的关键.
参考文献：
〔1〕Kozlovsky Avital，Tal Haim，Laufer Ben-Zion，Leshem Roy，Rohrer Michael D，Weinreb Miron，Artzi Zvi. Impact of implant overloading on the peri-implant bone in inflamed and non-inflamed peri-implant mucosa.[J]. Clinical oral implants research，2007，18（05）：601-610.
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收稿日期：2020-03-24
基金项目：内蒙古自治区高校科研项目（NJZY18204）
通讯作者：吕广辉（1959-），内蒙古赤峰市人，赤峰学院附属医院教授，硕士生导师.研究方向：口腔种植精密修复、口腔正畸修复联合