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【摘 要】目的：观察红霉素与阿奇霉素治疗肺炎支原体性肺炎患儿血清TNF-α水平的效果及其差异。方法：2007年1月至2O11年1月在我院儿科住院治疗的肺炎支原体性肺炎患儿60名，随机分为阿奇霉素治疗组与红霉素治疗组，分别予以阿奇霉素、红霉素治疗；同期正常随访小儿30名为对照组。所有研究对象检测血清TNF-α的指标，观察治疗期间的临床和实验室改变。结果：⑴阿奇霉素组治疗总有效率为93.33%，明显高于红霉素组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）；⑵肺炎组患儿血清TNF-α水平为63.17±10.07ng/L，明显高于正常对照组的患儿13.74±10.9ng/L，且差异有统计学意义（P＜0.05）；⑶重症肺炎患儿血清TNF-α水平高于非重症肺炎患儿，给予阿奇霉素治疗后，他们的血清TNF-α水平均有明显下降。结论：阿奇霉素治疗支原体肺炎的效果好于红霉素，TNF-α可以作为反映肺炎严重程度和治疗效果的指标之一。
【关键词】肺炎支原体；肺炎 ；儿童 ；TNF-α
【中图分类号】R725.6 【文獻标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0299-02
支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的急性呼吸道感染性疾病，约占小儿肺炎的20%[1]，是小儿时期最常见的肺部感染性疾病之一。近年来的研究表明，全身性炎症反应和免疫紊乱是该病发病的重要机制[2]，而致炎性细胞因子TNF-α的过量释放是支气管和肺损伤以及免疫紊乱的主要原因之一。国内有研究指出，肺炎患儿体内TNF-α水平明显升高，且与肺炎严重程度相关，建议将其作为肺炎严重程度以及治疗效果评价的指标之一[3]。本研究分别以阿奇霉素和红霉素治疗小儿支原体肺炎各30例，观察治疗前后患儿血清TNF-α水平及临床症状的变化，并评价应用两种药物治疗对血清TNF-α水平影响的差异，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 60例患儿为2007年1月～2O11年1月我院儿科住院治疗的支原体肺炎患儿，随机分成2组，即阿奇霉素治疗组、红霉素治疗组；另选同时期门诊保健儿童30例为正常对照组。其中阿奇霉素治疗组中男14例，女16例，平均年龄（6.2±3.1）岁，平均起病时间（5.1±4.2）d，重症肺炎患儿10例；红霉素治疗组中男13例，女17例，平均年龄（6.3±2.7）岁，平均起病时间（5.3±3.6）d，重症肺炎患儿12例。对照组中男15例，女15例，平均年龄（6.0±3.5）岁。60例患儿均存在不同程度的发热、咳嗽、肺部啰音等肺炎的临床表现。各组患儿在性别构成、平均年龄、起病时间以及临床症状方面的比较无显著差异，具有可比性。
1.2 入选和排除标准
1.2.1 入选标准：所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》（第7版）及《儿科学》（第6版）中肺炎支原体性肺炎的诊断标准，即均有发热，热型不定，热程1～3周；持续咳嗽，X线见胸部单侧或双侧炎症；末梢血像中白细胞大多正常或稍增高；青霉素或头孢类抗生素治疗无效；血清特异性MP-IgM抗体检测阳性；急性期和恢复期支原体IgG抗体有4倍以上变化，大环内酯类抗生素治疗效果好。
1.2.2 排除标准：入院前未用过大环内酯类抗菌药物，排除大环内酯类过敏或肝、肾功能异常者[4,5]。
1.3 重症肺炎的诊断标准 按照中华医学会儿科分会呼吸学组结合我国实际情况制定的重度肺炎诊断标准[3]：⑴婴幼儿：腋温≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外发热哭吵等影响因素），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；⑵年长儿：腋温≥38.50℃，呼吸≥50次/min（除外发热哭吵等因素），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。
1.4 检测方法 清晨空腹抽取患儿的静脉血3ml，采用酶联免疫吸附技术体外定量检测血清中的TNF-α水平，检测由本院检验可完成。
1.5 治疗方法 阿奇霉素治疗组在一般治疗及对症治疗基础上给予阿奇霉素lOmg/kg.d，加入50g/L葡萄糖溶液稀释后静脉滴注，1次/d，疗程为3d，停4d之后换为口服阿奇霉素颗粒10mg/kg.d，每日1次，连用3d后停4d；红霉素治疗组在一般治疗及对症治疗基础上给予红霉素30mg/kg.d，用50g/L葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉滴注，1次/d，疗程为1～2周。对照组未予特殊治疗。红霉素组和阿奇霉素组足疗程治疗后均进行胸部X线片及血、尿常规的复查并观察临床症状和体征的变化。
1.6 疗效的评价标准[6]
痊愈的标准：症状、体征均恢复至正常，辅助检查2周内血象、X线片均恢复正常；
显效的标准：病情基本缓解，但症状、体征及辅助检查中有1项未完全恢复正常；
好转的标准：病情有所好转，但症状、体征、辅助检查均未恢复正常；
无效的标准：2周内症状无好转或甚至加重。
以痊愈和显效的例数计算总有效率。
1.7 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计数资料及率的比较采用χ2 检验，计量资料以均数±S表示，组间生化指标比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 阿奇霉素组与红霉素组的疗效及比较 阿奇霉素组治疗总有效率为93.33%，明显高于红霉素组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 肺炎组与对照组血清TNF-α水平及比较 肺炎组患儿血清TNF-α水平为63.17±10.07ng/L，明显高于正常对照组的13.74±10.9ng/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 阿奇霉素组和红霉素组治疗前后血清TNF-α水平变化及比较 重症肺炎患儿血清TNF-α水平治疗前后均大于一般肺炎患儿（t= 3.57，3.39，P＜0.05）；阿奇霉素组和红霉素组治疗前血清TNF-α的指标差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后阿奇霉素组中的一般肺炎组与红霉素组中的一般肺炎组、阿奇霉素组中的重症肺炎组与红霉素组中的重症肺炎组血清TNF-α水平比较，均为前者明显小于后者（t=2.75，2.41,3.17，P＜0.05），见表2 3 讨论
肺炎支原体是一种介于细菌与病毒之间的超滤过性的病原微生物，它缺乏细胞壁的结构，是独立生活的最小的微生物，常寄生在细胞外，很少侵入血液和组织内，能通过细菌滤过器。肺炎支原体可以通过飞沫而直接的侵入呼吸道，引起呼吸道的感染，进而损害支气管，毛细支气管黏膜以及肺泡等。因其无细胞壁，故对作用于细胞壁的抗生素如大环内酯类、四环素类、氨基苷类、喹诺酮类等抗生素敏感。但由于四环素类、氨基苷类、喹诺酮类这3类药物对儿童生长发育都有不同程度的影响，目前临床上治疗支原体肺炎首选大环内酯类抗生素，以前常首选红霉素，但是由于药物半衰期短、口服吸收率比较低，而且其不良反应诸如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道的症状比较严重，现在逐漸被阿奇霉素替代。阿奇霉素的化学结构比红霉素更为稳定，对细胞膜的穿透性更大，对肺炎支原体蛋白合成的抑制作用更强，并且口服吸收迅速有效，组织渗透性好，在炎症细胞内的浓度远高于其在组织中的浓度，对胃肠道和肝脏的损害等不良反应比较小，适合于对中重度的支原体肺炎的治疗，剂量为10mg/kg.d，1次/d，静脉应用3～5d后即可使组织中的有效浓度维持至10d，之后改为序贯性的治疗，使治疗达到足够的疗程以防止其复发[7]。
TNF-α为一种具有广泛生物功能的多效细胞因子．是免疫调节中的重要组成部分，主要由活化单核一巨噬细胞产生，活化的中性粒细胞也能合成，具有双重生物学功能。正常情况下其血清中浓度较低，具有调节应答促进细胞生长、分化等多种生理作用。浓度升高时，可介导炎症反应的许多病理生理过程，引起局部免疫反应、器官损伤甚至系统的损害，现已被公认为三大调节系统中关键的介质。在各致炎性细胞因子中，TNF-α是感染后机体最早产生的多功能因子之一，可诱导其他致炎因子合成释放，介导毛细血管内皮细胞的损伤，增加肺毛细血管的通透性。近年研究表明，TNF-α参与了肺炎病程中支气管和肺的损伤，且与肺炎的严重程度相关[8,9]。
本研究结果表明，重症肺炎患儿体内TNF-α的水平高于非重症肺炎支原体感染患儿，患有支原体感染性肺炎的患儿与正常患儿相比其血清TNF-α水平较高，这与杨淑容等人[3]的研究结果相同，提示TNF-α不但参与了肺炎的发病过程且与其严重程度相关。给予患儿阿奇霉素治疗后血清TNF-α有明显下降，临床症状好转，且治疗效果好于红霉素，提示阿奇霉素可有效缓解支原体肺炎患儿的体内炎症程度及临床症状和体征。
参考文献：
[1]马爽,杜文莹,曹平生,等.小儿肺炎支原体肺炎肺外合并症诊治分析[J].中国全科医学,2010,13(7):2395.
[2]刘坤鹏,陈兰举.肺炎支原体发病机制研究进展[J].实用临床医药杂志,2009,7(13):107-109.
[3] 杨淑荣,鹿欣玫.儿童重症肺炎血清TNF-α及sICAM1水平变化及临床意义.中华保健医学杂志,2010,12(3):205-207.
[4] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版,北京:人民卫生出版社,2002:1204-1205.
[5] 张晓波,王立波,张灵恩,等.儿童肺炎支原体感染肺外脏器受累56例临床分析[J].临床儿科杂志,2003,2l(6):344-346.
[6] 袁壮,盛锦云.小儿支原体肺炎诊断治疗中的几个问题[J].中国实用儿科杂志,2002,17 (8):449-453.
[7] 安昆.阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎的随机对照研究[J].实用心脑血管病杂志,2011,19 (1):25-26.
[8] 李小芹.重症支原体肺炎患儿血清TNF-α、IL-6、IL-8检测及其临床意义[J].实用诊断与治疗杂志,2005,19:648-650.
[9] Ramirez P, Ferrer M, Gimeno R, et a1. Systemic inflammatory response and increased risk for ventilator-associated pneumonia: a preliminary study[J]. Crit Care Med,2009,37:1691-1695.
【关键词】肺炎支原体；肺炎 ；儿童 ；TNF-α
【中图分类号】R725.6 【文獻标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0299-02
支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的急性呼吸道感染性疾病，约占小儿肺炎的20%[1]，是小儿时期最常见的肺部感染性疾病之一。近年来的研究表明，全身性炎症反应和免疫紊乱是该病发病的重要机制[2]，而致炎性细胞因子TNF-α的过量释放是支气管和肺损伤以及免疫紊乱的主要原因之一。国内有研究指出，肺炎患儿体内TNF-α水平明显升高，且与肺炎严重程度相关，建议将其作为肺炎严重程度以及治疗效果评价的指标之一[3]。本研究分别以阿奇霉素和红霉素治疗小儿支原体肺炎各30例，观察治疗前后患儿血清TNF-α水平及临床症状的变化，并评价应用两种药物治疗对血清TNF-α水平影响的差异，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 60例患儿为2007年1月～2O11年1月我院儿科住院治疗的支原体肺炎患儿，随机分成2组，即阿奇霉素治疗组、红霉素治疗组；另选同时期门诊保健儿童30例为正常对照组。其中阿奇霉素治疗组中男14例，女16例，平均年龄（6.2±3.1）岁，平均起病时间（5.1±4.2）d，重症肺炎患儿10例；红霉素治疗组中男13例，女17例，平均年龄（6.3±2.7）岁，平均起病时间（5.3±3.6）d，重症肺炎患儿12例。对照组中男15例，女15例，平均年龄（6.0±3.5）岁。60例患儿均存在不同程度的发热、咳嗽、肺部啰音等肺炎的临床表现。各组患儿在性别构成、平均年龄、起病时间以及临床症状方面的比较无显著差异，具有可比性。
1.2 入选和排除标准
1.2.1 入选标准：所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》（第7版）及《儿科学》（第6版）中肺炎支原体性肺炎的诊断标准，即均有发热，热型不定，热程1～3周；持续咳嗽，X线见胸部单侧或双侧炎症；末梢血像中白细胞大多正常或稍增高；青霉素或头孢类抗生素治疗无效；血清特异性MP-IgM抗体检测阳性；急性期和恢复期支原体IgG抗体有4倍以上变化，大环内酯类抗生素治疗效果好。
1.2.2 排除标准：入院前未用过大环内酯类抗菌药物，排除大环内酯类过敏或肝、肾功能异常者[4,5]。
1.3 重症肺炎的诊断标准 按照中华医学会儿科分会呼吸学组结合我国实际情况制定的重度肺炎诊断标准[3]：⑴婴幼儿：腋温≥38.5℃，呼吸≥70次/min（除外发热哭吵等影响因素），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；⑵年长儿：腋温≥38.50℃，呼吸≥50次/min（除外发热哭吵等因素），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征。
1.4 检测方法 清晨空腹抽取患儿的静脉血3ml，采用酶联免疫吸附技术体外定量检测血清中的TNF-α水平，检测由本院检验可完成。
1.5 治疗方法 阿奇霉素治疗组在一般治疗及对症治疗基础上给予阿奇霉素lOmg/kg.d，加入50g/L葡萄糖溶液稀释后静脉滴注，1次/d，疗程为3d，停4d之后换为口服阿奇霉素颗粒10mg/kg.d，每日1次，连用3d后停4d；红霉素治疗组在一般治疗及对症治疗基础上给予红霉素30mg/kg.d，用50g/L葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉滴注，1次/d，疗程为1～2周。对照组未予特殊治疗。红霉素组和阿奇霉素组足疗程治疗后均进行胸部X线片及血、尿常规的复查并观察临床症状和体征的变化。
1.6 疗效的评价标准[6]
痊愈的标准：症状、体征均恢复至正常，辅助检查2周内血象、X线片均恢复正常；
显效的标准：病情基本缓解，但症状、体征及辅助检查中有1项未完全恢复正常；
好转的标准：病情有所好转，但症状、体征、辅助检查均未恢复正常；
无效的标准：2周内症状无好转或甚至加重。
以痊愈和显效的例数计算总有效率。
1.7 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计数资料及率的比较采用χ2 检验，计量资料以均数±S表示，组间生化指标比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 阿奇霉素组与红霉素组的疗效及比较 阿奇霉素组治疗总有效率为93.33%，明显高于红霉素组的73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 肺炎组与对照组血清TNF-α水平及比较 肺炎组患儿血清TNF-α水平为63.17±10.07ng/L，明显高于正常对照组的13.74±10.9ng/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3 阿奇霉素组和红霉素组治疗前后血清TNF-α水平变化及比较 重症肺炎患儿血清TNF-α水平治疗前后均大于一般肺炎患儿（t= 3.57，3.39，P＜0.05）；阿奇霉素组和红霉素组治疗前血清TNF-α的指标差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后阿奇霉素组中的一般肺炎组与红霉素组中的一般肺炎组、阿奇霉素组中的重症肺炎组与红霉素组中的重症肺炎组血清TNF-α水平比较，均为前者明显小于后者（t=2.75，2.41,3.17，P＜0.05），见表2 3 讨论
肺炎支原体是一种介于细菌与病毒之间的超滤过性的病原微生物，它缺乏细胞壁的结构，是独立生活的最小的微生物，常寄生在细胞外，很少侵入血液和组织内，能通过细菌滤过器。肺炎支原体可以通过飞沫而直接的侵入呼吸道，引起呼吸道的感染，进而损害支气管，毛细支气管黏膜以及肺泡等。因其无细胞壁，故对作用于细胞壁的抗生素如大环内酯类、四环素类、氨基苷类、喹诺酮类等抗生素敏感。但由于四环素类、氨基苷类、喹诺酮类这3类药物对儿童生长发育都有不同程度的影响，目前临床上治疗支原体肺炎首选大环内酯类抗生素，以前常首选红霉素，但是由于药物半衰期短、口服吸收率比较低，而且其不良反应诸如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道的症状比较严重，现在逐漸被阿奇霉素替代。阿奇霉素的化学结构比红霉素更为稳定，对细胞膜的穿透性更大，对肺炎支原体蛋白合成的抑制作用更强，并且口服吸收迅速有效，组织渗透性好，在炎症细胞内的浓度远高于其在组织中的浓度，对胃肠道和肝脏的损害等不良反应比较小，适合于对中重度的支原体肺炎的治疗，剂量为10mg/kg.d，1次/d，静脉应用3～5d后即可使组织中的有效浓度维持至10d，之后改为序贯性的治疗，使治疗达到足够的疗程以防止其复发[7]。
TNF-α为一种具有广泛生物功能的多效细胞因子．是免疫调节中的重要组成部分，主要由活化单核一巨噬细胞产生，活化的中性粒细胞也能合成，具有双重生物学功能。正常情况下其血清中浓度较低，具有调节应答促进细胞生长、分化等多种生理作用。浓度升高时，可介导炎症反应的许多病理生理过程，引起局部免疫反应、器官损伤甚至系统的损害，现已被公认为三大调节系统中关键的介质。在各致炎性细胞因子中，TNF-α是感染后机体最早产生的多功能因子之一，可诱导其他致炎因子合成释放，介导毛细血管内皮细胞的损伤，增加肺毛细血管的通透性。近年研究表明，TNF-α参与了肺炎病程中支气管和肺的损伤，且与肺炎的严重程度相关[8,9]。
本研究结果表明，重症肺炎患儿体内TNF-α的水平高于非重症肺炎支原体感染患儿，患有支原体感染性肺炎的患儿与正常患儿相比其血清TNF-α水平较高，这与杨淑容等人[3]的研究结果相同，提示TNF-α不但参与了肺炎的发病过程且与其严重程度相关。给予患儿阿奇霉素治疗后血清TNF-α有明显下降，临床症状好转，且治疗效果好于红霉素，提示阿奇霉素可有效缓解支原体肺炎患儿的体内炎症程度及临床症状和体征。
参考文献：
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[7] 安昆.阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎的随机对照研究[J].实用心脑血管病杂志,2011,19 (1):25-26.
[8] 李小芹.重症支原体肺炎患儿血清TNF-α、IL-6、IL-8检测及其临床意义[J].实用诊断与治疗杂志,2005,19:648-650.
[9] Ramirez P, Ferrer M, Gimeno R, et a1. Systemic inflammatory response and increased risk for ventilator-associated pneumonia: a preliminary study[J]. Crit Care Med,2009,37:1691-1695.