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【摘 要】目的：探讨腹腔镜辅助子宫切除术与阴式子宫切除术的临床效果临床分析。方法：回顾我院2009年1月—2011年12月腹腔镜子宫切除与阴式子宫切除病例180例，比较两种手术在时间、出血量、胃肠功能恢复、住院时间 术中术后并发症和两者的手术适应证，尤其是子宫大小、盆腔粘连等。结果：两组手术在术中出血、手术并发症等方面无显著性差异。两组手术均获成功, 在手术时间、术中出血、术后体温、术后病率、胃肠功能恢复、住院时间及阴道残端愈合情况等方面均相似(P> 0. 05)。结论：腹腔镜子宫切除与阴式子宫切均为创伤小，恢复快的一种微创手术，但阴式子宫切适合于子宫小，无粘连并下垂者，而腹腔镜子宫切扩大了阴式子宫切的适应证，是值得推广的手术。
【关键词】子宫切除；适应证；阴式；腹腔镜
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0357-01
随着妇科内镜手术的发展，随着手术器械及设备的不断改善，手术技巧的不断提高与成熟，子宫切除术式也由传统的开腹手术向腹腔镜和阴式手术方式转变，以达到微创的目的。现将我院2009年1月—2011年12月腹腔镜子宫切除与阴式子宫切除病例180例术中和术后情况进行比较，探讨不同微创子宫切除术的优缺点，以便于对不同病人选择子宫切除的最佳方式。结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院2009年1月—2011年12月妇科手术中腹腔镜子宫切除与阴式子宫切除病例180例，其中腹腔镜子宫切除组90例，阴式子宫切除组90例。两组年龄均在42岁～59岁，平均年龄 (47. 6 ± 6. 5) 岁。其中有下腹部手术史者7例，手术指征:子宫内膜复杂增生6例，子宫内膜非典型增生3例,子宫肌瘤53例，子宫腺肌病18例。非手术指征分别为子宫肌瘤、子宫肌腺瘤（病）、子宫内膜病变，子宫脱垂Ⅰ°～Ⅲ°等。病变子宫按大小分为正常、＜3月、3月以及＞5月。所有病例均已婚已育，术前均行常规宫颈细胞学检查，月经异常者行诊断性刮宫检查，排除宫颈及子宫内膜病变。两组在文化程度、职业、经济、卫生情况等方面差异无统计学意义。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：患者术前常规备血，禁食，灌肠，留置导尿。采用腰―硬联合麻醉。
1.2.2 手术步骤
1.2.2.1 腹腔镜子宫全切手术步骤腹腔镜子宫切除术可在气管内麻醉，持续性硬膜外麻醉或腰、硬联合麻醉下完成，患者需采用膀胱截石位及头低臀高位。使用德国ST⊙RZ公司生产的电视腹腔镜及其相应器械。采用三Trocar手术，用杯状举宫器举宫。子宫离体后，经阴道牵出子宫，如果子宫体积较大，牵出困难者，可自阴道剥出肌瘤或将子宫分解成块取出，并经阴道分别用7号丝线结扎两侧动静脉断端。用温盐水冲洗腹盆腔，阴道断端中间留置橡皮引流管，引出腹腔积液。
1.2.2.2阴式子宫全切术步骤 阴式子宫全切采用腰麻和硬膜外联合阻滞麻醉。按传统阴式全子宫切除术进行手术[1]。如果子宫体积较大，牵出困难者，亦可自阴道剥出肌瘤或将子宫分解成块取出。
1.3 观察指标 对两组间手术时间、术中出血量，术后最高体温、术后发热率(术后体温超过38℃)、术后镇痛用药率(术后口服或肌内注射镇痛药)、术后住院日、术后排气时间、手术并发症的发生及残端息肉生长情况等进行比较。
1.4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组手术顺利完成，两组病人手术情况结果无显著性差异。
2.2腹腔镜辅助子宫切除组病例中，术中出现肉眼血尿2例，术后留置尿管一天，尿液清亮；出现皮下气肿2例，未行特殊处理痊愈；出现腹部及肩部疼痛5例，口服或肌肉或静脉给与镇痛药物缓解；术后第2天取阴道引流管，平均引流液量为350 ml；无中转开腹者；其余全部病例术后恢复良好。阴式子宫切除组出现腹部疼痛3例，给与口服或肌肉注射镇痛药物缓解；出现直肠损伤1例，中转开腹行直肠损伤修补术；未行腹腔冲洗故不放阴道引流。术后常规随访3个月，腹腔镜辅助子宫切除组中7例有阴道残端息肉生长，阴式子宫切除组中5例有阴道残端息肉生长，其余患者阴道残端均愈合良好，两组差异无显著性P>0.05。
3讨论
腹腔镜子宫切除术与阴式子宫切除术均属微创手术，两种术式均较开腹手术的风险要高，因此，手术适应证的选择尤为重要。正确的选择适应证既能达到手术目的，又可减少手术并发症的发生。近年来，孕12～16周的大子宫及粘连严重的子宫内膜异位症患者经腹腔镜切除术的报道日渐增多，阴式大子宫（孕12～16周大小）切除亦有报道[2,3]。选择何种术式，与手术者的经验有直接关系。要求术者必须熟悉盆腔解剖关系、掌握组织层次；有丰富的腹腔镜手术及阴式手术经验；有丰富的腹腔镜下分离粘连的技术及娴熟的镜下缝合技术。对于阴式大子宫切除术我们认为：①子宫小于孕12周大小为宜；②术前检查子宫活动好，估计无粘连；③最好附件无疾患；④無恶性生殖道肿瘤；⑤有经阴道足月分娩史等比较适合。而对于腹腔镜子宫切除术的适应证，可根据术者的经验及技术水平适当的放宽指征。笔者选择的两组患者经上述筛查，均顺利完成手术，手术并发症明显减少。有文献报道，阴式子宫切除术同时行卵巢或附件切除并非禁忌证，前提是附件条件好，可在直视下行附件切除术，否则可增加出血和输尿管损伤的风险[4]。 当然，腹腔镜辅助子宫切除术也有它的局限性，从实践中我们体会到子宫大小不宜超过16孕周，否则会影响手术视野的暴露及操作的活动范围，另外，过大的子宫取出也较困难，需劈开子宫，剔除肌瘤或肌腺瘤，缩小子宫的体积是从阴道取出子宫的重要步骤[5]，合理选择适应证及术式、提高疗效 文献报道[6]。
腹腔镜子宫切除术的优点是主韧带、骶韧带不离断，损害输尿管可能性小，盆底支持组织完整，又切除了宫颈移行带，故既有腹腔镜手术创伤小，出血少，恢复快，感染少的优点，又达到了全子宫切除的目的，防止子宫颈残端癌的发生，又保持了阴道的完整性及部分宫颈，患者在子宫切除术后仍有较高的生活质量。随访3个月无明显后遗症，适合在基层医院开展应用。
阴式子宫切除术是通过自然生理通道完成手术操作，具有术后体表完美不留瘢痕，对腹腔干扰小，手术操作简便、快捷，出血少，术后疼痛轻，肛门排气早，体力恢复快，住院时间短等优点，有利于患者术后的身心健康。阴式子宫切除术安全、可行，应用前景良好，是值得推广的术式。
因此，选择何种手术方式，关键是要根据患者一般情况、子宫的大小、活动度、子宫的形态、肌瘤的位置及医生的技术水平和经验来决定，以达到最佳治疗效果，减少并发症的发生。由于目前腹腔镜子宫切除术的费用还要高于阴式子宫切除术，故同时还需兼顾患者的选择和承受能力。
参考文献：
[1] 刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社,2003:1067-1070.
[2] 鲁用鲜，张素梅等.大子宫经阴道切除25例临床分析.中华妇产科杂志,1999,34(8):453-455
[3] 刘珠凤,郎景和.阴式大子宫切除术25例临床分析.中华妇产科杂志,1999,34(8):456-458.
[4] Marvin H,Terry G．Complex,hysterectomy:opting for the vaginal approach.OBG Management,2002,14:354～358.
[5] HwangJL,SeowKM,TsaiYL,et al.Comparative study of Vaginal, Laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomies for uterine myoma larger than 6 cm in diameter or uterus weighing at least 450g:a prospective randomized study.Acta Obstet Gynecol scand,2002,81:1 132～1 138．
[6] 李光仪，尚慧玲，陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2 272例临床分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（3）：168-170.
【关键词】子宫切除；适应证；阴式；腹腔镜
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0357-01
随着妇科内镜手术的发展，随着手术器械及设备的不断改善，手术技巧的不断提高与成熟，子宫切除术式也由传统的开腹手术向腹腔镜和阴式手术方式转变，以达到微创的目的。现将我院2009年1月—2011年12月腹腔镜子宫切除与阴式子宫切除病例180例术中和术后情况进行比较，探讨不同微创子宫切除术的优缺点，以便于对不同病人选择子宫切除的最佳方式。结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院2009年1月—2011年12月妇科手术中腹腔镜子宫切除与阴式子宫切除病例180例，其中腹腔镜子宫切除组90例，阴式子宫切除组90例。两组年龄均在42岁～59岁，平均年龄 (47. 6 ± 6. 5) 岁。其中有下腹部手术史者7例，手术指征:子宫内膜复杂增生6例，子宫内膜非典型增生3例,子宫肌瘤53例，子宫腺肌病18例。非手术指征分别为子宫肌瘤、子宫肌腺瘤（病）、子宫内膜病变，子宫脱垂Ⅰ°～Ⅲ°等。病变子宫按大小分为正常、＜3月、3月以及＞5月。所有病例均已婚已育，术前均行常规宫颈细胞学检查，月经异常者行诊断性刮宫检查，排除宫颈及子宫内膜病变。两组在文化程度、职业、经济、卫生情况等方面差异无统计学意义。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：患者术前常规备血，禁食，灌肠，留置导尿。采用腰―硬联合麻醉。
1.2.2 手术步骤
1.2.2.1 腹腔镜子宫全切手术步骤腹腔镜子宫切除术可在气管内麻醉，持续性硬膜外麻醉或腰、硬联合麻醉下完成，患者需采用膀胱截石位及头低臀高位。使用德国ST⊙RZ公司生产的电视腹腔镜及其相应器械。采用三Trocar手术，用杯状举宫器举宫。子宫离体后，经阴道牵出子宫，如果子宫体积较大，牵出困难者，可自阴道剥出肌瘤或将子宫分解成块取出，并经阴道分别用7号丝线结扎两侧动静脉断端。用温盐水冲洗腹盆腔，阴道断端中间留置橡皮引流管，引出腹腔积液。
1.2.2.2阴式子宫全切术步骤 阴式子宫全切采用腰麻和硬膜外联合阻滞麻醉。按传统阴式全子宫切除术进行手术[1]。如果子宫体积较大，牵出困难者，亦可自阴道剥出肌瘤或将子宫分解成块取出。
1.3 观察指标 对两组间手术时间、术中出血量，术后最高体温、术后发热率(术后体温超过38℃)、术后镇痛用药率(术后口服或肌内注射镇痛药)、术后住院日、术后排气时间、手术并发症的发生及残端息肉生长情况等进行比较。
1.4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组手术顺利完成，两组病人手术情况结果无显著性差异。
2.2腹腔镜辅助子宫切除组病例中，术中出现肉眼血尿2例，术后留置尿管一天，尿液清亮；出现皮下气肿2例，未行特殊处理痊愈；出现腹部及肩部疼痛5例，口服或肌肉或静脉给与镇痛药物缓解；术后第2天取阴道引流管，平均引流液量为350 ml；无中转开腹者；其余全部病例术后恢复良好。阴式子宫切除组出现腹部疼痛3例，给与口服或肌肉注射镇痛药物缓解；出现直肠损伤1例，中转开腹行直肠损伤修补术；未行腹腔冲洗故不放阴道引流。术后常规随访3个月，腹腔镜辅助子宫切除组中7例有阴道残端息肉生长，阴式子宫切除组中5例有阴道残端息肉生长，其余患者阴道残端均愈合良好，两组差异无显著性P>0.05。
3讨论
腹腔镜子宫切除术与阴式子宫切除术均属微创手术，两种术式均较开腹手术的风险要高，因此，手术适应证的选择尤为重要。正确的选择适应证既能达到手术目的，又可减少手术并发症的发生。近年来，孕12～16周的大子宫及粘连严重的子宫内膜异位症患者经腹腔镜切除术的报道日渐增多，阴式大子宫（孕12～16周大小）切除亦有报道[2,3]。选择何种术式，与手术者的经验有直接关系。要求术者必须熟悉盆腔解剖关系、掌握组织层次；有丰富的腹腔镜手术及阴式手术经验；有丰富的腹腔镜下分离粘连的技术及娴熟的镜下缝合技术。对于阴式大子宫切除术我们认为：①子宫小于孕12周大小为宜；②术前检查子宫活动好，估计无粘连；③最好附件无疾患；④無恶性生殖道肿瘤；⑤有经阴道足月分娩史等比较适合。而对于腹腔镜子宫切除术的适应证，可根据术者的经验及技术水平适当的放宽指征。笔者选择的两组患者经上述筛查，均顺利完成手术，手术并发症明显减少。有文献报道，阴式子宫切除术同时行卵巢或附件切除并非禁忌证，前提是附件条件好，可在直视下行附件切除术，否则可增加出血和输尿管损伤的风险[4]。 当然，腹腔镜辅助子宫切除术也有它的局限性，从实践中我们体会到子宫大小不宜超过16孕周，否则会影响手术视野的暴露及操作的活动范围，另外，过大的子宫取出也较困难，需劈开子宫，剔除肌瘤或肌腺瘤，缩小子宫的体积是从阴道取出子宫的重要步骤[5]，合理选择适应证及术式、提高疗效 文献报道[6]。
腹腔镜子宫切除术的优点是主韧带、骶韧带不离断，损害输尿管可能性小，盆底支持组织完整，又切除了宫颈移行带，故既有腹腔镜手术创伤小，出血少，恢复快，感染少的优点，又达到了全子宫切除的目的，防止子宫颈残端癌的发生，又保持了阴道的完整性及部分宫颈，患者在子宫切除术后仍有较高的生活质量。随访3个月无明显后遗症，适合在基层医院开展应用。
阴式子宫切除术是通过自然生理通道完成手术操作，具有术后体表完美不留瘢痕，对腹腔干扰小，手术操作简便、快捷，出血少，术后疼痛轻，肛门排气早，体力恢复快，住院时间短等优点，有利于患者术后的身心健康。阴式子宫切除术安全、可行，应用前景良好，是值得推广的术式。
因此，选择何种手术方式，关键是要根据患者一般情况、子宫的大小、活动度、子宫的形态、肌瘤的位置及医生的技术水平和经验来决定，以达到最佳治疗效果，减少并发症的发生。由于目前腹腔镜子宫切除术的费用还要高于阴式子宫切除术，故同时还需兼顾患者的选择和承受能力。
参考文献：
[1] 刘新民.妇产科手术学.人民卫生出版社,2003:1067-1070.
[2] 鲁用鲜，张素梅等.大子宫经阴道切除25例临床分析.中华妇产科杂志,1999,34(8):453-455
[3] 刘珠凤,郎景和.阴式大子宫切除术25例临床分析.中华妇产科杂志,1999,34(8):456-458.
[4] Marvin H,Terry G．Complex,hysterectomy:opting for the vaginal approach.OBG Management,2002,14:354～358.
[5] HwangJL,SeowKM,TsaiYL,et al.Comparative study of Vaginal, Laparoscopically assisted vaginal and abdominal hysterectomies for uterine myoma larger than 6 cm in diameter or uterus weighing at least 450g:a prospective randomized study.Acta Obstet Gynecol scand,2002,81:1 132～1 138．
[6] 李光仪，尚慧玲，陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2 272例临床分析[J].中华妇产科杂志，2005，40（3）：168-170.