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1.病历摘要
1.1病史
患者，黄成香，女，63岁，右侧颈内静脉留置导管，行维持性血液透析3年余，每周3次，一般情况尚可，近两周患者无明显诱因于透析结束后反复出现寒战，畏冷，发热，体温最高达39.8℃，伴乏力，恶心，无纳差、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促等。院外给予抗感染治疗效果差遂来我院治疗，既往无心脏病、高血压等病史。
1.2查体
体温（T）：37.2℃，脉搏（P）93次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）147/89mmHg.慢性病容，中度贫血貌，全身皮肤无瘀点瘀斑。右侧颈内静脉留置导管在位无脱出，敷料干燥，置管周围皮肤无红肿、化脓。双肺闻及明显干湿罗音。腹部平软，全身无压痛、反跳痛。四肢关节无红肿，双下肢无红肿。
1.3实验室检查
血常规：白细胞（WBC）：13.78×109/L
血红蛋白浓度（Hb）：59.0g/L
血小板计数（PLT）：97×109/L
1.4诊疗经过
该患者门诊治疗一周后，发热、畏寒等症状无好转，一般情况差，来我院行血液透析后，给予肝素100mg+庆大霉素8万U2ml合剂封管，连续3次后患者体温正常，饮食、精神状态等一般情况好转。结论：使用庆大霉素联合肝素钠封管能降低导管感染率，且能推迟导管感染的时间。（庆大霉素4mg/ml和肝素钠45mg/ml的混合液澄清，1周内能有效杀灭大肠埃希菌，推荐其作为临床封管用液[1]）
2.讨论
血液通路是长期血液透析患者赖以生存的“生命线”，自体动静脉内瘘是长期血液透析患者的首选血管通路[2]，但部分患者由于老年、糖尿病、长期血液透析等因素导致外周血管条件差，给自身动静脉内瘘的建立带来一定困难，长期留置皮下隧道涤纶套导管具有快速使用、减轻穿刺疼痛等优点，在我国10余年的应用中受到了广泛的欢迎，目前已成为血液透析患者建立长期血管通路重要的补充形式[3].但留置导管在静脉长期留置也存在较多并发症，如血流量不足、感染、上腔静脉血栓形成[4]，其导管相关性感染是较为常见的并发症之一，包括导管出口处感染、隧道感染、导管腔内感染是导致导管拔除的首位原因，也是威胁血液透析患者生命的重要原因之一，因此对于长期留置导管的血透患者如反复发热、畏冷，应考虑拔除导管，进行更换。
3颈内置管的注意事项
（1）置管部位如为颈部，操作时协助病人戴口罩或使用治疗巾遮盖口鼻，头偏向一侧。
（2）根据导管容积定量抽取中心静脉导管内的肝素盐水。
（3）导管端口连接紧密，防止空气进入体内。
（4）打开保护帽前，检查夹子处于夹闭状态，避免发生空气栓塞。
（5）导管保护帽为透析专用的无菌螺帽，不能重复使用。
（6）傷口敷料保持干燥清洁，粘贴位置准确。
（7）导管螺扣处有血渍，可用酒精纱布或碘伏纱布清洁处理。
（8）由于透析用导管粗大，封管液量少，无法实现脉冲式推注，因此采用弹丸式推注方法，即为快速地一次性完成推注动作，同时关闭夹子，保持管腔内正压。
参考文献：
[1]《中国中西医结合肾病杂志》2006，7（11）：646-648
[2]NKF-K/OOQIclinicalpracticeguidelinesforvascularaccess2006【J】.Am
JkidneyDis，2006，48【suppll】：248-273
[3]葉朝阳血液透析血管通路技术与临床应用（第2版）【M】.上海复旦大学出版社，2010：42-43
[4]深静脉留置血液透析长期导管至上腔静脉血栓形成[1]。中国血液净化，2011，10（6）：340-342
1.1病史
患者，黄成香，女，63岁，右侧颈内静脉留置导管，行维持性血液透析3年余，每周3次，一般情况尚可，近两周患者无明显诱因于透析结束后反复出现寒战，畏冷，发热，体温最高达39.8℃，伴乏力，恶心，无纳差、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促等。院外给予抗感染治疗效果差遂来我院治疗，既往无心脏病、高血压等病史。
1.2查体
体温（T）：37.2℃，脉搏（P）93次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）147/89mmHg.慢性病容，中度贫血貌，全身皮肤无瘀点瘀斑。右侧颈内静脉留置导管在位无脱出，敷料干燥，置管周围皮肤无红肿、化脓。双肺闻及明显干湿罗音。腹部平软，全身无压痛、反跳痛。四肢关节无红肿，双下肢无红肿。
1.3实验室检查
血常规：白细胞（WBC）：13.78×109/L
血红蛋白浓度（Hb）：59.0g/L
血小板计数（PLT）：97×109/L
1.4诊疗经过
该患者门诊治疗一周后，发热、畏寒等症状无好转，一般情况差，来我院行血液透析后，给予肝素100mg+庆大霉素8万U2ml合剂封管，连续3次后患者体温正常，饮食、精神状态等一般情况好转。结论：使用庆大霉素联合肝素钠封管能降低导管感染率，且能推迟导管感染的时间。（庆大霉素4mg/ml和肝素钠45mg/ml的混合液澄清，1周内能有效杀灭大肠埃希菌，推荐其作为临床封管用液[1]）
2.讨论
血液通路是长期血液透析患者赖以生存的“生命线”，自体动静脉内瘘是长期血液透析患者的首选血管通路[2]，但部分患者由于老年、糖尿病、长期血液透析等因素导致外周血管条件差，给自身动静脉内瘘的建立带来一定困难，长期留置皮下隧道涤纶套导管具有快速使用、减轻穿刺疼痛等优点，在我国10余年的应用中受到了广泛的欢迎，目前已成为血液透析患者建立长期血管通路重要的补充形式[3].但留置导管在静脉长期留置也存在较多并发症，如血流量不足、感染、上腔静脉血栓形成[4]，其导管相关性感染是较为常见的并发症之一，包括导管出口处感染、隧道感染、导管腔内感染是导致导管拔除的首位原因，也是威胁血液透析患者生命的重要原因之一，因此对于长期留置导管的血透患者如反复发热、畏冷，应考虑拔除导管，进行更换。
3颈内置管的注意事项
（1）置管部位如为颈部，操作时协助病人戴口罩或使用治疗巾遮盖口鼻，头偏向一侧。
（2）根据导管容积定量抽取中心静脉导管内的肝素盐水。
（3）导管端口连接紧密，防止空气进入体内。
（4）打开保护帽前，检查夹子处于夹闭状态，避免发生空气栓塞。
（5）导管保护帽为透析专用的无菌螺帽，不能重复使用。
（6）傷口敷料保持干燥清洁，粘贴位置准确。
（7）导管螺扣处有血渍，可用酒精纱布或碘伏纱布清洁处理。
（8）由于透析用导管粗大，封管液量少，无法实现脉冲式推注，因此采用弹丸式推注方法，即为快速地一次性完成推注动作，同时关闭夹子，保持管腔内正压。
参考文献：
[1]《中国中西医结合肾病杂志》2006，7（11）：646-648
[2]NKF-K/OOQIclinicalpracticeguidelinesforvascularaccess2006【J】.Am
JkidneyDis，2006，48【suppll】：248-273
[3]葉朝阳血液透析血管通路技术与临床应用（第2版）【M】.上海复旦大学出版社，2010：42-43
[4]深静脉留置血液透析长期导管至上腔静脉血栓形成[1]。中国血液净化，2011，10（6）：340-342