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中图分类号：R657.4
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0066-02
【摘 要】目的 探讨老年人胆囊炎胆囊结石的治疗方法。方法 对我院2000年1月～2007年12月经胆囊大部分切除治疗的59例老年人胆囊炎胆囊结石的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果 49例中治愈43例，好转5例，死亡1例。术后切口感染、电解质紊乱、肺部感染等并发症高达8.9%～10.1%。结论 老年人对胆囊大部分切除一般都能耐受，早期手术及防治术后并发症可降低死亡率。
【关键词】老年人 急性胆囊炎 胆囊结石 手术治疗
1 临床资料
1.1 一般资料本组男29例女30例，年龄60～69岁者31例，70～79岁者15例，80岁以上者3例，平均年龄68.5岁。入院时间：发病后24h内17例，48h以上13例，72h以上19例。既往有慢性胆囊炎反复发作史29例，病程3个月～28年。有并存疾病32例(68.1%)，其中高血压19例，冠心病11例，慢支炎、肺气肿6例，糖尿病3例，肝硬化门脉高压3例，胆囊严重萎缩7例。
1.2 临床表现右上腹痛伴寒战发热22例(44.9%)，轻度黄疸15例(30.6%)，上腹部压痛和肌紧张11例(22.4%)，腹膜刺激征阳性9例(18.4%)。B超检查发现胆囊结石伴声影31例(63.3%)，肝、胆囊扩张结石18例(36.7%)。
1.3 手术方法 在持续硬膜外麻醉或全麻下施行手术。常规右上腹切口，进腹后充分显露胆囊，自胆囊底部切开，取净结石，将胆囊底部、体部及颈部之前壁大部分切除，仅留紧贴肝脏之后壁，切除范围以能对拢缝合为原则，用电刀搔刮胆囊粘膜后再用石碳酸、酒精进一步破坏。在探针指引下缝扎胆囊管，缝扎时离胆总管稍远一点，防止误扎胆总管。连续缝合胆囊口，小网膜孔处放置引流管。
1.4 并发症及结果 术后并发肺部感染3例，上消化道出血3例，切口感染1例。49例中43例痊愈，5例好转，1例因胆囊坏疽、穿孔并存糖尿病，患者死于感染性休克、多器官功能衰竭。
2 讨论
随着人口的老龄化及辅助检查手段的提高，老年急性结石性胆囊炎发病率逐年上升，文献报道国内发病率为8%～10%，死亡率高达10%～30%[1]。由于老年人本身体质特点：免疫功能低下，对炎症的应激反应差。在胆囊结石并胆囊炎时病情进展快，炎症消退慢，加上伴有全身动脉硬化及局部炎症，胆囊动脉管径变窄甚至闭塞。一旦疾病急性发作，则病情进展迅速恶化，胆囊化脓、穿孔或化脓性胆管炎，出现中毒性休克，死亡率较高。所以寻找合适的治疗方法提高手术成功率非常重要。
2.1 手术方式胆囊大部分切除是胆囊切除的有效方法之一，术式简单，时间短，出血少，且有效避免了并发症的出现，在临床上应用较多。该手术适应证：①老年体弱合并其他病症需要尽快结束手术的病人，或者有合并症、手术耐受性差,不宜长时间手术者。这类病人患胆囊炎时，不能耐受较复杂的手术或再次手术。②胆囊严重萎缩，Calot三角区解剖结构不清楚的病例。长期反复发作的胆囊炎、胆囊颈部组织纤维化改变，瘢痕形成，正常的解剖结构发生变化，且与周围紧密粘连，胆囊严重萎缩，不能用传统的顺逆切除法切除胆囊，强行分离易造成周围组织损伤或出血[2]，本组7例属此类型。③结石性慢性胆囊炎合并肝硬化门脉高压[3]。肝硬化门脉高压患者，因肝功能受损，凝血功能障碍，低蛋白血症，致使组织水肿，早期肝肿大，胆囊位置深。后期肝脏萎缩，胆囊随肝脏上移，以上诸多因素均给手术带来困难，术中出血、渗血多，时间延长，可加重术后并发症的发生。本组3例采用胆囊大部分切除，减少了术中出血，降低了手术风险，提高了手术安全性。
2.2 手术时机 老年结石性急性胆囊炎多是在慢性炎症基础上发病，胆囊多有纤维化、萎缩、功能丧失，加上老年人全身各重要脏器的机能储备及代偿能力降低、正常的免疫功能随年龄增大而下降，对疾病尤其是感染的应激性和抵抗力下降，胆囊易出现化脓、坏疽病理改变，保守治疗常难以逆转病理改变，故老年结石性急性胆囊炎一经确诊，应早期手术。我们主张有胆囊肿大，B超提示胆囊颈部结石嵌顿者；并伴有黄疸、发热及腹部压痛、反跳痛明显伴有肌紧张者；经抗感染、解痉治疗72h后腹痛仍不缓解，体检腹部压痛反跳痛加重出现肌紧张者；体温升高，WBC高于15×109/L，中性白细胞分类大于85%者，应考虑急诊手术治疗。一般认为发病72h以上，胆囊三角充血、水肿、周围粘连较重，操作困难，倾向于保守治疗，待急性炎症控制后手术。但老年结石性急性胆囊炎病理改变与人体差异等多种因素有关。手术时机的选择不能拘泥于72h这一人为界限[4]。因老年人反应能力差等原因，有时就诊较晚，致使相当部分病人失去早期手术机会。本组有19例(占38.8%)发病超过72h以上就诊， 29例在发病72h后手术治疗。由于发病72h后手术治疗的并发症发生率要高于72h内手术。因此，充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键，故在手术前要积极予以抗休克、抗感染治疗，防止重要脏器衰竭，但也不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备，或等待病情稍缓解而丧失手术时机。总之，老年结石性急性胆囊炎充分的术前准备、早期手术及手术方式的选择是减少并发症及降低病死率的关键。故在手术前要积极予以抗休克、抗感染治疗，防止重要脏器衰竭，积极治疗并存病，加强围手术期处理，选择合理的手术方式，不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备，或等待病情稍缓解而丧失手术时机。
参考文献:
［1］ 吴正车.高龄胆囊炎、胆石症72例治疗体会.肝胆胰外科杂志，2000，12：521.
［2］ 李留峥，罗廷光，何启良.等.胆囊炎与胆石症胆囊大部分切除36例临床分析［J］.中国综合临床，2001，17（8）：642.
［3］ 周 鸿，尹光芬，杨继武. 急性胆囊炎106例外科治疗体会［J］. 局解手术学杂志，2006,15(4):246.
［4］ 刘永雄.急性胆囊炎的手术治疗.腹部外科，1998，11：147-149.
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0066-02
【摘 要】目的 探讨老年人胆囊炎胆囊结石的治疗方法。方法 对我院2000年1月～2007年12月经胆囊大部分切除治疗的59例老年人胆囊炎胆囊结石的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果 49例中治愈43例，好转5例，死亡1例。术后切口感染、电解质紊乱、肺部感染等并发症高达8.9%～10.1%。结论 老年人对胆囊大部分切除一般都能耐受，早期手术及防治术后并发症可降低死亡率。
【关键词】老年人 急性胆囊炎 胆囊结石 手术治疗
1 临床资料
1.1 一般资料本组男29例女30例，年龄60～69岁者31例，70～79岁者15例，80岁以上者3例，平均年龄68.5岁。入院时间：发病后24h内17例，48h以上13例，72h以上19例。既往有慢性胆囊炎反复发作史29例，病程3个月～28年。有并存疾病32例(68.1%)，其中高血压19例，冠心病11例，慢支炎、肺气肿6例，糖尿病3例，肝硬化门脉高压3例，胆囊严重萎缩7例。
1.2 临床表现右上腹痛伴寒战发热22例(44.9%)，轻度黄疸15例(30.6%)，上腹部压痛和肌紧张11例(22.4%)，腹膜刺激征阳性9例(18.4%)。B超检查发现胆囊结石伴声影31例(63.3%)，肝、胆囊扩张结石18例(36.7%)。
1.3 手术方法 在持续硬膜外麻醉或全麻下施行手术。常规右上腹切口，进腹后充分显露胆囊，自胆囊底部切开，取净结石，将胆囊底部、体部及颈部之前壁大部分切除，仅留紧贴肝脏之后壁，切除范围以能对拢缝合为原则，用电刀搔刮胆囊粘膜后再用石碳酸、酒精进一步破坏。在探针指引下缝扎胆囊管，缝扎时离胆总管稍远一点，防止误扎胆总管。连续缝合胆囊口，小网膜孔处放置引流管。
1.4 并发症及结果 术后并发肺部感染3例，上消化道出血3例，切口感染1例。49例中43例痊愈，5例好转，1例因胆囊坏疽、穿孔并存糖尿病，患者死于感染性休克、多器官功能衰竭。
2 讨论
随着人口的老龄化及辅助检查手段的提高，老年急性结石性胆囊炎发病率逐年上升，文献报道国内发病率为8%～10%，死亡率高达10%～30%[1]。由于老年人本身体质特点：免疫功能低下，对炎症的应激反应差。在胆囊结石并胆囊炎时病情进展快，炎症消退慢，加上伴有全身动脉硬化及局部炎症，胆囊动脉管径变窄甚至闭塞。一旦疾病急性发作，则病情进展迅速恶化，胆囊化脓、穿孔或化脓性胆管炎，出现中毒性休克，死亡率较高。所以寻找合适的治疗方法提高手术成功率非常重要。
2.1 手术方式胆囊大部分切除是胆囊切除的有效方法之一，术式简单，时间短，出血少，且有效避免了并发症的出现，在临床上应用较多。该手术适应证：①老年体弱合并其他病症需要尽快结束手术的病人，或者有合并症、手术耐受性差,不宜长时间手术者。这类病人患胆囊炎时，不能耐受较复杂的手术或再次手术。②胆囊严重萎缩，Calot三角区解剖结构不清楚的病例。长期反复发作的胆囊炎、胆囊颈部组织纤维化改变，瘢痕形成，正常的解剖结构发生变化，且与周围紧密粘连，胆囊严重萎缩，不能用传统的顺逆切除法切除胆囊，强行分离易造成周围组织损伤或出血[2]，本组7例属此类型。③结石性慢性胆囊炎合并肝硬化门脉高压[3]。肝硬化门脉高压患者，因肝功能受损，凝血功能障碍，低蛋白血症，致使组织水肿，早期肝肿大，胆囊位置深。后期肝脏萎缩，胆囊随肝脏上移，以上诸多因素均给手术带来困难，术中出血、渗血多，时间延长，可加重术后并发症的发生。本组3例采用胆囊大部分切除，减少了术中出血，降低了手术风险，提高了手术安全性。
2.2 手术时机 老年结石性急性胆囊炎多是在慢性炎症基础上发病，胆囊多有纤维化、萎缩、功能丧失，加上老年人全身各重要脏器的机能储备及代偿能力降低、正常的免疫功能随年龄增大而下降，对疾病尤其是感染的应激性和抵抗力下降，胆囊易出现化脓、坏疽病理改变，保守治疗常难以逆转病理改变，故老年结石性急性胆囊炎一经确诊，应早期手术。我们主张有胆囊肿大，B超提示胆囊颈部结石嵌顿者；并伴有黄疸、发热及腹部压痛、反跳痛明显伴有肌紧张者；经抗感染、解痉治疗72h后腹痛仍不缓解，体检腹部压痛反跳痛加重出现肌紧张者；体温升高，WBC高于15×109/L，中性白细胞分类大于85%者，应考虑急诊手术治疗。一般认为发病72h以上，胆囊三角充血、水肿、周围粘连较重，操作困难，倾向于保守治疗，待急性炎症控制后手术。但老年结石性急性胆囊炎病理改变与人体差异等多种因素有关。手术时机的选择不能拘泥于72h这一人为界限[4]。因老年人反应能力差等原因，有时就诊较晚，致使相当部分病人失去早期手术机会。本组有19例(占38.8%)发病超过72h以上就诊， 29例在发病72h后手术治疗。由于发病72h后手术治疗的并发症发生率要高于72h内手术。因此，充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键，故在手术前要积极予以抗休克、抗感染治疗，防止重要脏器衰竭，但也不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备，或等待病情稍缓解而丧失手术时机。总之，老年结石性急性胆囊炎充分的术前准备、早期手术及手术方式的选择是减少并发症及降低病死率的关键。故在手术前要积极予以抗休克、抗感染治疗，防止重要脏器衰竭，积极治疗并存病，加强围手术期处理，选择合理的手术方式，不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备，或等待病情稍缓解而丧失手术时机。
参考文献:
［1］ 吴正车.高龄胆囊炎、胆石症72例治疗体会.肝胆胰外科杂志，2000，12：521.
［2］ 李留峥，罗廷光，何启良.等.胆囊炎与胆石症胆囊大部分切除36例临床分析［J］.中国综合临床，2001，17（8）：642.
［3］ 周 鸿，尹光芬，杨继武. 急性胆囊炎106例外科治疗体会［J］. 局解手术学杂志，2006,15(4):246.
［4］ 刘永雄.急性胆囊炎的手术治疗.腹部外科，1998，11：147-149.