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【摘 要】 目的 通过对60例基底节区脑出血患者术中脑膨出提供预防和处理，探讨最为理想的术式。方法 收集我院60例基底节区脑出血术中脑膨出患者，并于术中采用相应的处理方法，分析患者术后预后情况。结果 行单侧大骨瓣减压术（14例）：恢复良好患者4例、中残患者3例、重残患者4例、植物生存患者为3例，死亡人数为2例；行单侧大骨瓣减压+脑叶切除术（24例）：恢复良好的患者为3例，中残患者为5例，重残患者为5例，植物生存的患者为7例，死亡例数为4例；单侧大骨瓣减压+对侧开颅减压术（22例）：上述依次为6、2、5、4和3例。结论 率先切除脑叶组织，将增加患者的死亡率；术中通过采用引流脑室、甘露醇针强脱水等方法进行减压，有助于防治脑膨出；临床中，应结合患者实际选择相应的术式和脑膨出处理方法。
【关键词】 基底节区出血 脑膨出 处理
从现阶段看，人类的生活水平有了很大提升。而临床上，出现了很多高血压患者，且群体更加低龄化。由于死亡率、易伤残等，使得高血压脑出血逐渐转为健康的首要威胁。在我国，高血压脑出血患者的死亡率约为20%，多为基底节区出血。我院通过对基底节区出血患者提供小骨窗开颅治疗，不仅对病人的脑组织、血管提供了有效保护，同时也降低了死亡率。具体如下。
1 资料与方法
1.1 资料
2011年1月-2014年2月，60例脑膨出病例均源自我院神经外科，且均接受脑出血手术治疗。其中，男女分别为28、32例；年龄范围43-73岁，平均年龄为56.9岁。所有患者均伴高血压史，并成为4-23a；出血3次的患者为5例，出血2次的患者为12例；并脑室出血患者为14例，左侧、右侧出血分别为36、24例；在患者出血2-17h内，即刻开展手术。全部病例，术前均已行CT头颅扫描；经多田公式：血肿量30-40mL的患者为18例，40-50mL的患者为15例、50-60mL的患者为11例，60mL以上的患者为6例；术前产生脑疝的病例为10例，但无手术禁忌证。
1.2 处理方法
①全部患者，均及时清除血肿后，再接受大骨瓣减压术；②结合CT定位，通过双侧脑室外引流，尿激酶注入引流管，时间一般为3-5d。③术中，使用脱水剂对患者的颅内压进行调节，去除骨瓣形成骨窗，待形成骨窗后，即可悬吊硬膜，并将其剪开，进而尽可能清除血肿；若患者为急性脑膨出，则应对同侧脑内进行探查并清除血肿；若同侧未见血肿，则需复查CT；颅骨骨窗自身的直径≤3cm，在显微手术状态下将血肿清除彻底；④术中，需请麻醉师积极配合，通过过度通气、控制性降压，使收缩压保持为90mm Hg上下；⑤若脑膨出处理影响了正常关颅，在不干扰关键功能区的基础上，可考虑及时切除膨出脑组织。
1.3 术后治疗
术后，应早期复查头颅CT，评估再次出血或者血肿清除状况；应积极对患者采取止血、抗炎和脑神经元保护等各项常规治疗，并采取必要的镇静措施。立足于患者实际，考虑先切开气管或者是进行胃管留置的重要性，及时补充营养，防止肺部感染，或者是消化道出血等相关病症；等到患者体征平稳，可增加高压氧或者是言语等基本训练。
1.4 疗效标准
根据GOS评分对疗效做出评定，共计5分。死亡为Ⅰ分；植物生存为Ⅱ分；患者重残，生活无法自理为Ⅲ分：中残，轻度神经系统表现为Ⅳ分；良好，且生活能力恢复为Ⅴ分。
2 结果
术后半年，采用GOS方法进行评估。结果为：行单侧大骨瓣减压术（14例）：恢复良好患者4例、中残患者3例、重残患者4例、植物生存患者为3例，死亡人数为2例；行单侧大骨瓣减压+脑叶切除术（24例）：恢复良好的患者为3例，中残患者为5例，重残患者为5例，植物生存的患者为7例，死亡例数为4例；单侧大骨瓣减压+对侧开颅减压术（22例）：上述依次为6、2、5、4和3例。
3 讨论
脑膨出主要分为下列两类：1）硬膜切开后，即刻脑膨出；2）硬膜切开，血肿清除后出现进展型脑膨出。高血压脑出血患者术中引起脑膨出，通常分为多类因素，其中以继发再出血、脑水肿以及弥漫性脑肿胀最为常见。
针对高血压脑出血，若病人术中出现脑膨出现象，术者通常不知道采取什么样的处理办法，恶性脑膨出更是如此。临床需已提供过度换气、控制性降压等相关措施，但效果有待改善。临床实践表明，对该类手术患者，应避免强行关颅。假如术中发现病人有脑膨出趋向，而选择立即关颅，该种处理易加重患者病情，导致患者重残、植物生存甚至死亡。脑叶切除，同样应适度施行。若患者接受大骨瓣开颅减压术，其脑膨出骨窗面不足1cm，且硬度较小，则可拟行脑叶切除（但需注意，所切除的脑组织应为非功能区）；若脑组织较骨窗面高出1cm，韧度较大，则关颅难度较大，这无疑影响了减压效果。若患者经济能力、自身条件允许，术中先采用复查头颅CT，明确再出血者需二次清除颅内血肿；术后，患者恢复良好相对明显、伤残率相对较低（占比40%），但其中接近35%的病例预后极为不佳。通过对患者实施单侧大骨瓣减压术，多数病例均不能正常接受头颅CT复查，该组患者的预后情况，明显劣于双侧开颅病例。
高血压脑出血，有其相应的好发部位。从当前分析，临床建议应对该类患者提供超早期手术。它的优点在于：尽早将血肿清除干净，从而有效避免血肿附近脑组织出现各种严重的继发性损害。该术式还可进行早期止血，避免血肿范围扩大；在挽救患者生命的同时，还能帮助其恢复神经功能，降低后遗症率。应结合医院医疗技术、患者病情等，术中可先复查头颅CT再确定有效的处理方法。
参考文献
[1]张渊博.微创治疗基底节区脑出血210例临床分析[J]. 中国冶金工业医学杂志. 2011（03）
[3]曲大鹏，沈书廷，张宗林. 基底节区脑出血选择外科治疗方法的探讨[J].内蒙古医学杂志.2012（03）
[3]高华兴.微创血肿清除与保守治疗基底节区脑出血的效果比较[J].当代医学.2014（09）
作者简介：金鹏程（1985），男，汉，浙江温州永嘉，温州市人民医院，住院医师，本科学位，脑外科。
【关键词】 基底节区出血 脑膨出 处理
从现阶段看，人类的生活水平有了很大提升。而临床上，出现了很多高血压患者，且群体更加低龄化。由于死亡率、易伤残等，使得高血压脑出血逐渐转为健康的首要威胁。在我国，高血压脑出血患者的死亡率约为20%，多为基底节区出血。我院通过对基底节区出血患者提供小骨窗开颅治疗，不仅对病人的脑组织、血管提供了有效保护，同时也降低了死亡率。具体如下。
1 资料与方法
1.1 资料
2011年1月-2014年2月，60例脑膨出病例均源自我院神经外科，且均接受脑出血手术治疗。其中，男女分别为28、32例；年龄范围43-73岁，平均年龄为56.9岁。所有患者均伴高血压史，并成为4-23a；出血3次的患者为5例，出血2次的患者为12例；并脑室出血患者为14例，左侧、右侧出血分别为36、24例；在患者出血2-17h内，即刻开展手术。全部病例，术前均已行CT头颅扫描；经多田公式：血肿量30-40mL的患者为18例，40-50mL的患者为15例、50-60mL的患者为11例，60mL以上的患者为6例；术前产生脑疝的病例为10例，但无手术禁忌证。
1.2 处理方法
①全部患者，均及时清除血肿后，再接受大骨瓣减压术；②结合CT定位，通过双侧脑室外引流，尿激酶注入引流管，时间一般为3-5d。③术中，使用脱水剂对患者的颅内压进行调节，去除骨瓣形成骨窗，待形成骨窗后，即可悬吊硬膜，并将其剪开，进而尽可能清除血肿；若患者为急性脑膨出，则应对同侧脑内进行探查并清除血肿；若同侧未见血肿，则需复查CT；颅骨骨窗自身的直径≤3cm，在显微手术状态下将血肿清除彻底；④术中，需请麻醉师积极配合，通过过度通气、控制性降压，使收缩压保持为90mm Hg上下；⑤若脑膨出处理影响了正常关颅，在不干扰关键功能区的基础上，可考虑及时切除膨出脑组织。
1.3 术后治疗
术后，应早期复查头颅CT，评估再次出血或者血肿清除状况；应积极对患者采取止血、抗炎和脑神经元保护等各项常规治疗，并采取必要的镇静措施。立足于患者实际，考虑先切开气管或者是进行胃管留置的重要性，及时补充营养，防止肺部感染，或者是消化道出血等相关病症；等到患者体征平稳，可增加高压氧或者是言语等基本训练。
1.4 疗效标准
根据GOS评分对疗效做出评定，共计5分。死亡为Ⅰ分；植物生存为Ⅱ分；患者重残，生活无法自理为Ⅲ分：中残，轻度神经系统表现为Ⅳ分；良好，且生活能力恢复为Ⅴ分。
2 结果
术后半年，采用GOS方法进行评估。结果为：行单侧大骨瓣减压术（14例）：恢复良好患者4例、中残患者3例、重残患者4例、植物生存患者为3例，死亡人数为2例；行单侧大骨瓣减压+脑叶切除术（24例）：恢复良好的患者为3例，中残患者为5例，重残患者为5例，植物生存的患者为7例，死亡例数为4例；单侧大骨瓣减压+对侧开颅减压术（22例）：上述依次为6、2、5、4和3例。
3 讨论
脑膨出主要分为下列两类：1）硬膜切开后，即刻脑膨出；2）硬膜切开，血肿清除后出现进展型脑膨出。高血压脑出血患者术中引起脑膨出，通常分为多类因素，其中以继发再出血、脑水肿以及弥漫性脑肿胀最为常见。
针对高血压脑出血，若病人术中出现脑膨出现象，术者通常不知道采取什么样的处理办法，恶性脑膨出更是如此。临床需已提供过度换气、控制性降压等相关措施，但效果有待改善。临床实践表明，对该类手术患者，应避免强行关颅。假如术中发现病人有脑膨出趋向，而选择立即关颅，该种处理易加重患者病情，导致患者重残、植物生存甚至死亡。脑叶切除，同样应适度施行。若患者接受大骨瓣开颅减压术，其脑膨出骨窗面不足1cm，且硬度较小，则可拟行脑叶切除（但需注意，所切除的脑组织应为非功能区）；若脑组织较骨窗面高出1cm，韧度较大，则关颅难度较大，这无疑影响了减压效果。若患者经济能力、自身条件允许，术中先采用复查头颅CT，明确再出血者需二次清除颅内血肿；术后，患者恢复良好相对明显、伤残率相对较低（占比40%），但其中接近35%的病例预后极为不佳。通过对患者实施单侧大骨瓣减压术，多数病例均不能正常接受头颅CT复查，该组患者的预后情况，明显劣于双侧开颅病例。
高血压脑出血，有其相应的好发部位。从当前分析，临床建议应对该类患者提供超早期手术。它的优点在于：尽早将血肿清除干净，从而有效避免血肿附近脑组织出现各种严重的继发性损害。该术式还可进行早期止血，避免血肿范围扩大；在挽救患者生命的同时，还能帮助其恢复神经功能，降低后遗症率。应结合医院医疗技术、患者病情等，术中可先复查头颅CT再确定有效的处理方法。
参考文献
[1]张渊博.微创治疗基底节区脑出血210例临床分析[J]. 中国冶金工业医学杂志. 2011（03）
[3]曲大鹏，沈书廷，张宗林. 基底节区脑出血选择外科治疗方法的探讨[J].内蒙古医学杂志.2012（03）
[3]高华兴.微创血肿清除与保守治疗基底节区脑出血的效果比较[J].当代医学.2014（09）
作者简介：金鹏程（1985），男，汉，浙江温州永嘉，温州市人民医院，住院医师，本科学位，脑外科。