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【摘要】 目的：探索高原环境及劳动作业对初上高原者身体的影响，同时总结尿酮体检测的注意事项，以进一步提高高原地区医疗检验工作者尿酮体检测的准确性和可靠性。方法：对2007-2012年270名初上高原者遵循普通尿常规检测流程：采集新鲜中段尿液标本，采用MA4210尿液分析仪，Uritest8A试纸条，检测尿液中各项常规指标，并对2007-2012年270名初上高原者尿酮检测结果进行了回顾性统计分析。结果：首次检测出尿酮体阳性的有33例（12.2%），各年份间比较差异无统计学意义。结论：初次进驻高原者尿酮体阳性率远高于与平原地区同龄健康人群，并与以下因素有关：（1）高原地域特殊性，（2）体检要求的特殊性，（3）检测方法的特殊性。要认真总结尿酮体检测的注意事项，以进一步提高高原地区医疗检验工作者尿酮体检测的准确性和可靠性。
【关键词】 高原； 工作者； 尿酮体； 测定
酮体是由人体内脂肪大量分解产生的，通过尿液排出体外，尿中的酮体是3种不同成分的总称，分别是丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸。正常情况下尿酮体产生极少，用现行的常规方法检测不到，因此正常人尿酮体定性试验结果是阴性的[1]。人体如果在短时间内产生大量的酮体并在体内堆积，将会引起代谢性酸中毒，严重者会危及生命。因为目前血酮体水平检测较为困难，一般通过测定尿中的酮体来反映人体酮体水平。已经证实，在肾功能健全的情况下血酮和尿酮存在定量关系。当血酮体（β-羟丁酸+乙酰乙酸）达到0.8 mmol/L（8 mg/dl）时，尿酮体定性检测为“+”，血酮体达到1.3 mmol/L（13 mg/dl）时，尿酮体定性检测为“+++”[2-5]。由于尿酮体检测中不包含β-羟丁酸，大约有10%体内仅有β-羟丁酸升高的患者尿酮体检测可为阴性。本文对2007-2012年270名初上高原者尿酮体检测结果进行回顾性统计，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007-2012年初次进驻高原工作者共270人，均系未婚青年男性，年龄20～25岁。
1.2 检测方法 遵循普通尿常规检测流程：采集新鲜中段尿液标本，采用MA4210尿液分析仪，Uritest8A试纸条，检测尿液中各项常规指标。具体操作：将尿酮体试纸浸入尿液中，约1 s后取出，2 min后观察试纸颜色变化，并与标准色板对照，即可得出测定结果。注意：使用试纸时，一次性拿出所需试纸，迅速盖紧瓶盖，保存在阴凉干燥处。
1.3 结果判断 呈淡黄色，表示尿中无酮体；呈深黄色，酮体1个加号（+），尿中含酮体0～15 mg/100 mL；呈淡紫色，为2个加号（++），内含酮体量15～40 mg/100 mL；呈紫色，为3个加号（+++），内含酮体量40～80 mg/100 mL；呈深紫色，为4个加号（++++），内含酮体量80～100 mg/100 mL或以上[4]。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经回顾性统计分析，2007-2012年初次进驻高原者270人中，首次检测出尿酮体阳性的有33例（12.2%），各年份间比较差异无统计学意义（见图1）。有研究表明，同年龄段平原地区健康男性青年尿酮体阳性率约为7.09%[3]。
通过对上述33例酮体升高者在进驻高原第10及第20天两次复检尿酮体结果的分析，33名首次尿酮体阳性者第2、3次尿酮复检32例均呈现阴性，仅1名3次检测均为阳性，经查其空腹及餐后血糖亦有所升高，后经临床医生证实该名同志患有1型糖尿病。
3 讨论
目前高原环境对人体代谢的影响还不十分清楚，高原环境对尿酮体水平的影响亦不明确，有许多专家正在研究探讨中。本文对2007-2012年初次进驻高原者的尿酮体检测结果进行了回顾性的统计分析，以期找出影响其尿酮体水平的相关因素，找寻高原环境对人体代谢的影响方式，结合高原独特的气候和地域特点，改进尿酮体检测方法和策略，降低假阳性率，提高尿酮体检测的准确性和可靠性。
通过对相关数据统计，作者发现初次进驻高原者尿酮体阳性率远高于与平原地区同龄健康人群，但应于下列情况相区别：（1）糖尿病酮症酸中毒：由于糖利用减少，分解脂肪产生酮体增加而引起酮症。未控制或治疗不当的糖尿病出现酸中毒或昏迷时，尿酮体检查极有价值。应与低血糖、心脑疾病乳酸中毒或高血糖高渗透性糖尿病昏迷相区别[6]。酮症酸中毒时尿酮体阳性，而后者尿酮体一般不增高，但应注意糖尿病酮症者肾功能严重损伤而肾阈值增高时，尿酮体亦可减少，甚至完全消失。（2）非糖尿病性酮症者：如感染性疾病肺炎、伤寒、败血症、结核等发热期，严重腹泻、呕吐、饥饿、禁食过久、全身麻酸后等均可出现酮尿，此种情况相当常见。妊娠妇女常因妊娠反应，呕吐、进食少，以致体质降低分解代谢明显增多，发生酮体症而致酮尿。（3）中毒：如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等。（4）服用双胍类九糖药：如降糖灵等，由于药物有抑制细胞呼吸的作用，可出现血糖已降，但酮尿阳性的现象。但在其进驻高原10 d以后其尿酮体两次复检中除1名患1型糖尿病患者外均回复阴性。笔者认为，该现象产生的原因主要有以下几个方面：（1）初入高原者自身特殊性：研究表明，剧烈运动、饥饿及应激状态会导致人体脂肪分解加速，酮体升高。新入高原者经过长途跋涉，旅途劳顿加之离家后短暂的心理应激期，劳动强度过大等因素均有可能导致其精神紧张、食欲下降、睡眠质量低，身体机能随之发生一定程度的变化导致酮体一过性升高[6]。（2）高原地域特殊性：从平原进驻高原，环境转变剧烈，人体需要一个过渡期方能较好调节自身各项机能以适应新的环境。高原对人体物质代谢的影响存在着寒冷和低氧等因素的作用，急性低氧时，由于应激反应，基础代谢率有所增高，人体能量消耗水平偏低，而运动时耗氧量显著高于平原地区[7]。在进驻高原的初期即进行体检，此时各项指标可能更多的体现了其处于生存环境转变时期的动态变化，而非充分适应后的稳态结果，故而不够准确，也无法反映真实水平，本文中尿酮体水平的变化就是一个例子。（3）体检要求的特殊性：酮体在人体饥饿的情况下产生较多，体检时要求空腹8 h左右，处于20～25周岁的青年，正处于能量代谢的高峰时期，加之来之不同地域，生活习惯不同，对单位饮食及规律的一日生活制度不甚适应，饥饿时候无法及时补充能量，导致其体内酮体有可能一过性升高。（4）检测方法的特殊性：①送检的尿液标本不符合要求，由于尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，酰乙酸更易受热分解成丙酮；尿液被细菌污染后，酮体消失，因此尿液必须新鲜，及时送检，以免因酮体的挥发或分解出现假阴性结果或结果偏低；尿液放置时间长或留取方式错误均会造成检测结果的不准确[8]；②不同仪器或测定方法的灵敏度不一致亦有可能导致结果偏差，干学法与酮体粉法灵敏度存在差异：酮体粉法对乙酰乙酸与丙酮的敏感性分别为80 mg/L和100 mg/L。不如试带法敏感，故同一病理标本两面种方法可能出现结果的差异，分析结果时应特别注意[9]；③不同病因引起的酮症，酮体的成分不同，即使同一患者不同病程也可有差异，例如在糖尿病酮症酸中毒早期病命名中，主要酮体成分β羟丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此时测得结果可导致对总酮体量估计不足。在糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易对病情估计过重[10]。④测试人员选择为每年冬春季节初次进驻高原者，此时高原地区气候寒冷，检测仪器和试剂无法在规定的温度范围内正常使用，也会对检测结果产生一定的影响。总之，以上各因素均会不同程度的影响初次进驻高原者尿酮体水平，故需要在进驻高原之前注意对其进行充分的健康教育宣讲，引导其正确认识并加以预防；及时进行心理疏导，减少其负面情绪，尽快适应高原环境并融入集体生活。其次，对于体检方法及过程中存在的一些有可能影响检测结果的因素加以改进和排除；对于首次检测异常的指标应采取多种检测方法并用，必要时可与拥有好的检测设备条件的医疗机构出具的检测结果相互对比，以提高检测的准确性和可靠性；同时也应注意在一定时间范围内对指标异常者进行多次复检，以排除一过性的代谢异常。只有对各个环节均加以严格控制，才能做到去伪存真。一方面有利于为高原输送胜任工作的劳动者，为高原挑选真正有活力的后备力量，为支持西部大开发和藏区发展服务，另一方面亦是对所有志愿献身高原的人员负责，筛查出体质不合格个体，及时给予治疗，以免延误病情引起更严重的后果
参考文献
[1]熊立凡，李树仁.临床检验基础[M].北京：人民卫生出版社，2006：134-135.
[2]夏志刚，于永光，邹德学.糖尿病酮症酸中毒的血糖血酮体尿酮变化[J].黑龙江医学，2000，24（5）：24-24.
[3]白云.对1106例体检人员的尿酮体测定分析[J].中国疗养医学，2008，17（2）：121-122.
[4]项国谦，陶晓薇，赵洪灿，等.糖尿病患者血清β-羟丁酸与尿酮体及葡萄糖检测意义临床探讨[J].中国卫生检验杂志，2008，18（12）：2654-2655.
[5]王立军，梁常喜，胡邦浩.53例不同病程糖尿病患者血清D-3-羟丁酸水平与尿酮体含量的对比分析[J].国际医藥卫生导报，2010，16（7）：793-795.
[6]余红梅，周新.糖尿病患者血清β-羟丁酸和尿酮体的比较性研究[J].襄樊职业技术学院学报，2008，7（1）：22-24.
[7]王东良.高原对人体物质代谢的影响研究[J].甘肃科技，2005，21（4）：92-93.
[8]马箐.尿液各项常规检查原理及工作中应注意的问题[J].中国医药指南，2012，31（2）：196-197.
[9]翁丽娟，陈涛英.糖尿病酮症酸中毒患者的抢救及护理体会[J].中国医药指南，2012，18（2）：474-476.
[10]施耀方，邹建英.末梢血β-羟丁酸和尿酮体测定在糖尿病酮症预后及诊断中的研究[J].护士进修杂志，2012，22（2）：2066-2067.
（收稿日期：2013-03-26） （本文编辑：王宇）
【关键词】 高原； 工作者； 尿酮体； 测定
酮体是由人体内脂肪大量分解产生的，通过尿液排出体外，尿中的酮体是3种不同成分的总称，分别是丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸。正常情况下尿酮体产生极少，用现行的常规方法检测不到，因此正常人尿酮体定性试验结果是阴性的[1]。人体如果在短时间内产生大量的酮体并在体内堆积，将会引起代谢性酸中毒，严重者会危及生命。因为目前血酮体水平检测较为困难，一般通过测定尿中的酮体来反映人体酮体水平。已经证实，在肾功能健全的情况下血酮和尿酮存在定量关系。当血酮体（β-羟丁酸+乙酰乙酸）达到0.8 mmol/L（8 mg/dl）时，尿酮体定性检测为“+”，血酮体达到1.3 mmol/L（13 mg/dl）时，尿酮体定性检测为“+++”[2-5]。由于尿酮体检测中不包含β-羟丁酸，大约有10%体内仅有β-羟丁酸升高的患者尿酮体检测可为阴性。本文对2007-2012年270名初上高原者尿酮体检测结果进行回顾性统计，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007-2012年初次进驻高原工作者共270人，均系未婚青年男性，年龄20～25岁。
1.2 检测方法 遵循普通尿常规检测流程：采集新鲜中段尿液标本，采用MA4210尿液分析仪，Uritest8A试纸条，检测尿液中各项常规指标。具体操作：将尿酮体试纸浸入尿液中，约1 s后取出，2 min后观察试纸颜色变化，并与标准色板对照，即可得出测定结果。注意：使用试纸时，一次性拿出所需试纸，迅速盖紧瓶盖，保存在阴凉干燥处。
1.3 结果判断 呈淡黄色，表示尿中无酮体；呈深黄色，酮体1个加号（+），尿中含酮体0～15 mg/100 mL；呈淡紫色，为2个加号（++），内含酮体量15～40 mg/100 mL；呈紫色，为3个加号（+++），内含酮体量40～80 mg/100 mL；呈深紫色，为4个加号（++++），内含酮体量80～100 mg/100 mL或以上[4]。
1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计数资料比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
经回顾性统计分析，2007-2012年初次进驻高原者270人中，首次检测出尿酮体阳性的有33例（12.2%），各年份间比较差异无统计学意义（见图1）。有研究表明，同年龄段平原地区健康男性青年尿酮体阳性率约为7.09%[3]。
通过对上述33例酮体升高者在进驻高原第10及第20天两次复检尿酮体结果的分析，33名首次尿酮体阳性者第2、3次尿酮复检32例均呈现阴性，仅1名3次检测均为阳性，经查其空腹及餐后血糖亦有所升高，后经临床医生证实该名同志患有1型糖尿病。
3 讨论
目前高原环境对人体代谢的影响还不十分清楚，高原环境对尿酮体水平的影响亦不明确，有许多专家正在研究探讨中。本文对2007-2012年初次进驻高原者的尿酮体检测结果进行了回顾性的统计分析，以期找出影响其尿酮体水平的相关因素，找寻高原环境对人体代谢的影响方式，结合高原独特的气候和地域特点，改进尿酮体检测方法和策略，降低假阳性率，提高尿酮体检测的准确性和可靠性。
通过对相关数据统计，作者发现初次进驻高原者尿酮体阳性率远高于与平原地区同龄健康人群，但应于下列情况相区别：（1）糖尿病酮症酸中毒：由于糖利用减少，分解脂肪产生酮体增加而引起酮症。未控制或治疗不当的糖尿病出现酸中毒或昏迷时，尿酮体检查极有价值。应与低血糖、心脑疾病乳酸中毒或高血糖高渗透性糖尿病昏迷相区别[6]。酮症酸中毒时尿酮体阳性，而后者尿酮体一般不增高，但应注意糖尿病酮症者肾功能严重损伤而肾阈值增高时，尿酮体亦可减少，甚至完全消失。（2）非糖尿病性酮症者：如感染性疾病肺炎、伤寒、败血症、结核等发热期，严重腹泻、呕吐、饥饿、禁食过久、全身麻酸后等均可出现酮尿，此种情况相当常见。妊娠妇女常因妊娠反应，呕吐、进食少，以致体质降低分解代谢明显增多，发生酮体症而致酮尿。（3）中毒：如氯仿、乙醚麻醉后、磷中毒等。（4）服用双胍类九糖药：如降糖灵等，由于药物有抑制细胞呼吸的作用，可出现血糖已降，但酮尿阳性的现象。但在其进驻高原10 d以后其尿酮体两次复检中除1名患1型糖尿病患者外均回复阴性。笔者认为，该现象产生的原因主要有以下几个方面：（1）初入高原者自身特殊性：研究表明，剧烈运动、饥饿及应激状态会导致人体脂肪分解加速，酮体升高。新入高原者经过长途跋涉，旅途劳顿加之离家后短暂的心理应激期，劳动强度过大等因素均有可能导致其精神紧张、食欲下降、睡眠质量低，身体机能随之发生一定程度的变化导致酮体一过性升高[6]。（2）高原地域特殊性：从平原进驻高原，环境转变剧烈，人体需要一个过渡期方能较好调节自身各项机能以适应新的环境。高原对人体物质代谢的影响存在着寒冷和低氧等因素的作用，急性低氧时，由于应激反应，基础代谢率有所增高，人体能量消耗水平偏低，而运动时耗氧量显著高于平原地区[7]。在进驻高原的初期即进行体检，此时各项指标可能更多的体现了其处于生存环境转变时期的动态变化，而非充分适应后的稳态结果，故而不够准确，也无法反映真实水平，本文中尿酮体水平的变化就是一个例子。（3）体检要求的特殊性：酮体在人体饥饿的情况下产生较多，体检时要求空腹8 h左右，处于20～25周岁的青年，正处于能量代谢的高峰时期，加之来之不同地域，生活习惯不同，对单位饮食及规律的一日生活制度不甚适应，饥饿时候无法及时补充能量，导致其体内酮体有可能一过性升高。（4）检测方法的特殊性：①送检的尿液标本不符合要求，由于尿酮体中的丙酮和乙酰乙酸都具有挥发性，酰乙酸更易受热分解成丙酮；尿液被细菌污染后，酮体消失，因此尿液必须新鲜，及时送检，以免因酮体的挥发或分解出现假阴性结果或结果偏低；尿液放置时间长或留取方式错误均会造成检测结果的不准确[8]；②不同仪器或测定方法的灵敏度不一致亦有可能导致结果偏差，干学法与酮体粉法灵敏度存在差异：酮体粉法对乙酰乙酸与丙酮的敏感性分别为80 mg/L和100 mg/L。不如试带法敏感，故同一病理标本两面种方法可能出现结果的差异，分析结果时应特别注意[9]；③不同病因引起的酮症，酮体的成分不同，即使同一患者不同病程也可有差异，例如在糖尿病酮症酸中毒早期病命名中，主要酮体成分β羟丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此时测得结果可导致对总酮体量估计不足。在糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易对病情估计过重[10]。④测试人员选择为每年冬春季节初次进驻高原者，此时高原地区气候寒冷，检测仪器和试剂无法在规定的温度范围内正常使用，也会对检测结果产生一定的影响。总之，以上各因素均会不同程度的影响初次进驻高原者尿酮体水平，故需要在进驻高原之前注意对其进行充分的健康教育宣讲，引导其正确认识并加以预防；及时进行心理疏导，减少其负面情绪，尽快适应高原环境并融入集体生活。其次，对于体检方法及过程中存在的一些有可能影响检测结果的因素加以改进和排除；对于首次检测异常的指标应采取多种检测方法并用，必要时可与拥有好的检测设备条件的医疗机构出具的检测结果相互对比，以提高检测的准确性和可靠性；同时也应注意在一定时间范围内对指标异常者进行多次复检，以排除一过性的代谢异常。只有对各个环节均加以严格控制，才能做到去伪存真。一方面有利于为高原输送胜任工作的劳动者，为高原挑选真正有活力的后备力量，为支持西部大开发和藏区发展服务，另一方面亦是对所有志愿献身高原的人员负责，筛查出体质不合格个体，及时给予治疗，以免延误病情引起更严重的后果
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[4]项国谦，陶晓薇，赵洪灿，等.糖尿病患者血清β-羟丁酸与尿酮体及葡萄糖检测意义临床探讨[J].中国卫生检验杂志，2008，18（12）：2654-2655.
[5]王立军，梁常喜，胡邦浩.53例不同病程糖尿病患者血清D-3-羟丁酸水平与尿酮体含量的对比分析[J].国际医藥卫生导报，2010，16（7）：793-795.
[6]余红梅，周新.糖尿病患者血清β-羟丁酸和尿酮体的比较性研究[J].襄樊职业技术学院学报，2008，7（1）：22-24.
[7]王东良.高原对人体物质代谢的影响研究[J].甘肃科技，2005，21（4）：92-93.
[8]马箐.尿液各项常规检查原理及工作中应注意的问题[J].中国医药指南，2012，31（2）：196-197.
[9]翁丽娟，陈涛英.糖尿病酮症酸中毒患者的抢救及护理体会[J].中国医药指南，2012，18（2）：474-476.
[10]施耀方，邹建英.末梢血β-羟丁酸和尿酮体测定在糖尿病酮症预后及诊断中的研究[J].护士进修杂志，2012，22（2）：2066-2067.
（收稿日期：2013-03-26） （本文编辑：王宇）