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【摘要】 目的：总结分析268例非脱垂子宫经阴道全切除术操作技巧和需要注意的问题。方法：对2007年12月-2012年6月268例非脱垂子宫经阴道全切除术进行回顾性分析。结果：266例经阴道顺利切除，中转开腹2例，术后盆腔血肿3例，术后阴道残端出血5例，术后盆腔出血开腹1例，无一例膀胱、输尿管及直肠损伤，手术时间平均为40 min～1.5 h，术中出血量100～150 ml，术后住院时间（6±1）d。结论：非脱垂子宫经阴道全切除术利用生理通道，创伤小，恢复快，腹部无瘢痕，具有阴式手术的微创优点，且对患者心理影响小，肥胖患者避免了切口并发症问题，不增加手术费用，无需昂贵设备，便于在县级基层医院推广开展。
【关键词】 非脱垂子宫； 经阴道全子宫切除
随着“微创”概念被引入医学手术领域，对于全子宫切除而言，经阴道子宫切除术重新得到妇科医生和患者的青睐，从最直观的角度来看，经阴道手术患者的腹壁是完整无损的，在美观上更优于腹腔镜及开腹途径。因此全子宫切除选择术式应该首选经阴道途径，其次才考虑其他途径。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2007年12月-2012年6月行非脱垂子宫经阴道全切除术268例，年龄36～58岁，51例有输卵管结扎手术史，2例有卵巢囊肿手术史，子宫≥孕12周39例，子宫肌瘤156例，子宫腺肌病58例，功能性子宫出血18例，宫颈CINⅢ7例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病23例，子宫肌瘤合并卵巢囊肿6例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前检查阴道分泌物，排除阴道感染性疾病。常规行阴道宫颈脱落细胞检查，排除宫颈病变。术前3 d常规用碘伏做阴道擦洗。
1.2.2 麻醉方法 常规采用腰硬联合麻醉，患者一般情况较差或子宫较大选用气管插管静-吸复合全身麻醉。
1.2.3 手术方法 取膀胱截石位，头低臀高倾斜15°。特别注意使臀部超出手术床缘约10 cm。充分暴露宫颈，阴道交界处的膀胱沟水平的黏膜下3点、6点、9点、12点注入1：20万肾上腺素生理盐水溶液，如合并有高血压的患者则将肾上腺素改用缩宫素，100 ml盐水含20 U缩宫素，环形切开宫颈、阴道交界处黏膜，分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙，剪断缝扎骶、主韧带和膀胱宫颈韧带，打开前后反折腹膜，钳夹切断缝扎双侧子宫动静脉，依次钳夹、切断和缝扎输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带，整个子宫已完全游离，可直接取出。如子宫偏大、难以取出则碎解子宫，缩小子宫体积后取出子宫。探查附件，合并卵巢囊肿，直视下剥除囊肿，常规缝合卵巢，检查各残端，出血处加固缝扎或电凝止血后，采用腹膜和阴道黏膜一次性缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜，常规放置胶管引流，24 h后拔出[1]。
2 结果
268例中266例经阴道顺利切除，中转开腹2例，术后盆腔血肿3例，术后阴道残端出血5例，术后盆腔出血开腹1例，无一例膀胱、输尿管及直肠损伤，手术时间平均为40 min～1.5 h，术中出血量100～150 ml，术后住院时间（6±1）d。
3 讨论
3.1 开展非脱垂子宫经阴道切除术268例的教训：268例中有2例中转开腹，术前也认真行双合诊检查子宫的大小及活动度，子宫不算大，活动度也可以，术前B超示：子宫附件未见异常。术中打开子宫膀胱腹膜反折及直肠子宫腹膜反折困难而改开腹，1例为盆腔炎性粘连，1例为盆腔子宫内膜异位症，所以提示，一般活动度不好提示手术困难，可能存在粘连等情况，但活动度好也不一定手术顺利，因与膀胱、大网膜及部分肠管粘连有些也不一定影响子宫活动度。术后盆腔血肿3例，均发生在开展初期，考虑与开始缝合阴道后壁两侧与后腹膜之间遗留间隙，而阴道后壁两侧角较易遗漏出血的小血管，也不排除同侧各个断端间遗留间隙导致出血形成血肿，1例在1月、2例在2月内血肿吸收消除。术后阴道残端出血5例，2例在引流管拔出后，阴道后壁一直有出血，重新严格消毒阴道，用0号可吸收线缝扎止血，按期顺利出院，3例出血少，再消毒，用云南白药反复上药后9～10 d出院。1例术后血性引流液多，反复严密观察，术后5 h血性引流液达450 ml，血压下降到80/50 mm Hg，急诊开腹腹腔内出血约800 ml，检查发现一侧输卵管与卵巢固有韧带间遗留一根小动脉出血，加固缝扎后，反复检查未见出血，常规关腹。术中输血600 ml，血浆400 ml，术后8 d出院。从此例教训中深刻体会到，要做好阴式手术，必须掌握扎实的阴式缝合及深部打结技术，特别注意各个断端之间避免遗留间隙，检查时断端缝线要放松，以利发现出血部位，避免给患者带来损伤。
3.2 开展非脱垂子宫经阴道切除术268例的经验与体会：因费用问题，基层医院不可能配置如Ligasure等昂贵设备，所以必须掌握扎实的阴式缝合及深部打结技术。为预防膀胱及直肠损伤，环形切开宫颈、阴道交界处黏膜的正确切口部位尤为重要，过高容易损伤膀胱和直肠，过低往往造成分离困难，切开的深浅也要适当，太浅容易分入膀胱，太深切入宫颈筋膜则造成分离困难[1]。在分离膀胱宫颈间隙时，一定要摸到光滑、可滑动的膀胱腹膜反折，重要的是指导助手拉钩时深度要适中，拉得过深则使膀胱腹膜反折远离手术视野，导致子宫膀胱腹膜打开困难。切断主韧带和子宫骶骨韧带时，可向下向一侧牵拉宫颈，术者左手食指置入道格拉斯窝开口，其手指前方可钩到的是子宫骶骨韧带，向前方可触及主韧带，用左手将其绷直并用张力钳钳夹该韧带[2]，运用此方法可方便钳夹切断骶主韧带。在进行大子宫切除时，往往需先切断缝扎子宫动静脉，再采用各种缩小子宫体积的技术，如：子宫对半切开术、子宫肌瘤挖出或切除术、宫颈切除术、子宫内膜挖心术、子宫分碎术等，掌握了这些技术，使困难大子宫手术容易经阴道顺利完成。术者常采用楔型完整切除宫颈及中心部分宫体，注意不要切到宫体两侧韧带及输卵管，在此，笔者喜欢使用广东省佛山市幼保健院谢庆煌自创研制的“阴式手术系列器械”中的单爪宫体抓钳闭合子宫侧壁前后切缘浆肌层，使视野暴露清楚，便于钳夹切断宫旁组织，左右交替，再反复闭合钳夹子宫侧壁前后切缘浆肌层，恢复正常宫旁解剖，依次钳夹切断缝扎宫旁组织、卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管。一般均能顺利进行。如遇操作困难者，可再切除部分宫体组织。缩小子宫体积过程中必须遵循以下一些原则：通常在可视条件下操作；不能求快，操作应有条不紊；有规律地调整阴道拉钩位置；不要过分牵拉钳子；操作离开中平面时，确认子宫卵巢血管蒂的位置[3]。卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管钳夹困难者，可用谢庆煌自创研制的“阴式手术系列器械”中的“固有韧带钩形钳”钳夹。一侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管已断，先翻出子宫体再处理另一侧时，避免牵拉力度过大，以免血管撕拉引起出血过多。手术时间较长时，一定要重视术中导尿，避免胀大的膀胱给手术带来困难。
3.3 开展非脱垂子宫经阴道切除术，术前要做到理性评估：非脱垂子宫经阴道切除术，具有创伤小，对盆腔干扰小，术后通气快，恢复快，无腹部瘢痕，住院时间短，医疗费用低等诸多优点，逐步形成阴式途径被视为子宫切除最佳入路，尤其对于县级基层医院，因其不需要昂贵设备，便于推广。任何一种手术，安全性高、创伤小、恢复快，是患者的期望，也是医生的追求，但未掌握之前，不能盲目开展，不然，给患者带来痛苦，给医生带来麻烦。所以，开展前一定要反复学习，细读手术图谱，做到心中有底，充分评估医生自身能力，掌握好适应证，在以医疗安全为前提的基础上，由易到难，谨慎行事，理性开展。
参考文献
[1] 谢庆煌，柳小春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京：人民军医出版社，2007：43-61，140.
[2] 陈晓军，丰有吉.Bonney妇科手术学[M].第10版.上海：上海科学技术出版社，2007：96-98.
[3] 熊光武.经阴道手术学[M].福州：福建科学技术出版社，2008：35-40.
（收稿日期：2012-07-25） （本文编辑：王曼）
【关键词】 非脱垂子宫； 经阴道全子宫切除
随着“微创”概念被引入医学手术领域，对于全子宫切除而言，经阴道子宫切除术重新得到妇科医生和患者的青睐，从最直观的角度来看，经阴道手术患者的腹壁是完整无损的，在美观上更优于腹腔镜及开腹途径。因此全子宫切除选择术式应该首选经阴道途径，其次才考虑其他途径。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2007年12月-2012年6月行非脱垂子宫经阴道全切除术268例，年龄36～58岁，51例有输卵管结扎手术史，2例有卵巢囊肿手术史，子宫≥孕12周39例，子宫肌瘤156例，子宫腺肌病58例，功能性子宫出血18例，宫颈CINⅢ7例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病23例，子宫肌瘤合并卵巢囊肿6例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前检查阴道分泌物，排除阴道感染性疾病。常规行阴道宫颈脱落细胞检查，排除宫颈病变。术前3 d常规用碘伏做阴道擦洗。
1.2.2 麻醉方法 常规采用腰硬联合麻醉，患者一般情况较差或子宫较大选用气管插管静-吸复合全身麻醉。
1.2.3 手术方法 取膀胱截石位，头低臀高倾斜15°。特别注意使臀部超出手术床缘约10 cm。充分暴露宫颈，阴道交界处的膀胱沟水平的黏膜下3点、6点、9点、12点注入1：20万肾上腺素生理盐水溶液，如合并有高血压的患者则将肾上腺素改用缩宫素，100 ml盐水含20 U缩宫素，环形切开宫颈、阴道交界处黏膜，分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙，剪断缝扎骶、主韧带和膀胱宫颈韧带，打开前后反折腹膜，钳夹切断缝扎双侧子宫动静脉，依次钳夹、切断和缝扎输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带，整个子宫已完全游离，可直接取出。如子宫偏大、难以取出则碎解子宫，缩小子宫体积后取出子宫。探查附件，合并卵巢囊肿，直视下剥除囊肿，常规缝合卵巢，检查各残端，出血处加固缝扎或电凝止血后，采用腹膜和阴道黏膜一次性缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜，常规放置胶管引流，24 h后拔出[1]。
2 结果
268例中266例经阴道顺利切除，中转开腹2例，术后盆腔血肿3例，术后阴道残端出血5例，术后盆腔出血开腹1例，无一例膀胱、输尿管及直肠损伤，手术时间平均为40 min～1.5 h，术中出血量100～150 ml，术后住院时间（6±1）d。
3 讨论
3.1 开展非脱垂子宫经阴道切除术268例的教训：268例中有2例中转开腹，术前也认真行双合诊检查子宫的大小及活动度，子宫不算大，活动度也可以，术前B超示：子宫附件未见异常。术中打开子宫膀胱腹膜反折及直肠子宫腹膜反折困难而改开腹，1例为盆腔炎性粘连，1例为盆腔子宫内膜异位症，所以提示，一般活动度不好提示手术困难，可能存在粘连等情况，但活动度好也不一定手术顺利，因与膀胱、大网膜及部分肠管粘连有些也不一定影响子宫活动度。术后盆腔血肿3例，均发生在开展初期，考虑与开始缝合阴道后壁两侧与后腹膜之间遗留间隙，而阴道后壁两侧角较易遗漏出血的小血管，也不排除同侧各个断端间遗留间隙导致出血形成血肿，1例在1月、2例在2月内血肿吸收消除。术后阴道残端出血5例，2例在引流管拔出后，阴道后壁一直有出血，重新严格消毒阴道，用0号可吸收线缝扎止血，按期顺利出院，3例出血少，再消毒，用云南白药反复上药后9～10 d出院。1例术后血性引流液多，反复严密观察，术后5 h血性引流液达450 ml，血压下降到80/50 mm Hg，急诊开腹腹腔内出血约800 ml，检查发现一侧输卵管与卵巢固有韧带间遗留一根小动脉出血，加固缝扎后，反复检查未见出血，常规关腹。术中输血600 ml，血浆400 ml，术后8 d出院。从此例教训中深刻体会到，要做好阴式手术，必须掌握扎实的阴式缝合及深部打结技术，特别注意各个断端之间避免遗留间隙，检查时断端缝线要放松，以利发现出血部位，避免给患者带来损伤。
3.2 开展非脱垂子宫经阴道切除术268例的经验与体会：因费用问题，基层医院不可能配置如Ligasure等昂贵设备，所以必须掌握扎实的阴式缝合及深部打结技术。为预防膀胱及直肠损伤，环形切开宫颈、阴道交界处黏膜的正确切口部位尤为重要，过高容易损伤膀胱和直肠，过低往往造成分离困难，切开的深浅也要适当，太浅容易分入膀胱，太深切入宫颈筋膜则造成分离困难[1]。在分离膀胱宫颈间隙时，一定要摸到光滑、可滑动的膀胱腹膜反折，重要的是指导助手拉钩时深度要适中，拉得过深则使膀胱腹膜反折远离手术视野，导致子宫膀胱腹膜打开困难。切断主韧带和子宫骶骨韧带时，可向下向一侧牵拉宫颈，术者左手食指置入道格拉斯窝开口，其手指前方可钩到的是子宫骶骨韧带，向前方可触及主韧带，用左手将其绷直并用张力钳钳夹该韧带[2]，运用此方法可方便钳夹切断骶主韧带。在进行大子宫切除时，往往需先切断缝扎子宫动静脉，再采用各种缩小子宫体积的技术，如：子宫对半切开术、子宫肌瘤挖出或切除术、宫颈切除术、子宫内膜挖心术、子宫分碎术等，掌握了这些技术，使困难大子宫手术容易经阴道顺利完成。术者常采用楔型完整切除宫颈及中心部分宫体，注意不要切到宫体两侧韧带及输卵管，在此，笔者喜欢使用广东省佛山市幼保健院谢庆煌自创研制的“阴式手术系列器械”中的单爪宫体抓钳闭合子宫侧壁前后切缘浆肌层，使视野暴露清楚，便于钳夹切断宫旁组织，左右交替，再反复闭合钳夹子宫侧壁前后切缘浆肌层，恢复正常宫旁解剖，依次钳夹切断缝扎宫旁组织、卵巢固有韧带、圆韧带及输卵管。一般均能顺利进行。如遇操作困难者，可再切除部分宫体组织。缩小子宫体积过程中必须遵循以下一些原则：通常在可视条件下操作；不能求快，操作应有条不紊；有规律地调整阴道拉钩位置；不要过分牵拉钳子；操作离开中平面时，确认子宫卵巢血管蒂的位置[3]。卵巢固有韧带、圆韧带和输卵管钳夹困难者，可用谢庆煌自创研制的“阴式手术系列器械”中的“固有韧带钩形钳”钳夹。一侧圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管已断，先翻出子宫体再处理另一侧时，避免牵拉力度过大，以免血管撕拉引起出血过多。手术时间较长时，一定要重视术中导尿，避免胀大的膀胱给手术带来困难。
3.3 开展非脱垂子宫经阴道切除术，术前要做到理性评估：非脱垂子宫经阴道切除术，具有创伤小，对盆腔干扰小，术后通气快，恢复快，无腹部瘢痕，住院时间短，医疗费用低等诸多优点，逐步形成阴式途径被视为子宫切除最佳入路，尤其对于县级基层医院，因其不需要昂贵设备，便于推广。任何一种手术，安全性高、创伤小、恢复快，是患者的期望，也是医生的追求，但未掌握之前，不能盲目开展，不然，给患者带来痛苦，给医生带来麻烦。所以，开展前一定要反复学习，细读手术图谱，做到心中有底，充分评估医生自身能力，掌握好适应证，在以医疗安全为前提的基础上，由易到难，谨慎行事，理性开展。
参考文献
[1] 谢庆煌，柳小春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京：人民军医出版社，2007：43-61，140.
[2] 陈晓军，丰有吉.Bonney妇科手术学[M].第10版.上海：上海科学技术出版社，2007：96-98.
[3] 熊光武.经阴道手术学[M].福州：福建科学技术出版社，2008：35-40.
（收稿日期：2012-07-25） （本文编辑：王曼）