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【摘要】 目的：了解本院医务人员职业伤害情况，分析发生职业伤害的原因，探讨减少医护人员职业伤害的对策。方法：对本院2011年1月-2015年12月36份职业暴露登记表收集的相關因素和数据进行统计分析。结果：36名医务人员职业暴露中手术科室52.78%，临床普通科室47.22%；护士55.56%，医生44.44%；年龄30岁以下83.33%，30岁以上16.67%；自伤94.44%，他伤5.56%；穿刺、拔针58.33%，手术、缝合30.55%，处理废物5.56%，血液羊水溅入黏膜5.56%；明确污染源83.33%（其中HBV 50.00%、HCV 8.33%、HIV 5.56%、梅毒8.33%、HCV+梅毒8.33%、HBV+梅毒2.78%）、无明确污染源16.67%；暴露后伤者血液监测、局部处理、报告登记追踪均为100%，患者血液监测为83.33%，预防用药52.78%。结论：应加强医务人员岗前和在职培训，增强职业安全防护意识，严格执行标准预防，建立健全健康档案并做好预防接种工作，提倡安全注射，规范安全操作，将职业伤害降到最低。
【关键词】 医务人员； 锐器伤； 职业伤害； 安全注射； 调查分析
【Abstract】 Objective：To investigate the occupational injury situation of medical staff in our hospital，analyzes the causes，explore the countermeasures.Method：36 occupational exposure registration were collected and analyzed from January 2011 to December 2015.Result：In 36 medical personnel occupational exposure，the surgical departments accounted for 52.78%，general clinical departments was 47.22%；nurses was 55.56%，doctors was 44.44%；under 30 years old was 83.33%，over 30 years old was 16.67%；self-injury was 94.44%，trauma by other people was 5.56%；puncture or withdrawal needles was 58.33%，surgical or suture was 30.55%，waste treated was 5.56%，blood or amniotic fluid splashed into the mucosal was 5.56%；clear sources of injury was 83.33% （inclued HBV 50.00%，HCV 8.33%，HIV 5.56%，syphilis 8.33%，HCV+syphilis 8.33%，HBV+syphilis 2.78%），no clear sources was 16.67%；Blood monitoring，local processing，registration tracking reports all were 100% after exposure，patient’s blood monitoring were 83.33%， preventive medications was 52.78%.Conclusion：It is necessary to strengthen the pre-service and in-service training of medical personnel，to enhance occupational safety awareness，strict implementation of standard precautions，establish and improve health records andpreventive vaccination，promotion of safe injection，regulate the safe operation，alleviate occupational injuries to a minimum.
【Key words】 Medical personnel； Sharp instrument injury； Occupational injury； Safety injection； Investigation and analysis
First-author’s address：Guiyang Huaxi District People’s Hospital，Guiyang 550025，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.034
锐器伤是指医务人员最常见的一种职业损害[1]。也是医护人员职业暴露的主要原因，特别是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等微生物职业接触所致的血源性感染疾病的感染[2]。由于近期本院医务人员职业伤害事件不断发生，为探讨减少医护人员职业伤害的对策，减少医护人员职业伤害的发生，笔者对本院2011-2015年36名发生职业暴露的情况进行统计分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 调查对象为2011年1月-2015年12月本院在职的所有临床一线医护人员，内容包括：暴露者的基本信息、所在科室、暴露时从事何种操作、是否接受过安全防护知识培训，暴露方式、致伤环节、暴露源污染情况、暴露后伤口处理情况、预防用药情况以及暴露者血清学追踪情况等。 1.2 方法 由医院感染管理科负责医务人员职业暴露监测的专职人员对2011年1月-2015年12月36份职业暴露登记表按照卫计委《血源性病原体职业接触防护指导原则》及《医务人员艾滋病病毒暴露防治工作指导原则》的要求，对每份调查登记表逐一进行分类、整理、汇总、统计和分析。
1.3 暴露后预防用药指导 发生暴露后根据现有信息评估被感染的风险，对需要预防用药者指导其尽快到疾病预防控制中心进行预防用药。HIV暴露后最好在4 h内使用（抗逆转录病毒药物），即使超过4 h也应使用[3]，并在暴露后4、8、12周及6个月进行追踪随访。HBV暴露后如果暴露者没有注射过乙肝疫苗或注射乙肝疫苗后没有产生抗体，则应24 h内给予乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白预防用药并在3、6个月进行追踪随访。暴露者已注射乙肝疫苗并已经产生抗体，则没有感染HBV的可能，只需在3、6个月进行追踪随访。HCV暴露后目前没有针对HCV的疫苗，没有针对性的药物可用于预防感染，免疫球蛋白和抗病毒药物均不推荐用于暴露后的预防。梅毒暴露后如果暴露源抗TPHA阳性，推荐苄星青霉素240万U，单次肌肉注射，青霉素过敏者，选用大环内酯类抗生素，口服连服14 d，并在暴露后3、6个月进行追踪随访。
2 结果
2.1 36名医务人员职业伤害发生分布情况 36名职业伤害者中年龄分布以30岁以下低年资医务人员为主，职业分布以护士为主，暴露方式以自伤为主，致伤环节以穿刺、拔针及手术、缝合操作为主，科室分布差异不明显。
2.2 暴露源污染情况 明确污染源的共30名占83.33%，其中HBV 50.00%、HCV 8.33%、HIV 5.56%、梅毒8.33%、HCV+梅毒8.33%、HBV+梅毒2.78%，无明确污染源6名占16.67%。
2.3 36名医务人员职业伤害后处理情况 暴露后伤者血液监测、局部处理、报告登记备档均为100%，患者血液监测30名（83.33%），预防用药19名（52.78%），见表3。
2.4 追踪结果 36名职业暴露者追踪结果无1例发生血液性疾病感染。
3 讨论
3.1 低年资医务人员是职业暴露重点人群，是院感教育培训的重点对象 本调查显示，36名暴露者中年龄30岁以下的发生锐器伤30名占83.33%，30岁以上6名占16.67%。本组调查发生暴露者多集中在低年资医务人员与周能香[4]报道基本相符。一方面，这可能与低年资医务人员缺乏相关知识和临床工作经验，对操作程序步骤难点不熟练，心理紧张等因素有关。另一面由于本院近期新招聘的人员较多，而这批人员在上岗前并未进行相关知识培训学习。北京协和医院对9所护士学校毕业生进行职业防护教育效果评价的前瞻性研究显示，接受安全教育的4所学校215名在实习期间发生针刺伤的占19.53%，未接受安全教育的5所学校的219名在实习期间发生针刺伤的占58.88%[5]。申桂云等[6]调查传染病专科医院的护士发现87.9%的护士认为自身防护意识缺乏。如何防止职业伤害应注意职业健康教育，强化职业防护意识，提高医护人员安全意识。因此对年轻医务人员的岗前和在职职业防护知识培训非常重要，加强医务人员的教育与培训，强化医务人员安全操作意识。医疗机构应向医务人员提供职业暴露培训机会，加强对医务人员的教育已经被多数国家公认是减少职业暴露的有效措施之一，我国绝大部分医务人员在学生阶段没有接受职业暴露预防课程的学习[7]。通过学习改变观念，观念改变行为，每位医务人员都必须严格遵守安全操作规程做到安全注射，防止职业伤害，降低锐器伤的发生率。
3.2 临床一线医护人员是职业暴露高危人群，是医院感染监控的重点对象 本调查显示36名暴露者中手术科室19名占52.78%，临床普通科室17名占47.22%，暴露场所主要集中在手术室和普通病房与高晓东等[8]、唐仁章等[9]报道基本一致，临床普通科室发生暴露高的原因可能与病房有大量的输液、抽血、穿刺等操作有关。由于这些部门的医务人员接触手术刀，缝合针、注射器的机会多，所以发生利器伤机率也就比其他部门更高。暴露者职业分布中在职临床护士20名占55.56%，医师16名占44.44%，与周宏等[10]报道的一致。调查发现本院部分医务人员在发生伤害时有违规操作和不正确使用防护用品的现象（如双手回套针帽、用手直接分离使用过的针具或用手直接传递锐器、不使用专用利器盒或徒手处理使用后的锐器等）。孙建等[11]报道医务人员在诊疗护理工作中，因“操作不方便”和缺乏標准预防意识等原因，而不使用防护用品或者防护用品使用不正确。李六亿等[12]报道针刺伤与锐器伤在临床发生率极高，是直接导致医务人员发生血源性传播疾病最主要的危险因素，也是经血传播病原体的主要途径，但却未引起医务人员的高度重视。本调查也说明了本院医护职业暴露认识不够，防护意识有待加强。所以本院应大力推行使用安全器具，为医务人员提供防护用品并且要注重培养医务人员的安全防护意识。有研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，暴露者接触的血量比未戴手套时可能减少>50.00%[13-14]。可见医务人员个人防护用品的正确使用在预防职业伤害中显得很重要。2015年，张慧等[15]研究中提到不安全注射导致医源性感染时有发生。张红等[16]检索发现，2009-2013年媒体通报处理的医院感染HBV暴发事件共有12起，合计436例，不安全注射导致的有266例。安全注射是保障患者医疗安全和医务人员职业安全的基本路径和根本保障之一。
3.3 造成本院临床一线医护人员职业伤害最常见的医疗器具是一次性注射器针头、输液器针头（头皮针）、缝合针和手术刀 本调查显示36名暴露者中自伤32名占94.44%，他伤2名占5.56%。造成受伤的物品以注射器针头、缝合针和输液头皮针为主，与李映等[17]报道的结果一致。暴露主要发生在拨针、手术缝合和抽血时、暴露方式以锐器伤为主[18]。医务人员在加药、回套针帽、手术缝合时发生锐器伤频率较高[19]。索瑶等[20]对国内某省11所医院调查发现，回套针帽造成的锐器伤占到了14%。本次调查也发现针头入利器盒、回套针帽均是职业暴露的高危操作。文献[21]表明遭受针刺伤的护士绝大多数是因为操作时没有遵循预防针刺伤的有关规定和建议，个人操作习惯是造成针刺伤的决定因素。因此院方要制定相应的操作规程和督查制度，要求医护人员必须严格执行标准预防和普遍预防措施，加强个人防护用品的正确使用和损伤性废物管理，使用防穿刺和防渗漏专用利器盒，确保使用过的针和注射器立即处理不得重复使用，在容器装满之前将其关闭密封和处理并能主动采取措施降低缝合等手术职业接触的风险以减少针刺造成的伤害。 3.4 暴露后局部伤口处理、报告登记、暴露源血液监测、暴露级别评估、暴露者预防用药及血清学追踪等处置措施必不可少 本调查显示有血源性病原体污染的职业暴露30名占83.33%（其中HBV 18名占50.00%、HCV 3名占8.33%、HIV 2名占5.56%、梅毒3名占8.33%、HCV+梅毒3名占8.33%、HBV+梅毒1名占2.78%），无血源性病原体污染6名占16.67%。职业暴露感染血源性疾病是医务人员最常见的职业伤害。文献[22]报道，>20种病原体可以通过锐器伤传播，导致职业暴露的发生。据文献[23]报道，目前已证实有20多种病原体可经针刺伤传播，其中危险性最大的是HBV、HCV、HIV等。所以院方除了建立健全医务人员健康档案和作好预防接种工作外还要制定详细的职业暴露报告和处置流程。本院36名暴露者，83.33%可追溯暴露源，追踪结果无1例发生感染血液性疾病感染。由此可见暴露后局部伤口处理、报告登记、暴露源血液监测、暴露级别评估、暴露者预防用药及血清学追踪等处置措施必不可少，这对能否保障医务工作者的身心健康非常重量。
总之，职业伤害的预防重在安全防护意识的培养，应加强医务人员岗前和在职培训，增强医护人员职业安全防护意识，严格执行标准预防和普遍预防措施，建立健全健康档案并做好预防接种工作，提倡安全注射，规范临床操作行为，将职业伤害降到最低。
参考文献
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[23]张晓丽，王书会，姚琳，等.不同科室护士锐器伤调查研究[J].中华医院感染学杂志，2012，22（2）：324-326.
（收稿日期：2016-11-29） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 医务人员； 锐器伤； 职业伤害； 安全注射； 调查分析
【Abstract】 Objective：To investigate the occupational injury situation of medical staff in our hospital，analyzes the causes，explore the countermeasures.Method：36 occupational exposure registration were collected and analyzed from January 2011 to December 2015.Result：In 36 medical personnel occupational exposure，the surgical departments accounted for 52.78%，general clinical departments was 47.22%；nurses was 55.56%，doctors was 44.44%；under 30 years old was 83.33%，over 30 years old was 16.67%；self-injury was 94.44%，trauma by other people was 5.56%；puncture or withdrawal needles was 58.33%，surgical or suture was 30.55%，waste treated was 5.56%，blood or amniotic fluid splashed into the mucosal was 5.56%；clear sources of injury was 83.33% （inclued HBV 50.00%，HCV 8.33%，HIV 5.56%，syphilis 8.33%，HCV+syphilis 8.33%，HBV+syphilis 2.78%），no clear sources was 16.67%；Blood monitoring，local processing，registration tracking reports all were 100% after exposure，patient’s blood monitoring were 83.33%， preventive medications was 52.78%.Conclusion：It is necessary to strengthen the pre-service and in-service training of medical personnel，to enhance occupational safety awareness，strict implementation of standard precautions，establish and improve health records andpreventive vaccination，promotion of safe injection，regulate the safe operation，alleviate occupational injuries to a minimum.
【Key words】 Medical personnel； Sharp instrument injury； Occupational injury； Safety injection； Investigation and analysis
First-author’s address：Guiyang Huaxi District People’s Hospital，Guiyang 550025，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.034
锐器伤是指医务人员最常见的一种职业损害[1]。也是医护人员职业暴露的主要原因，特别是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等微生物职业接触所致的血源性感染疾病的感染[2]。由于近期本院医务人员职业伤害事件不断发生，为探讨减少医护人员职业伤害的对策，减少医护人员职业伤害的发生，笔者对本院2011-2015年36名发生职业暴露的情况进行统计分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 调查对象为2011年1月-2015年12月本院在职的所有临床一线医护人员，内容包括：暴露者的基本信息、所在科室、暴露时从事何种操作、是否接受过安全防护知识培训，暴露方式、致伤环节、暴露源污染情况、暴露后伤口处理情况、预防用药情况以及暴露者血清学追踪情况等。 1.2 方法 由医院感染管理科负责医务人员职业暴露监测的专职人员对2011年1月-2015年12月36份职业暴露登记表按照卫计委《血源性病原体职业接触防护指导原则》及《医务人员艾滋病病毒暴露防治工作指导原则》的要求，对每份调查登记表逐一进行分类、整理、汇总、统计和分析。
1.3 暴露后预防用药指导 发生暴露后根据现有信息评估被感染的风险，对需要预防用药者指导其尽快到疾病预防控制中心进行预防用药。HIV暴露后最好在4 h内使用（抗逆转录病毒药物），即使超过4 h也应使用[3]，并在暴露后4、8、12周及6个月进行追踪随访。HBV暴露后如果暴露者没有注射过乙肝疫苗或注射乙肝疫苗后没有产生抗体，则应24 h内给予乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白预防用药并在3、6个月进行追踪随访。暴露者已注射乙肝疫苗并已经产生抗体，则没有感染HBV的可能，只需在3、6个月进行追踪随访。HCV暴露后目前没有针对HCV的疫苗，没有针对性的药物可用于预防感染，免疫球蛋白和抗病毒药物均不推荐用于暴露后的预防。梅毒暴露后如果暴露源抗TPHA阳性，推荐苄星青霉素240万U，单次肌肉注射，青霉素过敏者，选用大环内酯类抗生素，口服连服14 d，并在暴露后3、6个月进行追踪随访。
2 结果
2.1 36名医务人员职业伤害发生分布情况 36名职业伤害者中年龄分布以30岁以下低年资医务人员为主，职业分布以护士为主，暴露方式以自伤为主，致伤环节以穿刺、拔针及手术、缝合操作为主，科室分布差异不明显。
2.2 暴露源污染情况 明确污染源的共30名占83.33%，其中HBV 50.00%、HCV 8.33%、HIV 5.56%、梅毒8.33%、HCV+梅毒8.33%、HBV+梅毒2.78%，无明确污染源6名占16.67%。
2.3 36名医务人员职业伤害后处理情况 暴露后伤者血液监测、局部处理、报告登记备档均为100%，患者血液监测30名（83.33%），预防用药19名（52.78%），见表3。
2.4 追踪结果 36名职业暴露者追踪结果无1例发生血液性疾病感染。
3 讨论
3.1 低年资医务人员是职业暴露重点人群，是院感教育培训的重点对象 本调查显示，36名暴露者中年龄30岁以下的发生锐器伤30名占83.33%，30岁以上6名占16.67%。本组调查发生暴露者多集中在低年资医务人员与周能香[4]报道基本相符。一方面，这可能与低年资医务人员缺乏相关知识和临床工作经验，对操作程序步骤难点不熟练，心理紧张等因素有关。另一面由于本院近期新招聘的人员较多，而这批人员在上岗前并未进行相关知识培训学习。北京协和医院对9所护士学校毕业生进行职业防护教育效果评价的前瞻性研究显示，接受安全教育的4所学校215名在实习期间发生针刺伤的占19.53%，未接受安全教育的5所学校的219名在实习期间发生针刺伤的占58.88%[5]。申桂云等[6]调查传染病专科医院的护士发现87.9%的护士认为自身防护意识缺乏。如何防止职业伤害应注意职业健康教育，强化职业防护意识，提高医护人员安全意识。因此对年轻医务人员的岗前和在职职业防护知识培训非常重要，加强医务人员的教育与培训，强化医务人员安全操作意识。医疗机构应向医务人员提供职业暴露培训机会，加强对医务人员的教育已经被多数国家公认是减少职业暴露的有效措施之一，我国绝大部分医务人员在学生阶段没有接受职业暴露预防课程的学习[7]。通过学习改变观念，观念改变行为，每位医务人员都必须严格遵守安全操作规程做到安全注射，防止职业伤害，降低锐器伤的发生率。
3.2 临床一线医护人员是职业暴露高危人群，是医院感染监控的重点对象 本调查显示36名暴露者中手术科室19名占52.78%，临床普通科室17名占47.22%，暴露场所主要集中在手术室和普通病房与高晓东等[8]、唐仁章等[9]报道基本一致，临床普通科室发生暴露高的原因可能与病房有大量的输液、抽血、穿刺等操作有关。由于这些部门的医务人员接触手术刀，缝合针、注射器的机会多，所以发生利器伤机率也就比其他部门更高。暴露者职业分布中在职临床护士20名占55.56%，医师16名占44.44%，与周宏等[10]报道的一致。调查发现本院部分医务人员在发生伤害时有违规操作和不正确使用防护用品的现象（如双手回套针帽、用手直接分离使用过的针具或用手直接传递锐器、不使用专用利器盒或徒手处理使用后的锐器等）。孙建等[11]报道医务人员在诊疗护理工作中，因“操作不方便”和缺乏標准预防意识等原因，而不使用防护用品或者防护用品使用不正确。李六亿等[12]报道针刺伤与锐器伤在临床发生率极高，是直接导致医务人员发生血源性传播疾病最主要的危险因素，也是经血传播病原体的主要途径，但却未引起医务人员的高度重视。本调查也说明了本院医护职业暴露认识不够，防护意识有待加强。所以本院应大力推行使用安全器具，为医务人员提供防护用品并且要注重培养医务人员的安全防护意识。有研究表明，如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，暴露者接触的血量比未戴手套时可能减少>50.00%[13-14]。可见医务人员个人防护用品的正确使用在预防职业伤害中显得很重要。2015年，张慧等[15]研究中提到不安全注射导致医源性感染时有发生。张红等[16]检索发现，2009-2013年媒体通报处理的医院感染HBV暴发事件共有12起，合计436例，不安全注射导致的有266例。安全注射是保障患者医疗安全和医务人员职业安全的基本路径和根本保障之一。
3.3 造成本院临床一线医护人员职业伤害最常见的医疗器具是一次性注射器针头、输液器针头（头皮针）、缝合针和手术刀 本调查显示36名暴露者中自伤32名占94.44%，他伤2名占5.56%。造成受伤的物品以注射器针头、缝合针和输液头皮针为主，与李映等[17]报道的结果一致。暴露主要发生在拨针、手术缝合和抽血时、暴露方式以锐器伤为主[18]。医务人员在加药、回套针帽、手术缝合时发生锐器伤频率较高[19]。索瑶等[20]对国内某省11所医院调查发现，回套针帽造成的锐器伤占到了14%。本次调查也发现针头入利器盒、回套针帽均是职业暴露的高危操作。文献[21]表明遭受针刺伤的护士绝大多数是因为操作时没有遵循预防针刺伤的有关规定和建议，个人操作习惯是造成针刺伤的决定因素。因此院方要制定相应的操作规程和督查制度，要求医护人员必须严格执行标准预防和普遍预防措施，加强个人防护用品的正确使用和损伤性废物管理，使用防穿刺和防渗漏专用利器盒，确保使用过的针和注射器立即处理不得重复使用，在容器装满之前将其关闭密封和处理并能主动采取措施降低缝合等手术职业接触的风险以减少针刺造成的伤害。 3.4 暴露后局部伤口处理、报告登记、暴露源血液监测、暴露级别评估、暴露者预防用药及血清学追踪等处置措施必不可少 本调查显示有血源性病原体污染的职业暴露30名占83.33%（其中HBV 18名占50.00%、HCV 3名占8.33%、HIV 2名占5.56%、梅毒3名占8.33%、HCV+梅毒3名占8.33%、HBV+梅毒1名占2.78%），无血源性病原体污染6名占16.67%。职业暴露感染血源性疾病是医务人员最常见的职业伤害。文献[22]报道，>20种病原体可以通过锐器伤传播，导致职业暴露的发生。据文献[23]报道，目前已证实有20多种病原体可经针刺伤传播，其中危险性最大的是HBV、HCV、HIV等。所以院方除了建立健全医务人员健康档案和作好预防接种工作外还要制定详细的职业暴露报告和处置流程。本院36名暴露者，83.33%可追溯暴露源，追踪结果无1例发生感染血液性疾病感染。由此可见暴露后局部伤口处理、报告登记、暴露源血液监测、暴露级别评估、暴露者预防用药及血清学追踪等处置措施必不可少，这对能否保障医务工作者的身心健康非常重量。
总之，职业伤害的预防重在安全防护意识的培养，应加强医务人员岗前和在职培训，增强医护人员职业安全防护意识，严格执行标准预防和普遍预防措施，建立健全健康档案并做好预防接种工作，提倡安全注射，规范临床操作行为，将职业伤害降到最低。
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（收稿日期：2016-11-29） （本文编辑：周亚杰）