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【摘 要】目的：通过对骶髂关节错缝症误诊原因进行分析，为常见原因提出防治措施。方法：选取2013年1月至2015年12月在河南中医药大学第三附属医院就诊的被误诊、漏诊的31例骶髂关节错缝症患者，进行系统性回顾性分析，总结误诊误治情况及原因。结果：被误诊为腰椎间盘突出症24例、创伤性股骨头坏死1例、强直性脊柱炎（早期）2例、骨盆前倾症3例、第三腰椎横突综合征1例。误诊原因为对病因掌握不够、临床医生缺乏综合能力。结论：在临床工作中，应详细问诊、仔细查体、科学分析后进行诊断及鉴别诊断，若对某疾病治疗无效或欠佳，则应该思考其诊断及治疗的正确性。
【关键词】 骶髂关节错缝症;腰椎间盘突出症;创伤性股骨头坏死;第三腰椎橫突综合征;梨状肌综合征;影像;体征;症状
骶髂关节错缝症是指骶髂关节因外力造成关节的微小移动，不能自行复位，且引起疼痛和功能障碍等表现的病证[1]。骶髂关节错缝亦称骶髂关节半脱位，容易与强直性脊柱炎、创伤性股骨头坏死、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征等相混淆，故在临床中容易被误诊或漏诊延误或错失有效治疗[2]。笔者对被误诊的31例骶髂关节错缝症患者进行系统性回顾分析，总结误诊误治情况及原因，并提出可行性预防措施。
1 资料与方法
选取2013年1月至2015年12月在河南中医药大学第三附属医院风湿病科就诊的骶髂关节错缝症患者125例，其中被误诊或漏诊的31例患者被本科室确诊。31例骶髂关节错缝症患者中，男8例，女23例;年龄21～56岁，平均（38.50±5.86）岁;前错位19例，后错位12例;单侧23例，双侧8例。总结记录31例患者的症状、体征、影像学表现，分析误诊原因。
2 结 果
2.1 病例资料
2.1.1 病史 被误诊的31例患者病程最短3周，最长12年。急性发病时，部分患者有坠落、扭伤或创伤史，慢性患者有劳损、生育（妇女）等。其中24例既往有腰椎间盘突出症病史，1例有创伤性股骨头坏死病史，2例有强直性脊柱炎（早期）病史，3例有骨盆前倾症病史，1例有第三腰椎横突综合征病史。
2.1.2 症状 31例患者主要表现为下腰痛，走路、转身疼痛加重，侧卧时痛侧在上则舒服，在下或平卧加重。下腰及臀底部疼痛，侧卧位置不对疼痛加重。患者在站立、坐位、卧位时，均采取健侧负重，患侧不能负重。患侧膝、髋关节呈半屈曲位，被动伸直则疼痛加剧。患侧骶髂关节可有肿胀，较健侧隆起，在髂后下棘的内下角处有压痛和叩击痛。下肢轴向叩击痛阳性。骨盆分离挤压试验阳性，骶髂关节“4”字试验阳性，下肢后伸试验阳性，单足站立试验阳性。
2.1.3 体征 与腰椎间盘突出症不同时并发时，直腿抬高试验阴性，“4”字征阳性，骨盆挤压分离试验阳性，患侧床边试验阳性，且疼痛部位在骶髂关节部位，患侧骶髂关节部位压痛阳性。前错位者健侧比患侧下肢短，足尖内旋，骶骨面向后向上增移，髂后上嵴处略感凹陷;后脱位健侧比患侧下肢长，足尖外旋，骶骨面向前、向下错移，髂后上嵴处略感凸起[3]，两髂后上嵴不等高，部分严重者并脊柱侧弯。
2.1.4 影像学表现 骨盆正位、骶髂关节双斜位X线片或骶髂关节CT显示，轻度可无明显异常发现;两侧骶髂关节间隙不等宽，患侧骶髂关节间隙增宽，关节面凹凸之间排列紊乱[4];有些患者两侧耻骨联合处不对称，即高低不等;骶髂关节错缝日久可见骶髂关节上或下关节部位有增生像及骶骨、髂骨关节面的硬化。
2.2 误诊、误治情况 被误诊为腰椎间盘突出症24例，经牵引、针灸、手法等对症治疗后，患者症状无缓解;被误诊为创伤性股骨头坏死1例，强直性脊柱炎（早期）2例，骨盆前倾症3例，第三腰椎横突综合征1例，按原诊断针对性规范治疗，也都无效。
2.3 预 后 1例骶髂关节错缝症患者因被误诊时间较长，骶骨、髂骨关节面硬化及骶髂关节有轻微增生，骶髂关节韧带退变较僵硬，经3次高能体外冲击波治疗后，手法调理错位的骶髂关节效果差，又行小针刀松解，经手法调理，患者症状明显缓解。1例患者合并单侧股骨头坏死（外伤性），原来仅对股骨头坏死治疗（患侧髋关节间隙可），而患侧的疼痛及功能障碍未得到改善，经对骶髂关节错缝3次复位后，患者基本无不适症状。2例患者合并强直性脊柱炎（早期），强直性脊柱炎病情控制后，患者的腰臀部疼痛未见好转，仅经腹带（妇产科用）固定骨盆后，其疼痛不适症状即有好转，5次手法调理后，无任何疼痛不适等症状。其余被误诊患者均按骶髂关节错缝症诊断，手法复位治疗后，均痊愈。
3 讨 论
3.1 误诊分析
3.1.1 骶髂关节解剖特点 骶髂关节由骶骨、髂骨组成，关节面互相交错，关节囊紧张，关节韧带坚韧，关节活动范围小[5-6]，在特定的体位及暴力损伤条件下就会导致关节错缝或脱位，且引起局部疼痛及功能障碍[7]。由于骶髂关节的解剖特点，患者的症状会自我认为是劳损外伤，部分轻症患者休息后逐步自行复位或重新建立新的平衡而稳定，未引起医患的重视而漏诊或误诊。
3.1.2 对病因掌握不够 本病的发生多因坠落、跌倒、体位不当及暴力作用，或劳损紧张的软组织牵拉所引起，妇女分娩时用力不当，体质虚弱者坐、行、卧姿不当日久等亦会诱发本病，因此，提醒人们在日常工作或学习时要保持科学的体位。因以上原因导致骶髂关节错缝或脱位的关节腔内负压可将滑膜吸入关节腔发生崁顿，导致疼痛及功能障碍。有时患者在某个动作后出现剧烈疼痛及功能受限，就是骶髂关节脱位，发生了滑膜崁顿现象。骶髂关节错缝或脱位日久，因骶髂关节韧带紧张可导致关节不稳定及生物力学不平衡，产生化学炎性介质，最终使骶髂关节硬化及增生。随着时间的推移，错缝的骶髂关节会建立新的相对的稳定结构，但患者亦会遗留某些不适症状。若在此种状态下行关节复位，则很难成功。若患者无明显不适症状，可无需复位;若患者尚有不适症状，可先行理疗或小针刀松解处理，待错缝或脱位的骶髂关节内外环境改善后，再行手法复位。复位后腹带（妇产科用）固定骨盆，并避免活动，以求错缝或脱位的骶髂关节恢复稳定状态。 3.1.3 临床医生缺乏综合能力 腰椎间盘突出症有其独有的临床症状及体征[8]，并且其非急性期的症状与骶髂关节脱位最为相似[9]，不仔细查体误诊为腰椎间盘突出症的病例较多，临床医生需全面掌握查体、阅片与临床相结合能力才能准确诊断。
3.2 减少或避免误诊的措施
3.2.1 首诊医生应详细询问发病经过、主症并严格查体 骶髂关节错缝症疼痛部位多在骶髂关节及腰部，表现为胀痛、酸痛、蚁行感或麻木等，无坐骨神经放射痛，部分患者尚伴有二便不调，男性伴阳痿，女性伴月经不调等;与其他关节脱位一样，骶髂关节错缝或脱位也有其独特的受伤体位及暴力作用;患者疼痛部位主要在骶髂关节，若无其他疾病，余体格检查正常;一旦有上述症状及体征者，即做骶髂关节CT或骨盆平片及骶髂关节双斜位片检查[10-11]，可有效减少漏诊、误诊。同时，医生不能完全依赖影像学检查，临床中也確实有影像学检查未见明显异常的患者，其症状及体征符合骶髂关节错缝症的诊断，按此诊断手法复位，疗效显著。故对本病的正确诊断需要时间的积累、医生的悟性及博采众长，才能洞察秋毫，减少误诊。
3.2.2 鉴别诊断要点 ①强直性脊柱炎（早期）[12-14]。
可累及骶髂关节并有类似骶髂关节错缝或脱位的症状、体征，强直性脊柱炎发病早期骶髂关节未出现虫蚀样改变及硬化时，极易与骶髂关节错缝或脱位相混淆，但它们各有其发病的诱因、症状及体征。强直性脊柱炎主要有炎性腰背痛、交替臀区痛及足跟痛、虹膜炎等伴随症状，查体除“4”字征、骨盆挤压分离试验及患侧床边试验等阳性外，还有约90%的患者人类白细胞抗原-B27阳性，发作期会有红细胞沉降率、C反应蛋白明显升高等血清学改变。疾病中晚期骶髂关节CT或骨盆平片示骶髂关节面模糊、硬化及虫蚀样改变，甚至骶髂关节闭合，脊柱受累明显，可有家族史，且发病年龄多在14～36岁，男性多于女性。而骶髂关节错缝或脱位则无上述情况。
②创伤性股骨头坏死[15-17]。外伤后出现患侧臀部及大腿疼痛，触诊患侧臀肌紧张疼痛，体格检查：托马斯征、艾利斯征、全登堡征均阳性。患侧下肢功能活动受限，骨盆X线片示患侧股骨头缺血性坏死。股骨头坏死与骶髂关节错缝的症状相似，但其影像学不难鉴别，临床医生只注重股骨头坏死的诊治，往往会漏诊或误诊骶髂关节错缝。因创伤性股骨头坏死都伴有骶髂关节错缝，但有些非创伤性股骨头坏死病变日久也会发生骶髂关节错缝。
③骨盆前倾症[18]。临床表现主要有腰臀及下肢酸困、疼痛，腰椎MRI或CT及体格检查排除腰椎间盘突出症的诊断，腰骶角 > 42°±1.7°，因骨盆前倾症是基于患者髂腰肌等核心肌的生物力学不平衡所发，有时亦可发生骶髂关节错缝，其病变都在骨盆，易与骶髂关节错缝症相混淆，故容易漏诊或误诊。
④第三腰椎横突综合征[19-21]。有些患者的症状尚有腰臀及下肢的疼痛麻木，且其发病因素也多因不当体位致核心肌生物力学失衡发生，故亦可因骨盆各肌群力学不平衡发生骶髂关节错位，有时亦会把骶髂关节错缝症误诊为第三腰椎横突综合征，只按第三腰椎横突综合征治疗，而漏掉了骶髂关节错缝症，故有时治疗无效。
此外，还要与急性腰扭伤、骶髂关节结核、骶髂关节致密性骨炎、腰椎管狭窄症、臀上皮神经炎、梨状肌综合征等相鉴别。
4 小 结
总之，在临床工作中，首先应详细问诊、仔细查体、科学分析后进行诊断及鉴别诊断，若对某疾病治疗无效或欠佳，则应该思考其诊断及治疗的正确性。其次，一旦确诊为骶髂关节错缝症，治疗的关键是手法复位成功后，保持体位，适当固定，注意调护，必要时整复配合针灸理疗等巩固疗效。本病在明确诊断后，治疗越早，效果越好，以免病久软组织变性、粘连，给治疗带来困难。正骨复位对老年人及骨质疏松症患者宜谨慎操作，或用其他如手法放松、针灸等安全有效的方法。
参考文献
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收稿日期：2021-05-12;修回日期：2021-06-28
【关键词】 骶髂关节错缝症;腰椎间盘突出症;创伤性股骨头坏死;第三腰椎橫突综合征;梨状肌综合征;影像;体征;症状
骶髂关节错缝症是指骶髂关节因外力造成关节的微小移动，不能自行复位，且引起疼痛和功能障碍等表现的病证[1]。骶髂关节错缝亦称骶髂关节半脱位，容易与强直性脊柱炎、创伤性股骨头坏死、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征等相混淆，故在临床中容易被误诊或漏诊延误或错失有效治疗[2]。笔者对被误诊的31例骶髂关节错缝症患者进行系统性回顾分析，总结误诊误治情况及原因，并提出可行性预防措施。
1 资料与方法
选取2013年1月至2015年12月在河南中医药大学第三附属医院风湿病科就诊的骶髂关节错缝症患者125例，其中被误诊或漏诊的31例患者被本科室确诊。31例骶髂关节错缝症患者中，男8例，女23例;年龄21～56岁，平均（38.50±5.86）岁;前错位19例，后错位12例;单侧23例，双侧8例。总结记录31例患者的症状、体征、影像学表现，分析误诊原因。
2 结 果
2.1 病例资料
2.1.1 病史 被误诊的31例患者病程最短3周，最长12年。急性发病时，部分患者有坠落、扭伤或创伤史，慢性患者有劳损、生育（妇女）等。其中24例既往有腰椎间盘突出症病史，1例有创伤性股骨头坏死病史，2例有强直性脊柱炎（早期）病史，3例有骨盆前倾症病史，1例有第三腰椎横突综合征病史。
2.1.2 症状 31例患者主要表现为下腰痛，走路、转身疼痛加重，侧卧时痛侧在上则舒服，在下或平卧加重。下腰及臀底部疼痛，侧卧位置不对疼痛加重。患者在站立、坐位、卧位时，均采取健侧负重，患侧不能负重。患侧膝、髋关节呈半屈曲位，被动伸直则疼痛加剧。患侧骶髂关节可有肿胀，较健侧隆起，在髂后下棘的内下角处有压痛和叩击痛。下肢轴向叩击痛阳性。骨盆分离挤压试验阳性，骶髂关节“4”字试验阳性，下肢后伸试验阳性，单足站立试验阳性。
2.1.3 体征 与腰椎间盘突出症不同时并发时，直腿抬高试验阴性，“4”字征阳性，骨盆挤压分离试验阳性，患侧床边试验阳性，且疼痛部位在骶髂关节部位，患侧骶髂关节部位压痛阳性。前错位者健侧比患侧下肢短，足尖内旋，骶骨面向后向上增移，髂后上嵴处略感凹陷;后脱位健侧比患侧下肢长，足尖外旋，骶骨面向前、向下错移，髂后上嵴处略感凸起[3]，两髂后上嵴不等高，部分严重者并脊柱侧弯。
2.1.4 影像学表现 骨盆正位、骶髂关节双斜位X线片或骶髂关节CT显示，轻度可无明显异常发现;两侧骶髂关节间隙不等宽，患侧骶髂关节间隙增宽，关节面凹凸之间排列紊乱[4];有些患者两侧耻骨联合处不对称，即高低不等;骶髂关节错缝日久可见骶髂关节上或下关节部位有增生像及骶骨、髂骨关节面的硬化。
2.2 误诊、误治情况 被误诊为腰椎间盘突出症24例，经牵引、针灸、手法等对症治疗后，患者症状无缓解;被误诊为创伤性股骨头坏死1例，强直性脊柱炎（早期）2例，骨盆前倾症3例，第三腰椎横突综合征1例，按原诊断针对性规范治疗，也都无效。
2.3 预 后 1例骶髂关节错缝症患者因被误诊时间较长，骶骨、髂骨关节面硬化及骶髂关节有轻微增生，骶髂关节韧带退变较僵硬，经3次高能体外冲击波治疗后，手法调理错位的骶髂关节效果差，又行小针刀松解，经手法调理，患者症状明显缓解。1例患者合并单侧股骨头坏死（外伤性），原来仅对股骨头坏死治疗（患侧髋关节间隙可），而患侧的疼痛及功能障碍未得到改善，经对骶髂关节错缝3次复位后，患者基本无不适症状。2例患者合并强直性脊柱炎（早期），强直性脊柱炎病情控制后，患者的腰臀部疼痛未见好转，仅经腹带（妇产科用）固定骨盆后，其疼痛不适症状即有好转，5次手法调理后，无任何疼痛不适等症状。其余被误诊患者均按骶髂关节错缝症诊断，手法复位治疗后，均痊愈。
3 讨 论
3.1 误诊分析
3.1.1 骶髂关节解剖特点 骶髂关节由骶骨、髂骨组成，关节面互相交错，关节囊紧张，关节韧带坚韧，关节活动范围小[5-6]，在特定的体位及暴力损伤条件下就会导致关节错缝或脱位，且引起局部疼痛及功能障碍[7]。由于骶髂关节的解剖特点，患者的症状会自我认为是劳损外伤，部分轻症患者休息后逐步自行复位或重新建立新的平衡而稳定，未引起医患的重视而漏诊或误诊。
3.1.2 对病因掌握不够 本病的发生多因坠落、跌倒、体位不当及暴力作用，或劳损紧张的软组织牵拉所引起，妇女分娩时用力不当，体质虚弱者坐、行、卧姿不当日久等亦会诱发本病，因此，提醒人们在日常工作或学习时要保持科学的体位。因以上原因导致骶髂关节错缝或脱位的关节腔内负压可将滑膜吸入关节腔发生崁顿，导致疼痛及功能障碍。有时患者在某个动作后出现剧烈疼痛及功能受限，就是骶髂关节脱位，发生了滑膜崁顿现象。骶髂关节错缝或脱位日久，因骶髂关节韧带紧张可导致关节不稳定及生物力学不平衡，产生化学炎性介质，最终使骶髂关节硬化及增生。随着时间的推移，错缝的骶髂关节会建立新的相对的稳定结构，但患者亦会遗留某些不适症状。若在此种状态下行关节复位，则很难成功。若患者无明显不适症状，可无需复位;若患者尚有不适症状，可先行理疗或小针刀松解处理，待错缝或脱位的骶髂关节内外环境改善后，再行手法复位。复位后腹带（妇产科用）固定骨盆，并避免活动，以求错缝或脱位的骶髂关节恢复稳定状态。 3.1.3 临床医生缺乏综合能力 腰椎间盘突出症有其独有的临床症状及体征[8]，并且其非急性期的症状与骶髂关节脱位最为相似[9]，不仔细查体误诊为腰椎间盘突出症的病例较多，临床医生需全面掌握查体、阅片与临床相结合能力才能准确诊断。
3.2 减少或避免误诊的措施
3.2.1 首诊医生应详细询问发病经过、主症并严格查体 骶髂关节错缝症疼痛部位多在骶髂关节及腰部，表现为胀痛、酸痛、蚁行感或麻木等，无坐骨神经放射痛，部分患者尚伴有二便不调，男性伴阳痿，女性伴月经不调等;与其他关节脱位一样，骶髂关节错缝或脱位也有其独特的受伤体位及暴力作用;患者疼痛部位主要在骶髂关节，若无其他疾病，余体格检查正常;一旦有上述症状及体征者，即做骶髂关节CT或骨盆平片及骶髂关节双斜位片检查[10-11]，可有效减少漏诊、误诊。同时，医生不能完全依赖影像学检查，临床中也確实有影像学检查未见明显异常的患者，其症状及体征符合骶髂关节错缝症的诊断，按此诊断手法复位，疗效显著。故对本病的正确诊断需要时间的积累、医生的悟性及博采众长，才能洞察秋毫，减少误诊。
3.2.2 鉴别诊断要点 ①强直性脊柱炎（早期）[12-14]。
可累及骶髂关节并有类似骶髂关节错缝或脱位的症状、体征，强直性脊柱炎发病早期骶髂关节未出现虫蚀样改变及硬化时，极易与骶髂关节错缝或脱位相混淆，但它们各有其发病的诱因、症状及体征。强直性脊柱炎主要有炎性腰背痛、交替臀区痛及足跟痛、虹膜炎等伴随症状，查体除“4”字征、骨盆挤压分离试验及患侧床边试验等阳性外，还有约90%的患者人类白细胞抗原-B27阳性，发作期会有红细胞沉降率、C反应蛋白明显升高等血清学改变。疾病中晚期骶髂关节CT或骨盆平片示骶髂关节面模糊、硬化及虫蚀样改变，甚至骶髂关节闭合，脊柱受累明显，可有家族史，且发病年龄多在14～36岁，男性多于女性。而骶髂关节错缝或脱位则无上述情况。
②创伤性股骨头坏死[15-17]。外伤后出现患侧臀部及大腿疼痛，触诊患侧臀肌紧张疼痛，体格检查：托马斯征、艾利斯征、全登堡征均阳性。患侧下肢功能活动受限，骨盆X线片示患侧股骨头缺血性坏死。股骨头坏死与骶髂关节错缝的症状相似，但其影像学不难鉴别，临床医生只注重股骨头坏死的诊治，往往会漏诊或误诊骶髂关节错缝。因创伤性股骨头坏死都伴有骶髂关节错缝，但有些非创伤性股骨头坏死病变日久也会发生骶髂关节错缝。
③骨盆前倾症[18]。临床表现主要有腰臀及下肢酸困、疼痛，腰椎MRI或CT及体格检查排除腰椎间盘突出症的诊断，腰骶角 > 42°±1.7°，因骨盆前倾症是基于患者髂腰肌等核心肌的生物力学不平衡所发，有时亦可发生骶髂关节错缝，其病变都在骨盆，易与骶髂关节错缝症相混淆，故容易漏诊或误诊。
④第三腰椎横突综合征[19-21]。有些患者的症状尚有腰臀及下肢的疼痛麻木，且其发病因素也多因不当体位致核心肌生物力学失衡发生，故亦可因骨盆各肌群力学不平衡发生骶髂关节错位，有时亦会把骶髂关节错缝症误诊为第三腰椎横突综合征，只按第三腰椎横突综合征治疗，而漏掉了骶髂关节错缝症，故有时治疗无效。
此外，还要与急性腰扭伤、骶髂关节结核、骶髂关节致密性骨炎、腰椎管狭窄症、臀上皮神经炎、梨状肌综合征等相鉴别。
4 小 结
总之，在临床工作中，首先应详细问诊、仔细查体、科学分析后进行诊断及鉴别诊断，若对某疾病治疗无效或欠佳，则应该思考其诊断及治疗的正确性。其次，一旦确诊为骶髂关节错缝症，治疗的关键是手法复位成功后，保持体位，适当固定，注意调护，必要时整复配合针灸理疗等巩固疗效。本病在明确诊断后，治疗越早，效果越好，以免病久软组织变性、粘连，给治疗带来困难。正骨复位对老年人及骨质疏松症患者宜谨慎操作，或用其他如手法放松、针灸等安全有效的方法。
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收稿日期：2021-05-12;修回日期：2021-06-28