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摘要：目的 探讨截肢术后患者残端伤口的护理特点。方法 对16例截肢术后难愈性残端伤口进行评估、治疗及对症护理。结果 16例患者均一期愈合，平均伤口愈合时间为24～28天，随访无1例护理并发症，残端伤口愈合满意。结论 根据截肢残端伤口难愈合的原因，给予对症护理，是患者及早愈合的关键。
关键词：截肢；残端伤口；难愈；护理
近年来，发生在肢体的严重创伤、感染、血管疾病、糖尿病足、肿瘤等危及生命或健康时必须截肢的机率增高，但截肢术后常引起截肢残端难愈合，留有不能闭合的创面和创腔，直接影响早期装义肢和功能锻炼[1]。而残端难愈合的原因有很多，例如伤口感染、局部血液循环障碍、残端骨突影响伤口愈合、有合并症、全身营养不良等，我院根据患者残端伤口难愈合的原因，给予对症护理，取得了良好的效果，现将护理报告如下：
1 临床资料
16例中，男12例，女4例，年龄19～74（57.1±18.3）岁。截肢术后2例，膝下截肢5例，膝上截肢8例，髋关节离断术后1例。其中伤口难愈合的原因中，残端伤口感染7例，伤口渗液不愈合5例，局部血液循环障碍3例，残端骨突出影响伤口愈合1例。16例患者中，截肢残端均为延迟愈合，平均伤口拆线时间我24～28天。
2 護理
2.1 一般护理 患者术后返回病房，密切观察生命体征变化，术后15～30min监测生命体征一次，平稳后改为24h监测一次，观察残端伤口有无出血情况，残端下垫一薄软枕抬高10～20°，安置于伸展功能位，床边常规备止血带，预防残端伤口大出血，观察切口周围皮肤颜色及伤肢血液循环情况。
2.2 残端伤口人工皮覆盖术后护理 术后截肢残端覆盖有人工皮的患者，管道及时连接负压引流，并观察引流量、颜色、性状、气味，观察残端伤口人工皮有无漏气、堵塞，维持负压状态在50～60kg之间，如果引流液出现腐烂变质的臭味，应及时告知医生，必要时提前拆除人工皮，预防残端伤口感染的发生，每天及时更换负压引流装置，保持密闭无菌状态。
2.3 残端伤口的护理 残端伤口出现红、肿、热、痛，伤口溃烂，有脓性分泌物时，应每天及时换药，保持残端伤口敷料的干燥，必要时创面分泌物行细菌培养加药敏检测，全身使用有效抗生素，并观察药物的效果，局部换药时应更换有效的消毒剂，清除伤口的分泌物，选择合适的敷料，并用生理盐水冲洗再包扎，保持伤口湿润的环境，以利伤口肉芽的生长。加强基础护理，及时更换中单，保持床单位清洁干燥。
2.4 残端伤口TDP照射 截肢残端伤口渗液，伤口愈合延迟，术后14天不能正常拆线，对这类伤口去除敷料后，用TDP直接照射，距离40cm左右，每次照射30分钟，每日两次，7～10天为一个疗程，照射后即换药，敷料包扎，包扎绷带不宜过紧。包扎力度由远端向近端逐渐减低，TDP照射可促进伤口渗液的吸收，预防伤口感染，是肉芽生长较快，促进难愈性伤口的愈合，TDP照射也可促进局部血液循环。本组3例残端局部血液循环障碍患者，在行TDP照射后，延迟伤口在截肢术后24～26天一期愈合。
2.5 合并糖尿病等并发症的护理 严密监测血糖，调整胰岛素用量，对患者残端伤口恢复具有重要作用[2]，每天监测七次血糖谱，根据血糖值调整胰岛素用量，血糖稳定后每日检测血糖三次。血糖控制不良可影响伤口愈合，因血糖增高时中性粒细胞和吞噬细胞功能受损，转移因子不能相应增加以促进伤口的愈合[3]。本组4例残端难愈性伤口患者合并糖尿病，在血糖得到有效性控制后，伤口拆线时间为20～24天，采用间断拆线法，伤口均一期愈合。
2.6 疼痛的护理 患者肢残端出现神经过敏性疼痛或搏动样疼痛等幻觉疼痛时，应客观评估，认同患者的感觉，运用松弛疗法、心理疏导和精神安慰等，给予患者心理支持和安抚，按摩残肢，必要时使用药物止痛，或用针灸、TDP理疗等。
2.7 其他因素的对症护理 对营养不良因素影响残端伤口愈合者，应鼓励患者加强营养，进食高蛋白高维生素易消化软食，根据患者的病情及进食能力和消化吸收情况制定进食计划表[4]，饮食搭配应多样化，以促进患者的食欲，必要时给予肠胃外营养补充。
2.8 对于截肢残端骨突影响伤口愈合患者，应及时再次手术合理截除多余残骨，本组1例残端难愈性伤口因骨突再次截除多余残骨后，伤口在截骨术后14天正常拆线，伤口一期愈合。
2.9健康宣教 积极引导患者做好功能锻炼，最大限度地发挥残肢的功能。交代活动时的注意事项，对于膝下截肢患者坐位时，膝下残端避免长时间下垂，以免残端淤血肿胀。卧床休息时，保持患肢内收，维持患肢残端于伸展位，半坐卧位时，不要在臀部垫枕头，以免残肢翘起，站立时应加强平衡能力的练习，以免摔倒。
3 讨论
截肢残端难愈性伤口的护理，不能仅仅考虑局部因素，更要结合患者的全身因素和残端伤口的局部情况综合处理，本组16例患者中，针对每一位患者的具体情况，和主管医生多沟通，根据残端伤口难愈合的原因对症护理。7例伤口有感染患者，使用有效抗生素控制感染，并更换有效消毒剂局部换药处理；5例伤口不愈合有渗液和3例残端局部血液循环障碍患者，用TDP照射效果明显；4例有合并症的患者，积极治疗合并症；营养不良患者以改善营养状况为主，提高了身体的免疫力，加强心理护理，消除了患者因伤口长时间不愈合的沉闷情绪。16例患者截肢残端难愈性伤口均一期愈合，平均伤口愈合时间为24～28天，随访无1例护理并发症，残端伤口愈合满意。根据截肢残端伤口难愈合的原因，给予对症护理，是患者及早愈合的关键。
参考文献：
[1]潘磊，雷高，颜昌义等。负压封闭技术治疗截肢术后残端的难愈合性创面[J].中国医师杂志，2007，12（9）：1644
[2]CHAW J E，BOULTON A J M.The pathogenesis of diabetic problems[J].Diabetes，2004，46：58～61
[3]CHILDS M，ARMSTRONG D G.Is charcot arthropathy a late sequela of osteoporosis in patients with diabetes mellitus[J].J foot Surg，2008，37（5）：437
[4]肖莉，黄海英，蒋艳红等。促进难愈性手术伤口愈合的护理干预[J].解放军护理杂志，2008，12（25）：40
关键词：截肢；残端伤口；难愈；护理
近年来，发生在肢体的严重创伤、感染、血管疾病、糖尿病足、肿瘤等危及生命或健康时必须截肢的机率增高，但截肢术后常引起截肢残端难愈合，留有不能闭合的创面和创腔，直接影响早期装义肢和功能锻炼[1]。而残端难愈合的原因有很多，例如伤口感染、局部血液循环障碍、残端骨突影响伤口愈合、有合并症、全身营养不良等，我院根据患者残端伤口难愈合的原因，给予对症护理，取得了良好的效果，现将护理报告如下：
1 临床资料
16例中，男12例，女4例，年龄19～74（57.1±18.3）岁。截肢术后2例，膝下截肢5例，膝上截肢8例，髋关节离断术后1例。其中伤口难愈合的原因中，残端伤口感染7例，伤口渗液不愈合5例，局部血液循环障碍3例，残端骨突出影响伤口愈合1例。16例患者中，截肢残端均为延迟愈合，平均伤口拆线时间我24～28天。
2 護理
2.1 一般护理 患者术后返回病房，密切观察生命体征变化，术后15～30min监测生命体征一次，平稳后改为24h监测一次，观察残端伤口有无出血情况，残端下垫一薄软枕抬高10～20°，安置于伸展功能位，床边常规备止血带，预防残端伤口大出血，观察切口周围皮肤颜色及伤肢血液循环情况。
2.2 残端伤口人工皮覆盖术后护理 术后截肢残端覆盖有人工皮的患者，管道及时连接负压引流，并观察引流量、颜色、性状、气味，观察残端伤口人工皮有无漏气、堵塞，维持负压状态在50～60kg之间，如果引流液出现腐烂变质的臭味，应及时告知医生，必要时提前拆除人工皮，预防残端伤口感染的发生，每天及时更换负压引流装置，保持密闭无菌状态。
2.3 残端伤口的护理 残端伤口出现红、肿、热、痛，伤口溃烂，有脓性分泌物时，应每天及时换药，保持残端伤口敷料的干燥，必要时创面分泌物行细菌培养加药敏检测，全身使用有效抗生素，并观察药物的效果，局部换药时应更换有效的消毒剂，清除伤口的分泌物，选择合适的敷料，并用生理盐水冲洗再包扎，保持伤口湿润的环境，以利伤口肉芽的生长。加强基础护理，及时更换中单，保持床单位清洁干燥。
2.4 残端伤口TDP照射 截肢残端伤口渗液，伤口愈合延迟，术后14天不能正常拆线，对这类伤口去除敷料后，用TDP直接照射，距离40cm左右，每次照射30分钟，每日两次，7～10天为一个疗程，照射后即换药，敷料包扎，包扎绷带不宜过紧。包扎力度由远端向近端逐渐减低，TDP照射可促进伤口渗液的吸收，预防伤口感染，是肉芽生长较快，促进难愈性伤口的愈合，TDP照射也可促进局部血液循环。本组3例残端局部血液循环障碍患者，在行TDP照射后，延迟伤口在截肢术后24～26天一期愈合。
2.5 合并糖尿病等并发症的护理 严密监测血糖，调整胰岛素用量，对患者残端伤口恢复具有重要作用[2]，每天监测七次血糖谱，根据血糖值调整胰岛素用量，血糖稳定后每日检测血糖三次。血糖控制不良可影响伤口愈合，因血糖增高时中性粒细胞和吞噬细胞功能受损，转移因子不能相应增加以促进伤口的愈合[3]。本组4例残端难愈性伤口患者合并糖尿病，在血糖得到有效性控制后，伤口拆线时间为20～24天，采用间断拆线法，伤口均一期愈合。
2.6 疼痛的护理 患者肢残端出现神经过敏性疼痛或搏动样疼痛等幻觉疼痛时，应客观评估，认同患者的感觉，运用松弛疗法、心理疏导和精神安慰等，给予患者心理支持和安抚，按摩残肢，必要时使用药物止痛，或用针灸、TDP理疗等。
2.7 其他因素的对症护理 对营养不良因素影响残端伤口愈合者，应鼓励患者加强营养，进食高蛋白高维生素易消化软食，根据患者的病情及进食能力和消化吸收情况制定进食计划表[4]，饮食搭配应多样化，以促进患者的食欲，必要时给予肠胃外营养补充。
2.8 对于截肢残端骨突影响伤口愈合患者，应及时再次手术合理截除多余残骨，本组1例残端难愈性伤口因骨突再次截除多余残骨后，伤口在截骨术后14天正常拆线，伤口一期愈合。
2.9健康宣教 积极引导患者做好功能锻炼，最大限度地发挥残肢的功能。交代活动时的注意事项，对于膝下截肢患者坐位时，膝下残端避免长时间下垂，以免残端淤血肿胀。卧床休息时，保持患肢内收，维持患肢残端于伸展位，半坐卧位时，不要在臀部垫枕头，以免残肢翘起，站立时应加强平衡能力的练习，以免摔倒。
3 讨论
截肢残端难愈性伤口的护理，不能仅仅考虑局部因素，更要结合患者的全身因素和残端伤口的局部情况综合处理，本组16例患者中，针对每一位患者的具体情况，和主管医生多沟通，根据残端伤口难愈合的原因对症护理。7例伤口有感染患者，使用有效抗生素控制感染，并更换有效消毒剂局部换药处理；5例伤口不愈合有渗液和3例残端局部血液循环障碍患者，用TDP照射效果明显；4例有合并症的患者，积极治疗合并症；营养不良患者以改善营养状况为主，提高了身体的免疫力，加强心理护理，消除了患者因伤口长时间不愈合的沉闷情绪。16例患者截肢残端难愈性伤口均一期愈合，平均伤口愈合时间为24～28天，随访无1例护理并发症，残端伤口愈合满意。根据截肢残端伤口难愈合的原因，给予对症护理，是患者及早愈合的关键。
参考文献：
[1]潘磊，雷高，颜昌义等。负压封闭技术治疗截肢术后残端的难愈合性创面[J].中国医师杂志，2007，12（9）：1644
[2]CHAW J E，BOULTON A J M.The pathogenesis of diabetic problems[J].Diabetes，2004，46：58～61
[3]CHILDS M，ARMSTRONG D G.Is charcot arthropathy a late sequela of osteoporosis in patients with diabetes mellitus[J].J foot Surg，2008，37（5）：437
[4]肖莉，黄海英，蒋艳红等。促进难愈性手术伤口愈合的护理干预[J].解放军护理杂志，2008，12（25）：40