论文部分内容阅读
摘 要 目的：探讨白内障摘除人工晶状体植入术后眼内炎的相关因素和防治方法。方法：对2000年1月～2008年8月收治的白内障摘除联合人工晶状体植入术后发生感染性眼内炎7例(7眼)资料进行回顾性分析。结果：本组7例中6例眼内炎细菌培养呈阳性，其中4例为表皮葡萄球菌，1例粪肠球菌，1例醋酸钙不动杆菌。7例眼内炎均得到控制，除1例外，6例视功能恢复良好。结论：高龄及糖尿病患者白内障术后感染性眼内炎的发生几率较大。致病菌以革兰阳性菌为主要菌属。早期发现和处理是控制感染性眼内炎的最有效方法。有效的预防措施和方法能减少术后眼内炎的发生。
关键词 白内障摘除术 感染性眼内炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.043
笔者在天津医科大学眼科中心进修期间，为探讨白内障摘除人工晶状体植入术后眼内炎的相关因素和预防治疗方法，对2000年1月～2008年8月收治的白内障摘除联合人工晶状体植入术后发生感染性眼内炎7例(7眼)资料进行回顾性分析，报告如下。
资料和方法
2000年1月～2008年8月天津医科大学眼科中心收治白内障摘除人工晶状体植入术后眼内炎病人7例(7眼)，其中女4例，男3例，年龄55～85岁，平均68.5岁。其中1例为现代白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术，6例为超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术。眼内炎发生的时间为术后2～60天。
临床表现：患者均有不同程度的眼红、眼痛、畏光、流泪及视力下降等症状。视力：1眼为0.1，2眼为眼前数指，2眼为眼前手动，2眼为光感。眼压：除3例继发性眼压升高外，其他眼压未见明显异常。眼前段检查：6眼均有程度不等的结膜混合充血，6眼角膜水肿，1眼前房内遍布丝网状渗出，4眼房水闪光(++～+++)，3眼前房积脓，6眼人工晶状体前和(或)后表面可见纤维素样渗出，眼底均不能窥入。B超检查显示程度不等的玻璃体混浊。血常规白细胞计数：5例>10×109/L。
全身情况及可能诱因：3例有糖尿病史，其中有1例白内障术后未遵医嘱按时点抗生素眼药水。1例术后1天因便秘用力后致虹膜脱出，曾在外院缝合伤口。1例年龄85岁，体弱。另2例未伴有其他全身性疾病，无明显的发病诱因。
治疗措施：在积极治疗全身疾病的基础上，采用保守和(或)手术治疗。1例经全身应用抗生素联合妥布霉素及地塞米松球旁注射、散瞳及YAG激光治疗后，病情好转，后因病情反复而行玻璃体腔内注射头孢唑啉2.5mg及庆大霉素100μg，痊愈。其余6例均行前房冲洗+后部玻璃体切除+玻璃体腔注药(头孢唑啉2.5mg+庆大霉素100μg 2例；万古霉素1mg+地塞米松0.1mg 4例)，术中均采取房水和玻璃体液标本进行细菌培养，术后根据细菌培养及药敏实验结果给予全身及局部抗生素、皮质类固醇等治疗。1例炎症得到控制，余5例分别经过2、3、4次前房冲洗联合玻璃体腔注药控制眼内炎的反复发作。1例因同时伴有糖尿病性视网膜病变V期，玻璃体切除术中同时行眼内光凝及SF6填充。1例2次玻璃体腔注药术中，切除玻璃体周边部混浊时发现其与视网膜粘连紧密，周边部局限性牵拉视网膜，玻璃体内注入SF6填充。
结 果
微生物学检查：所有患者均进行房水及玻璃体液的细菌培养及药敏实验，7例中5例玻璃体液培养为阴性，而房水标本细菌培养为阳性，此5例中表皮葡萄球菌3例，对万古霉素及利福平敏感；醋酸钙不动杆菌1例，对庆大霉素、氨苄青霉素及复达欣等多种抗生素敏感；粪肠球菌1例，对青霉素类药物敏感。1例玻璃体液培养阳性，而房水培养为阴性，培养细菌为表皮葡萄球菌，对菌必治及环丙沙星敏感；1例房水及玻璃体液细菌培养均未见阳性菌落。
治疗效果：本组7例眼内炎症均得到控制，眼压正常，前房内纤维素样渗出完全吸收，玻璃体混浊不同程度减轻。除1例视力丧失(光感不确)外，其余6例均获得较好视力(表1)。
讨 论
白内障摘除术后感染性眼内炎是一种对视力极具破坏性的术后并发症。随着对眼内炎认识的增加，无菌技术的不断完善，显微外科技术的改进及广谱抗生素的预防性应用，白内障术后感染性眼内炎的发生率在逐年下降。据资料报道在18世纪术后眼内炎的发生率为10%，19世纪为0.51%，目前约为0.082%［1］。尽管眼内炎的发生率很低，但一旦发生，对眼组织有极大的破坏性，危害极为严重，及时正确的处理对预后极其重要。
术后眼内炎可分为急性型眼内炎，通常在术后1～4天突然发病；延迟型眼内炎，一般在术后5～7天发病；慢性型眼内炎，术后1个月才发作［2］。本组中有3例为术后2～4天发病，为急性型眼内炎。致病菌以革兰阳性菌为主，是导致感染性眼内炎的最主要菌属，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌引起的［3］。据文献报道致病菌以革兰阳性菌为主占82.35%，其中以表皮葡萄球菌居第1位，腐生葡萄球菌居第2位［4］。本组7例中有4例为表皮葡萄球菌感染，为本组的主要致病菌，与报道相符合。表皮葡萄球菌属凝固酶阴性菌株，一般不致病或偶有致病，该菌是人体正常菌群，皮肤检出率达85%～100%，当机体免疫功能低下可引起多种感染。本组中有年龄高、身体弱及糖尿病患者，可能是发生表皮葡萄球菌性眼内炎的主要因素。
发生术后眼内炎的危险因素有病人因素，如睑缘炎、结膜炎、泪小管炎、泪囊炎、泪道阻塞是引起感染的局部主要因素，糖尿病、上呼吸道感染、皮肤脓疱疮、免疫功能低下等是引起感染的全身因素。手术因素如手术切口大小、部位。眼内炎多发生于眼前节手术后，与眼前节切口易被致病菌污染相关。据有关资料表明角膜切口比巩膜隧道切口发生的眼内炎的风险高；后囊膜破裂眼内炎发生率比没有发生后囊膜破裂的高10倍；植入的晶状体类型，植入折叠人工晶状体(硅凝胶)远高于植入硬性人工晶状体(PMMA)［3］。手术切口大小与病菌进入眼内的几率呈正相关。手术时间越长、感染的机会越大，手术时间超过1小时被认为是眼内病菌污染的危险因素。
为减少感染性眼内炎的发生，要做好以下工作：①做好眼部预防性抗生素眼药水的应用和术前结膜囊的清洁，排除手术的禁忌证。②术中严格执行无菌操作，手术所用的器械和灌注液应保证绝对无菌，并减少手术室人员的流动，以确保手术室空气的净化。③术后做好密切的监控，以保证手术的成功率，特别是糖尿病，接受免疫抑制剂治疗是眼内炎高危因素。④对患过角膜炎，有角膜斑翳的患者最好做巩膜隧道切口。
玻璃体液细菌培养是眼内炎较为可靠的诊断及治疗依据，然而眼内炎玻璃体液细菌检出率较低，本组中只有1例玻璃体液培养阳性，所以眼内炎的诊断不能完全依赖于玻璃体液细菌培养，而应根据患者症状及体征早期诊断、早期治疗。据文献报道，术后第2～3天是白内障术后感染性眼内炎发生的危险时间段，应引起人们的密切注意。化脓性眼内炎的疗效取决于及早诊断和迅速有效的治疗。在无法明确诊断是何种细菌引起的感染时，可选择万古霉素、氨基糖苷类和头孢菌素类，玻璃体内注射是最有效的给药途径。万古霉素是目前革兰阳性细菌的首选药物，头孢他定作为治疗革兰阴性细菌感染的首选药物。玻璃体切除术是治疗化脓性眼内炎的主要手段，能清除病变的玻璃体及恢复眼部的屈光间质的透明度，去除眼内炎症和细菌的毒性产物，降低细菌的数目。笔者认为在临床上，当眼内炎反复发作、迁延不愈，或经过全身或局部保守治疗效果欠佳时，应尽早施行玻璃体切除术，而不应在视力下降至光感后才采取手术治疗，错过早期治疗时机。本组1例为慢性型眼内炎，病情较轻，仅行药物治疗眼内炎即得到控制，其余6例由于眼内炎较重，均及早行玻璃体切除手术，并根据病情的发展联合全身及玻璃体腔应用敏感抗生素及皮质类固醇类药物，炎症得到控制。激素的应用可减少眼内炎症反应，稳定血视网膜屏障，对抗生素起协同作用，有文献报道在使用抗生素的同时，早期应用大剂量激素视力恢复较晚期激素治疗和无激素治疗者佳［5］。
总之，白内障摘除术后眼内炎的发生率虽然很低，但其仍为内眼手术后的严重并发症之一。早期的诊断、正确的治疗方法能减少病变损害程度，挽救部分视功能，有效的预防措施和方法能减少并发症的发生。随着白内障摘除术的广泛开展，积极防治术后感染性眼内炎对于提高手术疗效、达到防盲治盲的工作目标有十分重要的临床意义。
参考文献
1 戴虹,卢颖毅,张尧贞.术后眼内炎.国外医学·眼科学分册,2001,25:48-52.
2 姚克,章征.白内障术后眼内感染及其防治.眼科,2005,14:6-8.
3 管建花,吴强.眼内炎的病因分类和诊断治疗措施.临床眼科杂志,2007,15:280-283.
4 胡淑英,汪振芳,谭素芬,等.白内障手术感染性眼内炎相关因素分析.中华医院感染学杂志,2003,13:541-542.
5 张清琳,梁兴国,文元.白内障超聲乳化及非折叠式人工晶状体植入术后眼内炎3例.眼科新进展,2006,27:239.
关键词 白内障摘除术 感染性眼内炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.043
笔者在天津医科大学眼科中心进修期间，为探讨白内障摘除人工晶状体植入术后眼内炎的相关因素和预防治疗方法，对2000年1月～2008年8月收治的白内障摘除联合人工晶状体植入术后发生感染性眼内炎7例(7眼)资料进行回顾性分析，报告如下。
资料和方法
2000年1月～2008年8月天津医科大学眼科中心收治白内障摘除人工晶状体植入术后眼内炎病人7例(7眼)，其中女4例，男3例，年龄55～85岁，平均68.5岁。其中1例为现代白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术，6例为超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术。眼内炎发生的时间为术后2～60天。
临床表现：患者均有不同程度的眼红、眼痛、畏光、流泪及视力下降等症状。视力：1眼为0.1，2眼为眼前数指，2眼为眼前手动，2眼为光感。眼压：除3例继发性眼压升高外，其他眼压未见明显异常。眼前段检查：6眼均有程度不等的结膜混合充血，6眼角膜水肿，1眼前房内遍布丝网状渗出，4眼房水闪光(++～+++)，3眼前房积脓，6眼人工晶状体前和(或)后表面可见纤维素样渗出，眼底均不能窥入。B超检查显示程度不等的玻璃体混浊。血常规白细胞计数：5例>10×109/L。
全身情况及可能诱因：3例有糖尿病史，其中有1例白内障术后未遵医嘱按时点抗生素眼药水。1例术后1天因便秘用力后致虹膜脱出，曾在外院缝合伤口。1例年龄85岁，体弱。另2例未伴有其他全身性疾病，无明显的发病诱因。
治疗措施：在积极治疗全身疾病的基础上，采用保守和(或)手术治疗。1例经全身应用抗生素联合妥布霉素及地塞米松球旁注射、散瞳及YAG激光治疗后，病情好转，后因病情反复而行玻璃体腔内注射头孢唑啉2.5mg及庆大霉素100μg，痊愈。其余6例均行前房冲洗+后部玻璃体切除+玻璃体腔注药(头孢唑啉2.5mg+庆大霉素100μg 2例；万古霉素1mg+地塞米松0.1mg 4例)，术中均采取房水和玻璃体液标本进行细菌培养，术后根据细菌培养及药敏实验结果给予全身及局部抗生素、皮质类固醇等治疗。1例炎症得到控制，余5例分别经过2、3、4次前房冲洗联合玻璃体腔注药控制眼内炎的反复发作。1例因同时伴有糖尿病性视网膜病变V期，玻璃体切除术中同时行眼内光凝及SF6填充。1例2次玻璃体腔注药术中，切除玻璃体周边部混浊时发现其与视网膜粘连紧密，周边部局限性牵拉视网膜，玻璃体内注入SF6填充。
结 果
微生物学检查：所有患者均进行房水及玻璃体液的细菌培养及药敏实验，7例中5例玻璃体液培养为阴性，而房水标本细菌培养为阳性，此5例中表皮葡萄球菌3例，对万古霉素及利福平敏感；醋酸钙不动杆菌1例，对庆大霉素、氨苄青霉素及复达欣等多种抗生素敏感；粪肠球菌1例，对青霉素类药物敏感。1例玻璃体液培养阳性，而房水培养为阴性，培养细菌为表皮葡萄球菌，对菌必治及环丙沙星敏感；1例房水及玻璃体液细菌培养均未见阳性菌落。
治疗效果：本组7例眼内炎症均得到控制，眼压正常，前房内纤维素样渗出完全吸收，玻璃体混浊不同程度减轻。除1例视力丧失(光感不确)外，其余6例均获得较好视力(表1)。
讨 论
白内障摘除术后感染性眼内炎是一种对视力极具破坏性的术后并发症。随着对眼内炎认识的增加，无菌技术的不断完善，显微外科技术的改进及广谱抗生素的预防性应用，白内障术后感染性眼内炎的发生率在逐年下降。据资料报道在18世纪术后眼内炎的发生率为10%，19世纪为0.51%，目前约为0.082%［1］。尽管眼内炎的发生率很低，但一旦发生，对眼组织有极大的破坏性，危害极为严重，及时正确的处理对预后极其重要。
术后眼内炎可分为急性型眼内炎，通常在术后1～4天突然发病；延迟型眼内炎，一般在术后5～7天发病；慢性型眼内炎，术后1个月才发作［2］。本组中有3例为术后2～4天发病，为急性型眼内炎。致病菌以革兰阳性菌为主，是导致感染性眼内炎的最主要菌属，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌引起的［3］。据文献报道致病菌以革兰阳性菌为主占82.35%，其中以表皮葡萄球菌居第1位，腐生葡萄球菌居第2位［4］。本组7例中有4例为表皮葡萄球菌感染，为本组的主要致病菌，与报道相符合。表皮葡萄球菌属凝固酶阴性菌株，一般不致病或偶有致病，该菌是人体正常菌群，皮肤检出率达85%～100%，当机体免疫功能低下可引起多种感染。本组中有年龄高、身体弱及糖尿病患者，可能是发生表皮葡萄球菌性眼内炎的主要因素。
发生术后眼内炎的危险因素有病人因素，如睑缘炎、结膜炎、泪小管炎、泪囊炎、泪道阻塞是引起感染的局部主要因素，糖尿病、上呼吸道感染、皮肤脓疱疮、免疫功能低下等是引起感染的全身因素。手术因素如手术切口大小、部位。眼内炎多发生于眼前节手术后，与眼前节切口易被致病菌污染相关。据有关资料表明角膜切口比巩膜隧道切口发生的眼内炎的风险高；后囊膜破裂眼内炎发生率比没有发生后囊膜破裂的高10倍；植入的晶状体类型，植入折叠人工晶状体(硅凝胶)远高于植入硬性人工晶状体(PMMA)［3］。手术切口大小与病菌进入眼内的几率呈正相关。手术时间越长、感染的机会越大，手术时间超过1小时被认为是眼内病菌污染的危险因素。
为减少感染性眼内炎的发生，要做好以下工作：①做好眼部预防性抗生素眼药水的应用和术前结膜囊的清洁，排除手术的禁忌证。②术中严格执行无菌操作，手术所用的器械和灌注液应保证绝对无菌，并减少手术室人员的流动，以确保手术室空气的净化。③术后做好密切的监控，以保证手术的成功率，特别是糖尿病，接受免疫抑制剂治疗是眼内炎高危因素。④对患过角膜炎，有角膜斑翳的患者最好做巩膜隧道切口。
玻璃体液细菌培养是眼内炎较为可靠的诊断及治疗依据，然而眼内炎玻璃体液细菌检出率较低，本组中只有1例玻璃体液培养阳性，所以眼内炎的诊断不能完全依赖于玻璃体液细菌培养，而应根据患者症状及体征早期诊断、早期治疗。据文献报道，术后第2～3天是白内障术后感染性眼内炎发生的危险时间段，应引起人们的密切注意。化脓性眼内炎的疗效取决于及早诊断和迅速有效的治疗。在无法明确诊断是何种细菌引起的感染时，可选择万古霉素、氨基糖苷类和头孢菌素类，玻璃体内注射是最有效的给药途径。万古霉素是目前革兰阳性细菌的首选药物，头孢他定作为治疗革兰阴性细菌感染的首选药物。玻璃体切除术是治疗化脓性眼内炎的主要手段，能清除病变的玻璃体及恢复眼部的屈光间质的透明度，去除眼内炎症和细菌的毒性产物，降低细菌的数目。笔者认为在临床上，当眼内炎反复发作、迁延不愈，或经过全身或局部保守治疗效果欠佳时，应尽早施行玻璃体切除术，而不应在视力下降至光感后才采取手术治疗，错过早期治疗时机。本组1例为慢性型眼内炎，病情较轻，仅行药物治疗眼内炎即得到控制，其余6例由于眼内炎较重，均及早行玻璃体切除手术，并根据病情的发展联合全身及玻璃体腔应用敏感抗生素及皮质类固醇类药物，炎症得到控制。激素的应用可减少眼内炎症反应，稳定血视网膜屏障，对抗生素起协同作用，有文献报道在使用抗生素的同时，早期应用大剂量激素视力恢复较晚期激素治疗和无激素治疗者佳［5］。
总之，白内障摘除术后眼内炎的发生率虽然很低，但其仍为内眼手术后的严重并发症之一。早期的诊断、正确的治疗方法能减少病变损害程度，挽救部分视功能，有效的预防措施和方法能减少并发症的发生。随着白内障摘除术的广泛开展，积极防治术后感染性眼内炎对于提高手术疗效、达到防盲治盲的工作目标有十分重要的临床意义。
参考文献
1 戴虹,卢颖毅,张尧贞.术后眼内炎.国外医学·眼科学分册,2001,25:48-52.
2 姚克,章征.白内障术后眼内感染及其防治.眼科,2005,14:6-8.
3 管建花,吴强.眼内炎的病因分类和诊断治疗措施.临床眼科杂志,2007,15:280-283.
4 胡淑英,汪振芳,谭素芬,等.白内障手术感染性眼内炎相关因素分析.中华医院感染学杂志,2003,13:541-542.
5 张清琳,梁兴国,文元.白内障超聲乳化及非折叠式人工晶状体植入术后眼内炎3例.眼科新进展,2006,27:239.