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[关键词]股骨干骨折闭合复位;骨折不愈合;带锁髓内钉固定
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）06-0298-01
股骨干骨折因为独特的解剖学特点决定了其血供较为丰富，使用闭合复位后带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折受到大多数临床骨科医生的青睐。但股骨干骨折闭合复位后经常会出现骨折不愈合，其不愈合率占全身骨折的6%-10%。本文就股骨干骨折闭合复位后骨折不愈合的原因做一综述。
1股骨干骨折不愈合的诊断
股骨干骨折不愈合的诊断标准应该参照FDA骨折不愈合的诊断标准（1986）：骨折在治疗9个月后仍然未见愈合，并且3个月内无愈合倾向的病例可被认定为骨折不愈合。临床表现骨折处压痛明显，同时伴有患肢活动受限、异常活动，X线、CT检查可见骨折断端间隙存在，无连续骨痂形成。
感染作为骨折不愈合中最常见的并发症之一，通常也辅助诊断骨折不愈合。实验室检查包括全血细胞检查、血沉、C反应蛋白。放射性核素扫描、核磁共振（MRI）在急性或慢性的骨与软组织感染诊断中具有一定的优势。MRI通过多平面、不同信号的重建与分析使感染的具体区域更加精确。
2股骨干骨折不愈合的分型
依据骨折不愈合发生部位的影像学表现，可将股骨干骨折不愈合分为血管丰富型与缺血管型。血管丰富型骨折不愈合的血供条件良好，血运丰富。引起该类型骨折不愈合的主要原因为复位不理想和骨折端力学环境不稳定。一旦消除上述原因，骨折不愈合往往可以很快纠正。血管丰富型骨折不愈合还可分为以下几个亚型：（1）马蹄样骨折不愈合（2）象腿样骨折不愈合（3）营养不良性骨折不愈合。在缺血管型骨折不愈合中，骨折端的血供差，骨痂形成极少而导致断端修复重建的功能缺失。通常通过重建骨干的轴线、恢复断端的稳定性、加强骨折端的成骨活动来达到治疗该类型骨折不愈合的目的。缺血型骨折不愈合也可细分为以下几个类型：（1）粉碎型骨折不愈合（2）楔形扭曲骨折不愈合（3）缺损型骨折不愈合。
依据骨折不愈合的部位是否伴有感染，也可将股骨干骨折不愈合分为感染型和非感染型两种类型。
3股骨干骨折不愈合的原因
Shin等通过对成人股骨干骨折复位固定术后患者随访2年发现，骨折的愈合时间与骨折分型存在正相关关系，骨折不愈合的概率随着分型的加重而升高。文献报道，股骨干骨折闭合复位后骨折不愈合及延迟愈合的原因比较复杂，既有患者自身的因素，又存在手术治疗过程中出现力学、血运环境因素等。
3.1骨折端血运不足
股骨干骨折多数由于强大暴力导致，高能量的创伤常常导致骨折部分软组织严重挫伤，骨折更复杂、更碎裂、位移更大，血管和软组织损伤更加严重，骨折不愈合和骨不连的风险也较大。
骨折部位血管分布是影响骨折愈合的最重要的因素之一，如果骨折断端因创伤导致血液供应缺少或梗死，则会导致骨折不愈合或延迟愈合。股骨干骨折相比于干骺端骨折血运较少，严重的股骨干粉碎骨折在闭合复位后的骨折时间相比于干骺端骨折的愈合时间较长。一些特殊部位骨折如髌骨下极骨折、腓骨下1/3段骨折、足舟骨中断1/3（约11%人群在此部位无血运循环）骨折等，也极易引起骨折不愈合或延迟愈合。
炎性血肿在骨折愈合进程中也发挥着重要的作用，根据骨折分型，股骨干骨折可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、Y形骨折、粉碎性骨折等类别。研究表明，粉碎性骨折（OR=2.21，P=0.04）与横形骨折（OR=1.90，P=0.22）相比，粉碎性骨折更加容易出现骨折不愈合。
3.2机械性不稳定
机械性不稳定是指骨折端存在过度不稳定和移位，可能原因包括严重粉碎性骨折造成骨折两端无直接接触，内固定与股骨干接触面存在较大空隙等原因导致内固定不可靠，从而导致内固定钢板松动、内固定物强度不足而影响骨折愈合。在于在股骨干骨折手术中，许多患者均具有I期植骨的适应症，若对于闭合性骨折仅行闭合复位内固定，骨缺损形成的机械性不稳定可造成严重的骨折不愈合或延迟愈合。
3.3骨折端BMP-2含量增高
骨折区的BMP-2的含量高低对股骨干骨折愈合速度和强度都能产生明显的影响。由于创伤因素的影响，骨折端局部骨膜成骨细胞、间充质细胞增加，使局部BMP-2高表达细胞增多，BMP-2浓度增高，促进间充质细胞向成骨细胞和成软骨细胞转化，同时又刺激细胞增多，造成了BMP-2高表达细胞数量进一步增加，形成正反馈效应。BMP-2在骨折断端中骨折端向远端骨折区扩散，浓度则呈梯度降低，低浓度的BMP-2不能有效促进间充质细胞向成软骨及成骨细胞转化，刺激细胞增殖能力也相对较差，从而影响了股骨干骨折的正常愈合，导致股骨干骨折的延迟愈合或者不愈合。
3.4术后未行有效功能锻炼
早期负重行走对患者的骨折愈合及功能锻炼均具有十分重要的意义，患者术后功能锻炼应当根据术后骨折的稳定性以及骨痂生长的情况，严重按照医师的指导下进行。骨折端适当的应力刺激能够促进骨折的愈合，但是过早的屈膝锻炼或者下地行走可导致断端移位或者内固定的松动断裂，从而导致股骨干骨折的不愈合及延迟愈合。
康复训练是骨折治疗过程中非常重要的环节，适时、适当的全身和局部训练可最大程度帮助股骨干骨折患者恢复肢体功能，减少骨折术后后遗症及骨折并发症的发生。文献报道，股骨干骨折闭合复位经髓内钉固定治疗患者延迟12周后开始负重训练就发生了骨折不愈合（P=0.002）
4总结
针对股骨干闭合复位骨折不愈合患者，可能有一种或几种危险因素同时存在。综合考虑这些因素，可以让，临床医生更加易于對患者治疗效果进行预测。除患者自身内在因素难以改变之外，其他非自身因素或多或少均可认为调控，尤其是治疗因素的临床可控程度较高，可避免大量诱发因素。在股骨干骨折不愈合的治疗过程中，临床医生应尽可能改善患者内在因素，严格控制环境因素，正确评估创伤因素，并结合患者具体情况及医疗条件，运用适当治疗手段，保证其规范实施，以减少股骨干骨折不愈合的发生。
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）06-0298-01
股骨干骨折因为独特的解剖学特点决定了其血供较为丰富，使用闭合复位后带锁髓内钉固定治疗股骨干骨折受到大多数临床骨科医生的青睐。但股骨干骨折闭合复位后经常会出现骨折不愈合，其不愈合率占全身骨折的6%-10%。本文就股骨干骨折闭合复位后骨折不愈合的原因做一综述。
1股骨干骨折不愈合的诊断
股骨干骨折不愈合的诊断标准应该参照FDA骨折不愈合的诊断标准（1986）：骨折在治疗9个月后仍然未见愈合，并且3个月内无愈合倾向的病例可被认定为骨折不愈合。临床表现骨折处压痛明显，同时伴有患肢活动受限、异常活动，X线、CT检查可见骨折断端间隙存在，无连续骨痂形成。
感染作为骨折不愈合中最常见的并发症之一，通常也辅助诊断骨折不愈合。实验室检查包括全血细胞检查、血沉、C反应蛋白。放射性核素扫描、核磁共振（MRI）在急性或慢性的骨与软组织感染诊断中具有一定的优势。MRI通过多平面、不同信号的重建与分析使感染的具体区域更加精确。
2股骨干骨折不愈合的分型
依据骨折不愈合发生部位的影像学表现，可将股骨干骨折不愈合分为血管丰富型与缺血管型。血管丰富型骨折不愈合的血供条件良好，血运丰富。引起该类型骨折不愈合的主要原因为复位不理想和骨折端力学环境不稳定。一旦消除上述原因，骨折不愈合往往可以很快纠正。血管丰富型骨折不愈合还可分为以下几个亚型：（1）马蹄样骨折不愈合（2）象腿样骨折不愈合（3）营养不良性骨折不愈合。在缺血管型骨折不愈合中，骨折端的血供差，骨痂形成极少而导致断端修复重建的功能缺失。通常通过重建骨干的轴线、恢复断端的稳定性、加强骨折端的成骨活动来达到治疗该类型骨折不愈合的目的。缺血型骨折不愈合也可细分为以下几个类型：（1）粉碎型骨折不愈合（2）楔形扭曲骨折不愈合（3）缺损型骨折不愈合。
依据骨折不愈合的部位是否伴有感染，也可将股骨干骨折不愈合分为感染型和非感染型两种类型。
3股骨干骨折不愈合的原因
Shin等通过对成人股骨干骨折复位固定术后患者随访2年发现，骨折的愈合时间与骨折分型存在正相关关系，骨折不愈合的概率随着分型的加重而升高。文献报道，股骨干骨折闭合复位后骨折不愈合及延迟愈合的原因比较复杂，既有患者自身的因素，又存在手术治疗过程中出现力学、血运环境因素等。
3.1骨折端血运不足
股骨干骨折多数由于强大暴力导致，高能量的创伤常常导致骨折部分软组织严重挫伤，骨折更复杂、更碎裂、位移更大，血管和软组织损伤更加严重，骨折不愈合和骨不连的风险也较大。
骨折部位血管分布是影响骨折愈合的最重要的因素之一，如果骨折断端因创伤导致血液供应缺少或梗死，则会导致骨折不愈合或延迟愈合。股骨干骨折相比于干骺端骨折血运较少，严重的股骨干粉碎骨折在闭合复位后的骨折时间相比于干骺端骨折的愈合时间较长。一些特殊部位骨折如髌骨下极骨折、腓骨下1/3段骨折、足舟骨中断1/3（约11%人群在此部位无血运循环）骨折等，也极易引起骨折不愈合或延迟愈合。
炎性血肿在骨折愈合进程中也发挥着重要的作用，根据骨折分型，股骨干骨折可分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、Y形骨折、粉碎性骨折等类别。研究表明，粉碎性骨折（OR=2.21，P=0.04）与横形骨折（OR=1.90，P=0.22）相比，粉碎性骨折更加容易出现骨折不愈合。
3.2机械性不稳定
机械性不稳定是指骨折端存在过度不稳定和移位，可能原因包括严重粉碎性骨折造成骨折两端无直接接触，内固定与股骨干接触面存在较大空隙等原因导致内固定不可靠，从而导致内固定钢板松动、内固定物强度不足而影响骨折愈合。在于在股骨干骨折手术中，许多患者均具有I期植骨的适应症，若对于闭合性骨折仅行闭合复位内固定，骨缺损形成的机械性不稳定可造成严重的骨折不愈合或延迟愈合。
3.3骨折端BMP-2含量增高
骨折区的BMP-2的含量高低对股骨干骨折愈合速度和强度都能产生明显的影响。由于创伤因素的影响，骨折端局部骨膜成骨细胞、间充质细胞增加，使局部BMP-2高表达细胞增多，BMP-2浓度增高，促进间充质细胞向成骨细胞和成软骨细胞转化，同时又刺激细胞增多，造成了BMP-2高表达细胞数量进一步增加，形成正反馈效应。BMP-2在骨折断端中骨折端向远端骨折区扩散，浓度则呈梯度降低，低浓度的BMP-2不能有效促进间充质细胞向成软骨及成骨细胞转化，刺激细胞增殖能力也相对较差，从而影响了股骨干骨折的正常愈合，导致股骨干骨折的延迟愈合或者不愈合。
3.4术后未行有效功能锻炼
早期负重行走对患者的骨折愈合及功能锻炼均具有十分重要的意义，患者术后功能锻炼应当根据术后骨折的稳定性以及骨痂生长的情况，严重按照医师的指导下进行。骨折端适当的应力刺激能够促进骨折的愈合，但是过早的屈膝锻炼或者下地行走可导致断端移位或者内固定的松动断裂，从而导致股骨干骨折的不愈合及延迟愈合。
康复训练是骨折治疗过程中非常重要的环节，适时、适当的全身和局部训练可最大程度帮助股骨干骨折患者恢复肢体功能，减少骨折术后后遗症及骨折并发症的发生。文献报道，股骨干骨折闭合复位经髓内钉固定治疗患者延迟12周后开始负重训练就发生了骨折不愈合（P=0.002）
4总结
针对股骨干闭合复位骨折不愈合患者，可能有一种或几种危险因素同时存在。综合考虑这些因素，可以让，临床医生更加易于對患者治疗效果进行预测。除患者自身内在因素难以改变之外，其他非自身因素或多或少均可认为调控，尤其是治疗因素的临床可控程度较高，可避免大量诱发因素。在股骨干骨折不愈合的治疗过程中，临床医生应尽可能改善患者内在因素，严格控制环境因素，正确评估创伤因素，并结合患者具体情况及医疗条件，运用适当治疗手段，保证其规范实施，以减少股骨干骨折不愈合的发生。