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【摘 要】 急性肺栓塞是骨折病人的最严重并发症之一，密切观察患者症状、体征是提高救护成功率的关键，临床中要提高医护人员观察、判断病情能力，通过严密观察病情，提高对肺栓塞的判断意识，及时做出正确诊断、治疗、护理，使患者得到及时的救治，减少猝死率。
【关键词】 骨折；急性肺栓塞；护理
肺栓塞是静脉或右心腔内的栓子脱落嵌顿在肺动脉中导致的栓塞，99%的栓子是由于血栓堵塞了肺动脉，因此也称之为肺动脉血栓栓塞[1]。肺栓塞由于症状不典型，发病急、猝死者多，临床误诊率可高达80%左右[2]，临床出现典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛、咯血）仅占所有肺栓塞患者的三分之一[3]，因而单凭临床症状不能确诊肺栓塞，当出现“不能解释”的呼吸困难、血氧饱和度不升时应提高警惕，及时进一步做出正确诊断，阻止病情进一步发展。2011年12月我科成功救治1例肱骨骨折并发肺栓塞患者，现将抢救过程及护理报告如下：
1 临床资料
1.1 病人资料
患者韩某某，女，63岁，住院号119312，以“右肘部肿痛，活动受限”3天为主诉于2011年12月14日10：25入住我院，诊断：右肱骨髁间远端粉碎性骨折。经活血化瘀、消肿止痛、患肢夹板固定等处理，于12月21日上午行“右肱骨远端粉碎性骨折切开螺钉内固定术”，术中在臂丛麻醉后患者出现血氧饱和度下降至80-85%之间，经鼻导管、面罩氧气吸入8L/min、简易呼吸气囊辅助通气后血氧仍不能回升，立即停止手术，在转运呼吸机辅助通气下护送至病房监护治疗。
1.2 抢救经过
患者至病房时神志清楚，末稍血氧饱和度在85%左右，即抽血查血气分析：pH值7.329、 二氧化碳分压50.2mmHg、氧分压59mmHg、氧饱和度88%，予无创呼吸机辅助通气，调氧浓度为60%，绝对卧床休息、四肢制动、患肢仍夹固定等处理，治疗后患者末稍血氧饱和度可维持在92%以上，下调呼吸机氧浓度为40%，并在转运呼吸机通气下送CT室行肺部增强CT检查，CTPA报告：双侧肺动脉远侧分支部分栓塞改变。检查静脉彩超：右上肢腋静脉探及附壁血栓，双下肢深静脉未探及血栓。予低分子肝素钙皮下注射、华法令口服联合抗凝，无创呼吸机辅助通气等处理，经积极治疗护理，患者病情稳定，两周后复查右上肢深静脉彩超：右上肢腋静脉未探及附壁血栓。出院前抽血查血气分析：pH值7.42、 二氧化碳分壓43.5mmHg、氧分压95mmHg、氧饱和度98%，共住院25天康复出院。
2 护理
2.1 一般护理
保持环境安静、舒适，患者保持右上肢制动，保持呼吸道通畅进行氧疗，保持大便通畅，监测生命征，定期复查血气分析、凝血功能等。
2.2 病情观察
严密观察病情变化，详细询问病史：严密观察呼吸频率、节律、深度、呼吸困难程度、缓解方式、血氧饱和度情况、对治疗的反应，有无胸痛，胸痛的部位、出现时间、特点，有无咯血，咯血的量色变化，询问患者感受，如胸痛为闷痛、钻痛、剧痛等，详细记录微细变化，及时报告医师，早发现早诊断及早对症治疗，阻止病情进一步发展。
2.3 用药反应观察及护理
抗凝治疗的最主要用药副作用是出血，可达18～27%[5] ，脑出血是其最严重副作用，故用药期间应严密观察出血症状和体征，观察皮肤粘膜、牙龈、皮下穿刺点有无皮下瘀点瘀斑，有无头痛，痰、尿、大便颜色等，同时要定期监测凝血功能，抗凝3～4天后监测PT-INR，使其值维持在2～3之间，一周后停用低分子肝素钙皮下注射，继续华法令口服，出院前复查PT-INR值为2.17。同时应尽量减少有创监测项目，动静脉穿刺时使用5.5号小针头，须采血时尽量合理安排集中采集，穿刺后穿刺部位要充分压迫止血，放松压迫后要观察是否继续出现皮下渗血，输液采用套管针留置，避免用一次性针头输液，以减小穿刺次数。该患者经过严密的观察和细致的护理，无出现出血迹象。
2.4 预防肺栓塞再复发
2.4.1 有效制动
急性肺栓塞抗凝后，深静脉血栓松动，极易脱落，患肢要制动2周[4]，患肢不能做用力的动作、按摩等，允许做轻微的指掌关节运动。
2.4.2 心理护理
经抢救治疗后患者自觉症状减轻，均有不同程度想活动患肢的愿望，此时应向患者讲解患肢制动的重要性，目的是以免栓子脱落造成再栓塞，使其继续保持良好的依从性，继续积极配合治疗。
3 小结
肱骨髁间骨折合并急性肺栓塞在临床上较少见，本文所报道的这例患者，临床症状表现及其不明显，仅表现为氧饱和度下降，通过对积极抢救治疗及个体化护理的分析，总结本例成功抢救经验在于，肺栓塞栓子虽然70%来源于下肢深静脉血栓形成[5]，但对于不是易患因素上肢骨折病人也应提高警惕，仍然可并发急性肺栓塞，因此对肺动脉栓塞危险信号要有较强的识别能力，并能及早做出正确诊断和进行有效抢救、正确治疗、精心护理，阻止病情进一步发展恶化，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]王乐民，魏林．肺栓塞与深静脉血栓形成[M]．北京：人民卫生出版社，2007：13-17．
[2]俞森洋．老年人肺栓塞的诊断进展[J]．中华老年医学杂志，2002，21（5）：394-397．
[3]房芳，温绍君，张维君，等．肺栓塞诊断进展[J]．中国介入心脏病学杂志，2001，9（3）：159-161．
[4]陈云飞．肺栓塞护理措施[J]．中外健康文摘，2001，25（3）：32-35．
[5]周瑞珏，邱建国，刘逸菲，等．10例急性肺动脉栓塞临床分析[J]．福建医药杂志，2002，24（6）：14-16．
作者简介：林海燕，女，主管护师，漳州市中医院重症医学科。
【关键词】 骨折；急性肺栓塞；护理
肺栓塞是静脉或右心腔内的栓子脱落嵌顿在肺动脉中导致的栓塞，99%的栓子是由于血栓堵塞了肺动脉，因此也称之为肺动脉血栓栓塞[1]。肺栓塞由于症状不典型，发病急、猝死者多，临床误诊率可高达80%左右[2]，临床出现典型肺梗死三联症状（呼吸困难、胸痛、咯血）仅占所有肺栓塞患者的三分之一[3]，因而单凭临床症状不能确诊肺栓塞，当出现“不能解释”的呼吸困难、血氧饱和度不升时应提高警惕，及时进一步做出正确诊断，阻止病情进一步发展。2011年12月我科成功救治1例肱骨骨折并发肺栓塞患者，现将抢救过程及护理报告如下：
1 临床资料
1.1 病人资料
患者韩某某，女，63岁，住院号119312，以“右肘部肿痛，活动受限”3天为主诉于2011年12月14日10：25入住我院，诊断：右肱骨髁间远端粉碎性骨折。经活血化瘀、消肿止痛、患肢夹板固定等处理，于12月21日上午行“右肱骨远端粉碎性骨折切开螺钉内固定术”，术中在臂丛麻醉后患者出现血氧饱和度下降至80-85%之间，经鼻导管、面罩氧气吸入8L/min、简易呼吸气囊辅助通气后血氧仍不能回升，立即停止手术，在转运呼吸机辅助通气下护送至病房监护治疗。
1.2 抢救经过
患者至病房时神志清楚，末稍血氧饱和度在85%左右，即抽血查血气分析：pH值7.329、 二氧化碳分压50.2mmHg、氧分压59mmHg、氧饱和度88%，予无创呼吸机辅助通气，调氧浓度为60%，绝对卧床休息、四肢制动、患肢仍夹固定等处理，治疗后患者末稍血氧饱和度可维持在92%以上，下调呼吸机氧浓度为40%，并在转运呼吸机通气下送CT室行肺部增强CT检查，CTPA报告：双侧肺动脉远侧分支部分栓塞改变。检查静脉彩超：右上肢腋静脉探及附壁血栓，双下肢深静脉未探及血栓。予低分子肝素钙皮下注射、华法令口服联合抗凝，无创呼吸机辅助通气等处理，经积极治疗护理，患者病情稳定，两周后复查右上肢深静脉彩超：右上肢腋静脉未探及附壁血栓。出院前抽血查血气分析：pH值7.42、 二氧化碳分壓43.5mmHg、氧分压95mmHg、氧饱和度98%，共住院25天康复出院。
2 护理
2.1 一般护理
保持环境安静、舒适，患者保持右上肢制动，保持呼吸道通畅进行氧疗，保持大便通畅，监测生命征，定期复查血气分析、凝血功能等。
2.2 病情观察
严密观察病情变化，详细询问病史：严密观察呼吸频率、节律、深度、呼吸困难程度、缓解方式、血氧饱和度情况、对治疗的反应，有无胸痛，胸痛的部位、出现时间、特点，有无咯血，咯血的量色变化，询问患者感受，如胸痛为闷痛、钻痛、剧痛等，详细记录微细变化，及时报告医师，早发现早诊断及早对症治疗，阻止病情进一步发展。
2.3 用药反应观察及护理
抗凝治疗的最主要用药副作用是出血，可达18～27%[5] ，脑出血是其最严重副作用，故用药期间应严密观察出血症状和体征，观察皮肤粘膜、牙龈、皮下穿刺点有无皮下瘀点瘀斑，有无头痛，痰、尿、大便颜色等，同时要定期监测凝血功能，抗凝3～4天后监测PT-INR，使其值维持在2～3之间，一周后停用低分子肝素钙皮下注射，继续华法令口服，出院前复查PT-INR值为2.17。同时应尽量减少有创监测项目，动静脉穿刺时使用5.5号小针头，须采血时尽量合理安排集中采集，穿刺后穿刺部位要充分压迫止血，放松压迫后要观察是否继续出现皮下渗血，输液采用套管针留置，避免用一次性针头输液，以减小穿刺次数。该患者经过严密的观察和细致的护理，无出现出血迹象。
2.4 预防肺栓塞再复发
2.4.1 有效制动
急性肺栓塞抗凝后，深静脉血栓松动，极易脱落，患肢要制动2周[4]，患肢不能做用力的动作、按摩等，允许做轻微的指掌关节运动。
2.4.2 心理护理
经抢救治疗后患者自觉症状减轻，均有不同程度想活动患肢的愿望，此时应向患者讲解患肢制动的重要性，目的是以免栓子脱落造成再栓塞，使其继续保持良好的依从性，继续积极配合治疗。
3 小结
肱骨髁间骨折合并急性肺栓塞在临床上较少见，本文所报道的这例患者，临床症状表现及其不明显，仅表现为氧饱和度下降，通过对积极抢救治疗及个体化护理的分析，总结本例成功抢救经验在于，肺栓塞栓子虽然70%来源于下肢深静脉血栓形成[5]，但对于不是易患因素上肢骨折病人也应提高警惕，仍然可并发急性肺栓塞，因此对肺动脉栓塞危险信号要有较强的识别能力，并能及早做出正确诊断和进行有效抢救、正确治疗、精心护理，阻止病情进一步发展恶化，提高患者的生存质量。
参考文献
[1]王乐民，魏林．肺栓塞与深静脉血栓形成[M]．北京：人民卫生出版社，2007：13-17．
[2]俞森洋．老年人肺栓塞的诊断进展[J]．中华老年医学杂志，2002，21（5）：394-397．
[3]房芳，温绍君，张维君，等．肺栓塞诊断进展[J]．中国介入心脏病学杂志，2001，9（3）：159-161．
[4]陈云飞．肺栓塞护理措施[J]．中外健康文摘，2001，25（3）：32-35．
[5]周瑞珏，邱建国，刘逸菲，等．10例急性肺动脉栓塞临床分析[J]．福建医药杂志，2002，24（6）：14-16．
作者简介：林海燕，女，主管护师，漳州市中医院重症医学科。