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[摘要] 目的 探讨小细胞肺癌（SCLC）手术联合化疗治疗与单纯化疗的疗效的对比研究。 方法 回顾性分析从2002年1月～2007年1月我院收治小细胞肺癌患者52例，均经病理组织学证实，其中25例采用手术治疗联用化疗治疗方法，作为联合组，余27例单纯采用化疗治疗方法，作为对照组。 结果 联合组1年、2年、5年生存率分别为80.0%、44.0%、24.0%；对照组1年、2年、5年生存率分别为48.1%、33.3%、11.1%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与单纯化疗相比，手术治疗联用化疗治疗能明显延长小细胞肺癌患者的生存时间，具有较好的远期疗效。
[关键词] 小细胞肺癌；手术治疗；化疗
[中图分类号] R655.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-189-02
小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）约占肺癌的20%，恶性程度高，倍增时间短，转移早而广泛，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发，治疗以全身化疗为主或者辅助根治性手术[1]。本研究旨在探讨手术治疗联用化疗用于治疗小细胞肺癌的临床效果，为临床提高SCLC患者生存率提供科学依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月～2007年1月我院收治小细胞肺癌患者52例，均经病理组织学证实，其中25例采用手术治疗联用化疗治疗方法，作为联合组，其中男14例，女11例，年龄40～70岁；余27例单纯采用化疗治疗方法，作为对照组，其中男12例，女15例，年龄38～66岁。TNM分期和肿瘤位置具体情况见表1。两组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
联合组行根治性手术后2周内给予化疗治疗，化疗方案采用EP方案（依托泊甙联合顺铂），疗程6周期。对照组除不采用根治性手术外，其他治疗措施同联合组。
1.3 随访
通过门诊、电话或住院对所有患者进行为期5年的随访。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料的x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组随访结果比较
到最后随访期限为止，一共死亡43例，其中联合组患者死亡19例，单纯化疗组患者死亡24例，到随访期限存活9例。
2.2 两组患者1年、2年、5年生存时间比较
联合组的中位生存期为43个月，对照组的中位生存期20个月。联合组患者的生存时间明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组1年、2年、5年生存率分别为80.0%、44.0%、24.0%；对照组1年、2年、5年生存率分别为48.1%、33.3%、11.1%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
吸烟是肺癌的主要危险因素，SCLC与吸烟关系密切。根据对1970～1999年世界范围内吸烟与肺癌的汇总分析，肺癌与吸烟强度（吸烟量）和持续时间呈正相关，与SCLC的关系最为明显。目前SCLC治疗领域最常用的分期系统为美国退伍军人医院肺癌研究小组制定的SCLC分期系统：如果肿瘤局限于一侧胸腔（包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结）且能被纳入一个放射治疗野即为局限期（limited disease，LD），如果肿瘤超出局限期范围即为广泛期（extensive disease，ED），其中前者约占1/3，后者占2/3[2]。这种分期方法简单、易行，与治疗疗效及预后相关。TNM分期目前也用于SCLC的分期。过去几十年中SCLC发生的分子机制的研究较多，提示SCLC的发生可能包含多种基因的参与。有研究认为抑癌基因p53、RB基因（视神经母细胞瘤基因），癌基因Bcl-2基因、Myc基因，PI3K/AKT/mTOR信号转导途径等均与SCLC的发病有一定关系[3]。
小细胞肺癌的治疗以化疗为主，可以联合或序贯以放疗，对于不到5%的仅限于肺实质内的早期患者考虑手术治疗。局限期SCLC以同步放化疗或化疗、放疗序贯治疗为主，同步放化疗优于序贯治疗，同步放化疗应尽早，并应给予预防性全脑放疗，预防性全脑放疗对生存的益处显著[4]。广泛期SCLC以化疗为主，择期行局部或转移灶治疗。手术治疗按照TNM分期T1～2N0M0的患者经纵隔镜或外科分期证实者可行手术切除，即使是达到完全切除的患者术后亦需行化疗。2000年以前多个在SCLC广泛期患者中进行的Ⅲ期临床研究证实了EP方案、CAV方案等在延长生存方面较单药所具有的优势。目前推荐的一线化疗方案主要是联合化疗方案：（1）EP方案：依托泊甙联合顺铂。（2）CAV方案：环磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+长春新碱（VCR）。（3）伊立替康联合顺铂方案。一线用药后可考虑选用托泊替康、紫杉类及氨柔比星等[1，5-6]。与非小细胞肺癌相比，有不少学者认为外科手术治疗小细胞肺癌效果很差，而放化疗效果较好[6]。但国内外许多研究表明手术治疗结合化学治疗小细胞肺癌效果好，并能控制局部复发。所以，手术方法是有益于治疗早期局限型小细胞肺癌的患者。但是，目前尚未达成统一共识。新辅助化疗虽然能够缩小肿瘤体积，降低临床分期，但术前化疗增加外科手术难度，术前应该进行化疗疗程长短，以及根据不同的化疗药物制定不同周期的术前化疗疗程这方面上鲜有报道。苏景伟等[7]采用Kaplan-Meier法计算生存率，采用Log-rank法进行单因素分析，多因素分析采用Cox比例风险模型筛选影响预后因素，结果发现全组总有效率（CR+PR）86.7%，中位生存期24个月，1、3、5年生存率分别为76.3%、39.1%、36.4%。单因素分析显示临床分期、近期疗效、化疗、放疗、放疗等效剂量、手术对预后产生明显影响（P<0.05）；多因素分析显示，近期疗效、化疗、放疗等效剂量是影响患者预后的独立因素。吴清泉等[8]采用Kaplan-Meier生存分析、Cox回归分析等方法对影响小细胞肺癌手术疗效的相关预后因素进行分析，结果发现SCLC手术患者Ⅰ期、Ⅱ期以及Ⅲ期的5年生存率分别为63.8%、40.1%、33.2%。Cox单因素以及多因素分析表明，TNM分期、是否行化疗、手术方式和Karnofsky功能状态评分标准（karnofsky performance status，KPS）是影响SCLC患者手术预后的独立危险因素。
综上所述，与单纯化疗相比，手术治疗联用化疗治疗能明显延长小细胞肺癌患者的生存时间，具有较好的远期疗效。EP方案疗效好，价格低，毒副作用少，患者普遍易于接受。本方案是治疗中晚期小细胞肺癌患者较理想的方法。
[参考文献]
[1] Mavroudis D，Veslemes M，Kouroussis CH，et al.Cisplatin-etoposide alternating with topotecan in patients with extensive stage small cell lung cancer（SCLC）[J].Lung Cancer，2002，38（1）：59-63.
[2] 曹立明，胡成平，杨红忠，等.98例小细胞肺癌化疗疗效分析[J].肿瘤防治研究，2007，34（10）：785-787.
[3] 楼君，黄曙.EP方案联合放疗治疗小细胞肺癌[J].临床肿瘤学杂志，2004，9（6）：621-622.
[4] 范登.100例小细胞肺癌化疗疗效观察[J].中国中医药咨讯，2011，3 （7）：147-148.
[5] 郑鸿轩，王应新.HP方案治疗小细胞肺癌的近期疗效观察[J].中原医刊，2008，35（3）：74.
[6] 吴德林，赵作银，陈猛，等.EP方案同步放化疗治疗局限期小细胞肺癌的疗效分析[J].临床肺科杂志，2013，18（1）：22-23.
[7] 苏景伟，祝淑钗，刘志坤，等.局限期小细胞肺癌158例预后因素分析[J].中国肿瘤临床，2012，39（1）：26-31.
[8] 吴清泉，赵铭，陈其友，等.100例小细胞肺癌化疗疗效观察[J].南京医科大学学报（自然科学版），2011，31（7）：1032-1035.
（收稿日期：2013-04-27）
[关键词] 小细胞肺癌；手术治疗；化疗
[中图分类号] R655.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）12-189-02
小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）约占肺癌的20%，恶性程度高，倍增时间短，转移早而广泛，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发，治疗以全身化疗为主或者辅助根治性手术[1]。本研究旨在探讨手术治疗联用化疗用于治疗小细胞肺癌的临床效果，为临床提高SCLC患者生存率提供科学依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月～2007年1月我院收治小细胞肺癌患者52例，均经病理组织学证实，其中25例采用手术治疗联用化疗治疗方法，作为联合组，其中男14例，女11例，年龄40～70岁；余27例单纯采用化疗治疗方法，作为对照组，其中男12例，女15例，年龄38～66岁。TNM分期和肿瘤位置具体情况见表1。两组患者一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
联合组行根治性手术后2周内给予化疗治疗，化疗方案采用EP方案（依托泊甙联合顺铂），疗程6周期。对照组除不采用根治性手术外，其他治疗措施同联合组。
1.3 随访
通过门诊、电话或住院对所有患者进行为期5年的随访。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料的x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组随访结果比较
到最后随访期限为止，一共死亡43例，其中联合组患者死亡19例，单纯化疗组患者死亡24例，到随访期限存活9例。
2.2 两组患者1年、2年、5年生存时间比较
联合组的中位生存期为43个月，对照组的中位生存期20个月。联合组患者的生存时间明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。联合组1年、2年、5年生存率分别为80.0%、44.0%、24.0%；对照组1年、2年、5年生存率分别为48.1%、33.3%、11.1%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
吸烟是肺癌的主要危险因素，SCLC与吸烟关系密切。根据对1970～1999年世界范围内吸烟与肺癌的汇总分析，肺癌与吸烟强度（吸烟量）和持续时间呈正相关，与SCLC的关系最为明显。目前SCLC治疗领域最常用的分期系统为美国退伍军人医院肺癌研究小组制定的SCLC分期系统：如果肿瘤局限于一侧胸腔（包括其引流的区域淋巴结，如同侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结）且能被纳入一个放射治疗野即为局限期（limited disease，LD），如果肿瘤超出局限期范围即为广泛期（extensive disease，ED），其中前者约占1/3，后者占2/3[2]。这种分期方法简单、易行，与治疗疗效及预后相关。TNM分期目前也用于SCLC的分期。过去几十年中SCLC发生的分子机制的研究较多，提示SCLC的发生可能包含多种基因的参与。有研究认为抑癌基因p53、RB基因（视神经母细胞瘤基因），癌基因Bcl-2基因、Myc基因，PI3K/AKT/mTOR信号转导途径等均与SCLC的发病有一定关系[3]。
小细胞肺癌的治疗以化疗为主，可以联合或序贯以放疗，对于不到5%的仅限于肺实质内的早期患者考虑手术治疗。局限期SCLC以同步放化疗或化疗、放疗序贯治疗为主，同步放化疗优于序贯治疗，同步放化疗应尽早，并应给予预防性全脑放疗，预防性全脑放疗对生存的益处显著[4]。广泛期SCLC以化疗为主，择期行局部或转移灶治疗。手术治疗按照TNM分期T1～2N0M0的患者经纵隔镜或外科分期证实者可行手术切除，即使是达到完全切除的患者术后亦需行化疗。2000年以前多个在SCLC广泛期患者中进行的Ⅲ期临床研究证实了EP方案、CAV方案等在延长生存方面较单药所具有的优势。目前推荐的一线化疗方案主要是联合化疗方案：（1）EP方案：依托泊甙联合顺铂。（2）CAV方案：环磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+长春新碱（VCR）。（3）伊立替康联合顺铂方案。一线用药后可考虑选用托泊替康、紫杉类及氨柔比星等[1，5-6]。与非小细胞肺癌相比，有不少学者认为外科手术治疗小细胞肺癌效果很差，而放化疗效果较好[6]。但国内外许多研究表明手术治疗结合化学治疗小细胞肺癌效果好，并能控制局部复发。所以，手术方法是有益于治疗早期局限型小细胞肺癌的患者。但是，目前尚未达成统一共识。新辅助化疗虽然能够缩小肿瘤体积，降低临床分期，但术前化疗增加外科手术难度，术前应该进行化疗疗程长短，以及根据不同的化疗药物制定不同周期的术前化疗疗程这方面上鲜有报道。苏景伟等[7]采用Kaplan-Meier法计算生存率，采用Log-rank法进行单因素分析，多因素分析采用Cox比例风险模型筛选影响预后因素，结果发现全组总有效率（CR+PR）86.7%，中位生存期24个月，1、3、5年生存率分别为76.3%、39.1%、36.4%。单因素分析显示临床分期、近期疗效、化疗、放疗、放疗等效剂量、手术对预后产生明显影响（P<0.05）；多因素分析显示，近期疗效、化疗、放疗等效剂量是影响患者预后的独立因素。吴清泉等[8]采用Kaplan-Meier生存分析、Cox回归分析等方法对影响小细胞肺癌手术疗效的相关预后因素进行分析，结果发现SCLC手术患者Ⅰ期、Ⅱ期以及Ⅲ期的5年生存率分别为63.8%、40.1%、33.2%。Cox单因素以及多因素分析表明，TNM分期、是否行化疗、手术方式和Karnofsky功能状态评分标准（karnofsky performance status，KPS）是影响SCLC患者手术预后的独立危险因素。
综上所述，与单纯化疗相比，手术治疗联用化疗治疗能明显延长小细胞肺癌患者的生存时间，具有较好的远期疗效。EP方案疗效好，价格低，毒副作用少，患者普遍易于接受。本方案是治疗中晚期小细胞肺癌患者较理想的方法。
[参考文献]
[1] Mavroudis D，Veslemes M，Kouroussis CH，et al.Cisplatin-etoposide alternating with topotecan in patients with extensive stage small cell lung cancer（SCLC）[J].Lung Cancer，2002，38（1）：59-63.
[2] 曹立明，胡成平，杨红忠，等.98例小细胞肺癌化疗疗效分析[J].肿瘤防治研究，2007，34（10）：785-787.
[3] 楼君，黄曙.EP方案联合放疗治疗小细胞肺癌[J].临床肿瘤学杂志，2004，9（6）：621-622.
[4] 范登.100例小细胞肺癌化疗疗效观察[J].中国中医药咨讯，2011，3 （7）：147-148.
[5] 郑鸿轩，王应新.HP方案治疗小细胞肺癌的近期疗效观察[J].中原医刊，2008，35（3）：74.
[6] 吴德林，赵作银，陈猛，等.EP方案同步放化疗治疗局限期小细胞肺癌的疗效分析[J].临床肺科杂志，2013，18（1）：22-23.
[7] 苏景伟，祝淑钗，刘志坤，等.局限期小细胞肺癌158例预后因素分析[J].中国肿瘤临床，2012，39（1）：26-31.
[8] 吴清泉，赵铭，陈其友，等.100例小细胞肺癌化疗疗效观察[J].南京医科大学学报（自然科学版），2011，31（7）：1032-1035.
（收稿日期：2013-04-27）