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摘 要 目的：提高对结节病胸部影像学的认识，减少误诊率。方法：回顾性分析2例初诊时胸部影像误诊，后经临床和病理确诊的结节病患者，并对相关文献进行复习。结果：2例结节病均有肺门、纵隔淋巴结肿大，1例双肺散在分布大小不等结节。结论：两肺门对称性淋巴结增大和(或)纵隔淋巴结增大是胸部结节病常见影像学表现，不典型影像学容易误诊为其他疾病，需密切结合临床进行诊断。
关键词 结节病 误诊 胸部CT
结节病是一种原因不明的多系统性病变，病理上以非干酪性坏死性肉芽肿表现为特征，可累及全身多个脏器，如肺、肝、脾、全身淋巴结、皮肤及骨骼等，80%～90%有胸部受累［1］。好发于20～40岁，男女比例相等。由于结节病胸部受累临床症状轻或无，常在胸部影像检查中发现［2］。总结结节病胸部CT特征，分析误诊原因，并进行文献复习，以提高认识减少误诊。
资料与方法
例1：患者，女，34岁，因咳嗽2周于外院进行胸片检查：右肺门影增大增浓，两肺见斑片状及结节状模糊影。抗感染治疗两周，症状未见明显改善来本院进行胸部CT检查：右肺门及纵隔淋巴结增大，两肺散在小结节及斑点状磨玻璃，诊断为两肺转移性肿瘤伴纵隔肺门淋巴结转移可能性大。后转诊至上级医院进一步检查，经随访患者于外院进行纤维支气管镜检查，左肺上叶支气管黏膜充血，见散在小结节，取病理活检示肉芽肿性病变，免疫组化特殊染色显示网染(+)，结合特殊染色考虑结节病。于外院进行糖皮质激素治疗4周后复查CT示两肺门及纵隔淋巴结较前缩小。
例2：女，40岁，因体检时发现两侧肺门不对称性增大，无不适主诉，来本院进行胸部CT扫描：两肺门及纵隔淋巴结肿大，诊断为淋巴瘤可能性大。后请外院会诊，认为结节病不能除外，进行实验性治疗4周后两肺门及纵隔淋巴结肿大明显缩小。
检查方法：用4排螺旋CT扫描机，层厚和层距10mm，从胸廓上口至膈肌连续扫描，在病变处加高分辨扫描，层厚2mm，140kV，MA并行增强扫描，采用非离子型对比剂优维显300，肘静脉团注80ml，流率3ml/秒，注射25秒后开始扫描，部分病例做了病灶层面的延迟扫描。
结 果
2例影像表现为肺门及纵隔淋巴结肿大，淋巴结密度均匀，无明显融合，支气管受压。1例双肺内弥漫分布结节状影及斑点状磨玻璃病灶，部分实变，结节直径1～3mm，部分边界较清，多位于小叶中心，以双肺胸膜下多见，伴有小叶间隔增厚，且伴有右肺门及纵隔淋巴结肿大，患者有咳嗽、气促等症状，故误诊为转移性肿瘤，1例影像表现两肺门淋巴结不对称性肿大，纵隔淋巴结肿大，密度均匀，纵隔边缘呈波浪状改变，误诊为淋巴瘤。
讨 论
胸部结节病的典型影像学表现为两肺门淋巴结对称性肿大伴有或不伴有纵隔淋巴结肿大，纵隔淋巴结增大常多区同时发生，以中纵隔淋巴结增大为最常见，常见部位为主动脉肺动脉区、隆突下区及气管旁淋巴结，前后纵隔淋巴结增大少见。肺内病变主要沿支气管血管周围结缔组织鞘及小叶间隔发展蔓延，致肺间质纤维化肺部网状结节状阴影，结节直径一般＜1mm的结节，晚期可见肺广泛纤维化改变。
本文2例不典型影像学表现主要：①1例患者不仅肺门淋巴结肿大，而且前中后纵隔淋巴结均有肿大，以中纵隔淋巴结肿大为主，误诊为淋巴瘤；②另1例有肺部多发结节，结节＞1mm，且仅伴有一侧肺门淋巴结肿大误诊为转移性肿瘤。分析误诊原因：①对结节病重视不足、认识不够，过分强调典型结节病的影像学表现，对非典型胸部结节病影像学表现不熟悉；②缺乏较详细的临床资料，仅根据影像学表现进行诊断，未能将影像学资料与临床资料紧密结合并综合考虑。
不典型胸部结节病的诊断要特别慎重，单从影像学上进行鉴别很困难，需密切结合临床，才能减少误诊［3］。
胸部结节病淋巴结肿大主要应与淋巴瘤、肺结核及肺癌等疾病鉴别。淋巴瘤通常以纵隔淋巴结增大为主，常位于前中纵隔，易融合成块，后纵隔淋巴结肿大相对少见。而结节病多以肺门淋巴结增大为主，纵隔淋巴结增大多位于中纵隔，较少融合成块，囊变罕见，增强扫描多呈中、重度强化，边界较清。肺结核也可引起肺门、纵隔淋巴结增大，但多数为一侧肺门增大，少数两侧增大以一侧明显，增强扫描呈典型环状强化；而结节病多为双侧肺门增大，常较对称，有时肿大的淋巴结很大，这在结核病中较少见，增强扫描呈中、重度强化，与结核不同。当两者鉴别困难时，需结合临床。
肺内多发小结节应与粟粒型肺结核、血行播散性肺转移、癌性淋巴管炎、矽肺、弥漫性细支气管肺泡癌等鉴别。粟粒型肺结核粟粒以三均为主(分布均匀，大小均匀，密度均匀)，边缘模糊，全身中毒症状重，常伴有高热。血行播散性肺转移以双肺外带中下野多见，大小不等，边界清晰，纵隔窗结节呈软组织密度影。癌性淋巴管炎是沿淋巴管分布的小结节影，大小不等，边界较清，呈串珠样表现，可见小叶间隔增厚，常和肺内原发病变同时存在。而结节病肺内以中轴结构增粗及间质纤维化为主，见沿淋巴管分布的小结节，边界清，大小不等，可呈串珠样表现，少见孤立性结节。矽肺小结节以双肺中下野多见，类圆形，边缘光滑或不光滑，周围有局限性肺气肿。一般结节中央密度较高。弥漫性细支气管肺泡癌的结节直径多在1～3cm，边缘可锐利或不清，多位于小叶中心，可伴小叶间隔增厚，并与磨玻璃影及肺实变区共存，以下肺野多见。单从肺内病变上看很难区别，需结肺门、纵隔淋巴结有无增大及临床资料进行综合分析，才能得出较准确的诊断。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学会结节病学术组.结节病诊断及治疗方案(第3次修订稿草案).中华结核和呼吸杂志,1994,17:9.
2 孙莉莉.结节病合并胸腔积液1例.河北医药,2004,26:384.
3 顾占军,潘纪戌,等.不典型胸部结节病的CT表现.中华放射学杂志,2003,37(4):303-306.
关键词 结节病 误诊 胸部CT
结节病是一种原因不明的多系统性病变，病理上以非干酪性坏死性肉芽肿表现为特征，可累及全身多个脏器，如肺、肝、脾、全身淋巴结、皮肤及骨骼等，80%～90%有胸部受累［1］。好发于20～40岁，男女比例相等。由于结节病胸部受累临床症状轻或无，常在胸部影像检查中发现［2］。总结结节病胸部CT特征，分析误诊原因，并进行文献复习，以提高认识减少误诊。
资料与方法
例1：患者，女，34岁，因咳嗽2周于外院进行胸片检查：右肺门影增大增浓，两肺见斑片状及结节状模糊影。抗感染治疗两周，症状未见明显改善来本院进行胸部CT检查：右肺门及纵隔淋巴结增大，两肺散在小结节及斑点状磨玻璃，诊断为两肺转移性肿瘤伴纵隔肺门淋巴结转移可能性大。后转诊至上级医院进一步检查，经随访患者于外院进行纤维支气管镜检查，左肺上叶支气管黏膜充血，见散在小结节，取病理活检示肉芽肿性病变，免疫组化特殊染色显示网染(+)，结合特殊染色考虑结节病。于外院进行糖皮质激素治疗4周后复查CT示两肺门及纵隔淋巴结较前缩小。
例2：女，40岁，因体检时发现两侧肺门不对称性增大，无不适主诉，来本院进行胸部CT扫描：两肺门及纵隔淋巴结肿大，诊断为淋巴瘤可能性大。后请外院会诊，认为结节病不能除外，进行实验性治疗4周后两肺门及纵隔淋巴结肿大明显缩小。
检查方法：用4排螺旋CT扫描机，层厚和层距10mm，从胸廓上口至膈肌连续扫描，在病变处加高分辨扫描，层厚2mm，140kV，MA并行增强扫描，采用非离子型对比剂优维显300，肘静脉团注80ml，流率3ml/秒，注射25秒后开始扫描，部分病例做了病灶层面的延迟扫描。
结 果
2例影像表现为肺门及纵隔淋巴结肿大，淋巴结密度均匀，无明显融合，支气管受压。1例双肺内弥漫分布结节状影及斑点状磨玻璃病灶，部分实变，结节直径1～3mm，部分边界较清，多位于小叶中心，以双肺胸膜下多见，伴有小叶间隔增厚，且伴有右肺门及纵隔淋巴结肿大，患者有咳嗽、气促等症状，故误诊为转移性肿瘤，1例影像表现两肺门淋巴结不对称性肿大，纵隔淋巴结肿大，密度均匀，纵隔边缘呈波浪状改变，误诊为淋巴瘤。
讨 论
胸部结节病的典型影像学表现为两肺门淋巴结对称性肿大伴有或不伴有纵隔淋巴结肿大，纵隔淋巴结增大常多区同时发生，以中纵隔淋巴结增大为最常见，常见部位为主动脉肺动脉区、隆突下区及气管旁淋巴结，前后纵隔淋巴结增大少见。肺内病变主要沿支气管血管周围结缔组织鞘及小叶间隔发展蔓延，致肺间质纤维化肺部网状结节状阴影，结节直径一般＜1mm的结节，晚期可见肺广泛纤维化改变。
本文2例不典型影像学表现主要：①1例患者不仅肺门淋巴结肿大，而且前中后纵隔淋巴结均有肿大，以中纵隔淋巴结肿大为主，误诊为淋巴瘤；②另1例有肺部多发结节，结节＞1mm，且仅伴有一侧肺门淋巴结肿大误诊为转移性肿瘤。分析误诊原因：①对结节病重视不足、认识不够，过分强调典型结节病的影像学表现，对非典型胸部结节病影像学表现不熟悉；②缺乏较详细的临床资料，仅根据影像学表现进行诊断，未能将影像学资料与临床资料紧密结合并综合考虑。
不典型胸部结节病的诊断要特别慎重，单从影像学上进行鉴别很困难，需密切结合临床，才能减少误诊［3］。
胸部结节病淋巴结肿大主要应与淋巴瘤、肺结核及肺癌等疾病鉴别。淋巴瘤通常以纵隔淋巴结增大为主，常位于前中纵隔，易融合成块，后纵隔淋巴结肿大相对少见。而结节病多以肺门淋巴结增大为主，纵隔淋巴结增大多位于中纵隔，较少融合成块，囊变罕见，增强扫描多呈中、重度强化，边界较清。肺结核也可引起肺门、纵隔淋巴结增大，但多数为一侧肺门增大，少数两侧增大以一侧明显，增强扫描呈典型环状强化；而结节病多为双侧肺门增大，常较对称，有时肿大的淋巴结很大，这在结核病中较少见，增强扫描呈中、重度强化，与结核不同。当两者鉴别困难时，需结合临床。
肺内多发小结节应与粟粒型肺结核、血行播散性肺转移、癌性淋巴管炎、矽肺、弥漫性细支气管肺泡癌等鉴别。粟粒型肺结核粟粒以三均为主(分布均匀，大小均匀，密度均匀)，边缘模糊，全身中毒症状重，常伴有高热。血行播散性肺转移以双肺外带中下野多见，大小不等，边界清晰，纵隔窗结节呈软组织密度影。癌性淋巴管炎是沿淋巴管分布的小结节影，大小不等，边界较清，呈串珠样表现，可见小叶间隔增厚，常和肺内原发病变同时存在。而结节病肺内以中轴结构增粗及间质纤维化为主，见沿淋巴管分布的小结节，边界清，大小不等，可呈串珠样表现，少见孤立性结节。矽肺小结节以双肺中下野多见，类圆形，边缘光滑或不光滑，周围有局限性肺气肿。一般结节中央密度较高。弥漫性细支气管肺泡癌的结节直径多在1～3cm，边缘可锐利或不清，多位于小叶中心，可伴小叶间隔增厚，并与磨玻璃影及肺实变区共存，以下肺野多见。单从肺内病变上看很难区别，需结肺门、纵隔淋巴结有无增大及临床资料进行综合分析，才能得出较准确的诊断。
参考文献
1 中华医学会呼吸病学会结节病学术组.结节病诊断及治疗方案(第3次修订稿草案).中华结核和呼吸杂志,1994,17:9.
2 孙莉莉.结节病合并胸腔积液1例.河北医药,2004,26:384.
3 顾占军,潘纪戌,等.不典型胸部结节病的CT表现.中华放射学杂志,2003,37(4):303-306.