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诱因治疗
寻找诱因和祛除诱因是防治肝性脑病的最基本治疗策略。大多数肝性脑病发生都有明显的诱因如上消化道出血、大量放腹水、大量排钾利尿、便秘、尿毒症、高蛋白饮食、服用安眠药或麻醉药、感染、经颈静脉肝内门体分流术等这些诱因是可避免或可治疗的。
基于氨毒性假说的治疗
1）减少氨的产生合理饮食。限制饮食中蛋白质的摄入。有肝性脑病病史的患者蛋白质摄入不宜超过7g/日但不能低于g/日以免引起负氮平衡。发生脑病时更应严格控制蛋白质摄入量能量供给以碳水化合物为主每日供给热量1～16 kcal。但亚临床性肝性脑病患者不必禁食蛋白质可以摄入植物性蛋白或动、植物混合性蛋白饮食。
）支链氨基酸BAA）：BAA治疗肝性脑病的机制主要是：抑制芳香族氨基酸转运脑内；供给肌肉组织支链氨基酸以利氨代谢；促进蛋白质合成代谢。
基于GABA假说的治疗
苯二氮受体拮抗剂氟马西尼。研究提示内源性苯二氮诱发肝性脑病的神经抑制表现因此应用苯二氮受体拮抗剂氟马西尼可以逆转肝性脑病的精神神经症状。该药口服后需～9分钟血中才能达高峰浓度而静脉注射后仅分钟便遍布全身起效快排泄快故主张静脉注射。氟马西尼并非对所有肝性脑病患者有效可能这些患者脑病的发生主要与颅压升高、脑水肿、低氧、低血糖有关并非与苯二氮类有关或存在其他苯二氮受体的配体。
肝移植
①肝细胞移植：chumacher等行肝细胞脾内移植发现移植后肝细胞保持正常的形态能分泌胆汁并表达白蛋白mRNA可改善肝性脑病临床表现减轻星型细胞的变化降低血氨。②正位肝移植：对于目前尚无满意治疗方法逆转的慢性肝性脑病肝移植不失为一种有效的治疗方法。
门体分流栓塞术
有证据表明门体分流栓塞能改善肝性脑病。常用的方法有：经皮逆行经腔静脉栓塞术和经皮经肝门静脉栓塞术。栓塞材料可为不锈钢螺栓或乳胶气囊。
其他治疗方法
①纳洛酮：纳洛酮是特异性阿片受体拮抗剂能有效拮抗或消除过多的阿片样肽对中枢神经的抑制作用且易透过血脑屏障代谢快作用持续5～9分钟。临床应用证明纳洛酮可促使肝性脑病患者苏醒可作为治疗肝性脑病的有效药物。② 血浆交换疗法：将患者的血液抽出分成血浆和血细胞两部分。弃去血浆将正常人血浆与患者血细胞混合后再输给患者不但可减少患者血浆中的有害物质有利于治疗肝性脑病而且还可以补充一些正常人血浆中所含的有益物质如白蛋白、凝血因子、调理素等。③ γ-氨基酸治疗：临床实验表明GABA在肝性脑病早期尤其是以兴奋症状为主者有肯定的疗效。
治疗方法的选择
对于不同情况的肝性脑病治疗应该分别对待。
评估实行肝移植的可能性。对于难治性肝性脑病患者可考虑在标准治疗上辅助其他可选择的治疗方法：如锌、苯甲酸钠、鸟氨酸天冬氨酸、支链氨基酸、氟马西尼、溴隐亭等。
急性肝功能衰竭相关脑病患者其发病与病情进展迅速并且于晚期几乎常并发脑水肿。由于此类患者预后不良治疗时应该首先考虑正位肝移植。有急性肝衰竭的III或IV级肝性脑病患者应进行选择性通气、芬太尼镇静及阿曲库铵松弛肌肉以保障呼吸道通畅及防止精神运动激动使颅内压骤增从而有利于治疗脑水肿。反复大剂量注射甘露醇仍然是治疗脑水肿的主要方法。IV级肝性脑病患者持续输注乙酰半胱氨酸可增加脑血流量及提高大脑氧代谢率。前列腺素I亦能提高大脑氧代谢率。
肝硬化和门脉高压/门体分流相关脑病多数是由于致病因素与自发性门体分流所致。指导患者合理摄取饮食避免诱发因素是治疗肝性脑病的基石应该引起高度重视。对已发生的肝性脑病在祛除诱因的基础上首先选用药物治疗。药物选用原则为：先选用价格便宜、不良反应小者如口服乳果糖、乳梨醇等保持大便通畅降低血氨。单用乳果糖或乳梨醇无效者可加用利福昔明以期获得协同作用。对蛋白质耐受差者可给予支链氨基酸治疗以恢复正氮平衡并调节氨基酸代谢紊乱。氟马西尼因价格昂贵建议在上述药物治疗无效时选用。若患者对所有药物均无效且无手术禁忌症可根据患者情况及医院条件选用门体分流栓塞术或肝移植术。
随着对肝性脑病的发病机制的进一步深入研究相信肝性脑病的治疗将会有开拓性的发展。
参考文献
1张秀华. 乳果糖治疗肝性脑病和亚临床肝性脑病19例临床观察. 肝脏1999:66-69.
李智, 张惠芬, 洪院生,等. 乳果糖治疗亚临床型肝性脑病的疗效观察. 中西医结合肝病杂志19999:1-15.
贾林, 李瑜元. 杜秘克治疗亚临床型肝性脑病的多中心疗效报告. 广东药学19999:7-8.
高月求, 陈建杰, 王灵台. 乳果糖治疗亚临床肝性脑病的临床及实验研究.河北医学17:11-11.
5田建锋, 李晓玉, 刘建华,等. 培菲康对硫代乙酰胺诱导的大鼠肝性脑病的保护作用. 中国药理学通报,1;171:86-88.
6朱畴文, 王吉耀, 刘天舒. 氟马西尼治疗肝硬化并发肝性脑病的随机双盲研究. 中华消化杂志,1998,186:55-58.
7钱叶本, 陈规划, 何晓顺,等. 肝移植治疗暴发性肝衰肝性脑病的临床研究. 中华肝胆外科杂志6:69-71.
8 刘建生, 鲍念慈, 费正权,等. 纳洛酮治疗肝硬化亚临床型肝性脑病疗效观察. 新医学11:589-59.
9 钟利, 任晓华, 罗文钊, 等. γ-氨基丁酸治疗肝性脑病7例临床分析.泸州医学院学报199171:65-67.
诱因治疗
寻找诱因和祛除诱因是防治肝性脑病的最基本治疗策略。大多数肝性脑病发生都有明显的诱因如上消化道出血、大量放腹水、大量排钾利尿、便秘、尿毒症、高蛋白饮食、服用安眠药或麻醉药、感染、经颈静脉肝内门体分流术等这些诱因是可避免或可治疗的。
基于氨毒性假说的治疗
1）减少氨的产生合理饮食。限制饮食中蛋白质的摄入。有肝性脑病病史的患者蛋白质摄入不宜超过7g/日但不能低于g/日以免引起负氮平衡。发生脑病时更应严格控制蛋白质摄入量能量供给以碳水化合物为主每日供给热量1～16 kcal。但亚临床性肝性脑病患者不必禁食蛋白质可以摄入植物性蛋白或动、植物混合性蛋白饮食。
）支链氨基酸BAA）：BAA治疗肝性脑病的机制主要是：抑制芳香族氨基酸转运脑内；供给肌肉组织支链氨基酸以利氨代谢；促进蛋白质合成代谢。
基于GABA假说的治疗
苯二氮受体拮抗剂氟马西尼。研究提示内源性苯二氮诱发肝性脑病的神经抑制表现因此应用苯二氮受体拮抗剂氟马西尼可以逆转肝性脑病的精神神经症状。该药口服后需～9分钟血中才能达高峰浓度而静脉注射后仅分钟便遍布全身起效快排泄快故主张静脉注射。氟马西尼并非对所有肝性脑病患者有效可能这些患者脑病的发生主要与颅压升高、脑水肿、低氧、低血糖有关并非与苯二氮类有关或存在其他苯二氮受体的配体。
肝移植
①肝细胞移植：chumacher等行肝细胞脾内移植发现移植后肝细胞保持正常的形态能分泌胆汁并表达白蛋白mRNA可改善肝性脑病临床表现减轻星型细胞的变化降低血氨。②正位肝移植：对于目前尚无满意治疗方法逆转的慢性肝性脑病肝移植不失为一种有效的治疗方法。
门体分流栓塞术
有证据表明门体分流栓塞能改善肝性脑病。常用的方法有：经皮逆行经腔静脉栓塞术和经皮经肝门静脉栓塞术。栓塞材料可为不锈钢螺栓或乳胶气囊。
其他治疗方法
①纳洛酮：纳洛酮是特异性阿片受体拮抗剂能有效拮抗或消除过多的阿片样肽对中枢神经的抑制作用且易透过血脑屏障代谢快作用持续5～9分钟。临床应用证明纳洛酮可促使肝性脑病患者苏醒可作为治疗肝性脑病的有效药物。② 血浆交换疗法：将患者的血液抽出分成血浆和血细胞两部分。弃去血浆将正常人血浆与患者血细胞混合后再输给患者不但可减少患者血浆中的有害物质有利于治疗肝性脑病而且还可以补充一些正常人血浆中所含的有益物质如白蛋白、凝血因子、调理素等。③ γ-氨基酸治疗：临床实验表明GABA在肝性脑病早期尤其是以兴奋症状为主者有肯定的疗效。
治疗方法的选择
对于不同情况的肝性脑病治疗应该分别对待。
评估实行肝移植的可能性。对于难治性肝性脑病患者可考虑在标准治疗上辅助其他可选择的治疗方法：如锌、苯甲酸钠、鸟氨酸天冬氨酸、支链氨基酸、氟马西尼、溴隐亭等。
急性肝功能衰竭相关脑病患者其发病与病情进展迅速并且于晚期几乎常并发脑水肿。由于此类患者预后不良治疗时应该首先考虑正位肝移植。有急性肝衰竭的III或IV级肝性脑病患者应进行选择性通气、芬太尼镇静及阿曲库铵松弛肌肉以保障呼吸道通畅及防止精神运动激动使颅内压骤增从而有利于治疗脑水肿。反复大剂量注射甘露醇仍然是治疗脑水肿的主要方法。IV级肝性脑病患者持续输注乙酰半胱氨酸可增加脑血流量及提高大脑氧代谢率。前列腺素I亦能提高大脑氧代谢率。
肝硬化和门脉高压/门体分流相关脑病多数是由于致病因素与自发性门体分流所致。指导患者合理摄取饮食避免诱发因素是治疗肝性脑病的基石应该引起高度重视。对已发生的肝性脑病在祛除诱因的基础上首先选用药物治疗。药物选用原则为：先选用价格便宜、不良反应小者如口服乳果糖、乳梨醇等保持大便通畅降低血氨。单用乳果糖或乳梨醇无效者可加用利福昔明以期获得协同作用。对蛋白质耐受差者可给予支链氨基酸治疗以恢复正氮平衡并调节氨基酸代谢紊乱。氟马西尼因价格昂贵建议在上述药物治疗无效时选用。若患者对所有药物均无效且无手术禁忌症可根据患者情况及医院条件选用门体分流栓塞术或肝移植术。
随着对肝性脑病的发病机制的进一步深入研究相信肝性脑病的治疗将会有开拓性的发展。
参考文献
1张秀华. 乳果糖治疗肝性脑病和亚临床肝性脑病19例临床观察. 肝脏1999:66-69.
李智, 张惠芬, 洪院生,等. 乳果糖治疗亚临床型肝性脑病的疗效观察. 中西医结合肝病杂志19999:1-15.
贾林, 李瑜元. 杜秘克治疗亚临床型肝性脑病的多中心疗效报告. 广东药学19999:7-8.
高月求, 陈建杰, 王灵台. 乳果糖治疗亚临床肝性脑病的临床及实验研究.河北医学17:11-11.
5田建锋, 李晓玉, 刘建华,等. 培菲康对硫代乙酰胺诱导的大鼠肝性脑病的保护作用. 中国药理学通报,1;171:86-88.
6朱畴文, 王吉耀, 刘天舒. 氟马西尼治疗肝硬化并发肝性脑病的随机双盲研究. 中华消化杂志,1998,186:55-58.
7钱叶本, 陈规划, 何晓顺,等. 肝移植治疗暴发性肝衰肝性脑病的临床研究. 中华肝胆外科杂志6:69-71.
8 刘建生, 鲍念慈, 费正权,等. 纳洛酮治疗肝硬化亚临床型肝性脑病疗效观察. 新医学11:589-59.
9 钟利, 任晓华, 罗文钊, 等. γ-氨基丁酸治疗肝性脑病7例临床分析.泸州医学院学报199171:65-67.