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【中图分类号】R683 【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)004-031-03
骨质疏松(osteoporosis，OP)是指低骨量和骨组织显微结构破坏，致使骨的增生增加和容易发生骨折的一种常见的全身l生代谢性骨骼疾病。简而言之骨质疏松是以全身的骨量减低、骨显微结构退化为特征，骨脆性增加，极易导致骨折为结果的综合征。骨质疏松性骨折是一种常见而严重的疾病，如何对其进行预防及提高其治疗水平已成为目前处理骨质疏松骨折的工作重心。有关的药物治疗不仅可以有效地预防骨质疏松的发展，而且在其治疗上具有关键的作用。近来出现了许多新的外科治疗方法，有效地提高了患者的生存质量和减少了骨折后的并发症骨质疏松性骨折在骨质疏松症患者中的发病率为20％左右，且呈逐年上升的趋势，骨质疏松性骨折最常见的部位分别是椎体、髋部和桡骨远端。我国60岁以上老年人是发生骨质疏松性骨折的高危群体，随着年龄的增长骨折的发生率明显增高，它作为慢性疾病，成为威胁老年人身心健康和影响生活质量的仅次于心血管疾病的严重疾病。特别是髋部骨折后，使患者失去生活自理能力，长期卧床易并发感染、心血管疾病。
如何有效地预防骨质疏松性骨折
骨折必须注意的现实是骨质疏松一般没有任何症状，患者只有在骨折时才发现，因此积极地预防骨质疏松性骨折非常重要。
非药物性预防：l健康教育正确认识骨质疏松症，提倡合理的膳食结构及运动，改变不良生活习惯，不滥用药物，早期发现和诊治骨质疏松症-2饮食治疗饮食可提供骨骼的原料，如：钙、磷、镁等矿物质、氨基酸、维生素等有机物。我国的常规饮食结构中普遍存在钙摄入不足和蛋白质摄人不平衡的现象，应该进行纠正和补充。
药物性预防：药物预防是预防骨质疏松的主要方法。预防药物(兼治疗作用)分三类，抑制骨吸收的药物、促进骨形成的药物、兼具两种作用的药物。
1 抗骨吸收剂
1.1 雌激素雌激素水平是骨质疏松症治疗和预防骨丢失开始的标志。口服、经皮和非胃肠道给予激素替代治疗(ERT)制剂在临床上均已证明可防止妇女绝经后骨丢失，减少骨折发病率，缓解骨关节疼痛，还可防止牙齿脱落，改善更年期症状，减轻阿尔茨海默氏病(老午性痴呆)，有益于各年龄阶段的妇女。目前ERT已有多种用药方式，可根据情况不同加以选择：
①单用雌激素适用于子宫已切除，不需要保护子宫内膜而又无雌激素禁忌证的妇女。常用药物有雌二醇、雌三醇及其衍生物(尼尔雌醇、戊酸雌二醇)、结合雌激素等。雌孕激素合用适用于有完整子宫的妇女，常用孕激素为甲地孕酮(安宫黄体酮)或甲羟孕酮。
②雌、孕、雄激素合用适用于不需要保护子宫内膜或需要一定雄激素者。(Gevrine)含乙炔雌二醇和甲基睾丸素；利维爱片含7一甲基异炔诺酮，具雌、孕激素作用和弱的雄激素作用，除改善骨代谢外，还可明显改善情绪，提高绝经期妇女的生活质量，是目前较理想的预防绝经期骨质疏松的药物。
1.2 二膦酸盐类 BP是二线抗吸收剂，特别适用于不能使用ERT的女性患者如明显骨丢失的病人和脊柱、髋双能x线吸收值大于骨量峰值2个标准差的病人。其直接抑制破骨细胞的形成及其活性，从而抑制骨吸收。该类药有在抑制骨吸收的同时还不同程度抑制骨形成的双向调节作用。早期用于Paget’s病、肾结石及肿瘤造成的高钙血症，近年来用于骨质疏松症。关于BP治疗的最佳持续时间尚未确定，建议应间歇用药，但大量或长期给药可引起骨软化症。
1.3 降钙素(CT)CT主要由人体甲状旁腺的滤泡分泌，可直接抑制骨盐溶解，加速破骨细胞向成骨细胞转化，抑制PTH等引起的骨吸收因子的作用。CT适用于不能耐受二膦酸盐或雌激素的病人，对椎体最有效，尤其能改善新鲜骨折的疼痛症状。绝经后妇女鼻喷和肌注CT均可有效阻止脊椎骨丢失，但对皮质骨作用不明显。短期应用可缓解骨质疏松或合并骨折引起的疼痛，长期应用能保持骨量不下降或略增加，
1.4 依扑拉芬(Ipriflavone，异丙氧黄酮)依扑拉芬是有植物雌激素(Phytoestrogents)之称的异黄酮的合成衍生物。有直接抑制骨吸收作用和协同雌激素促进降钙素分泌的间接作用。主要用于绝经后妇女和老年性骨质疏松症，对长期使用糖皮质激素引起的骨质疏松也有一定效果。
1.5 半胱氨酸组织蛋白酶抑制剂 研究表明，组织蛋白酶K、L是破骨细胞中高度表达的酶，参与骨吸收，与骨质疏松症等骨质减少性疾病有关。该类药现仍处于临床研究中。
2 促骨形成剂
2.1 氟化物 氟是人体骨生长和维持所必须的微量元素之一。氟化物中氟离子可直接作用于成骨细胞，刺激其分裂并激活其活性，促进成骨细胞形成新的有机骨基质。氟化钠由于胃肠道反应较重，治疗窗窄，毒性较大，现已少用，目前，仍有使用其缓释制剂。特乐定(Tridin)含有机氟、葡萄酸钙和枸橼酸钙，可与食物同服。可缓解骨质疏松症症状，增加BMD，减少椎体骨折发生率。但副作用仍多，难以坚持治疗。
2.2 同化激素 同化激素除有对抗分解代谢作用之外，还能刺激骨形成和增加肌肉组织。对青春发育延迟的男孩应考虑应用此类药。常用药物有癸酸诺龙和苯丙酸诺龙。每月注射50 mg的癸酸诺龙对快速丢失型骨质疏松患者有效。其副作用包括肝脏毒性、男性化和血清脂蛋白异常及促发前列腺癌的危险。同化激素只适用于男性骨质疏松，对于女性患者应慎用。
2.3 甲状旁腺激素(PTH)片段大剂量的PTH对骨起分解代谢作用，而间断皮下注射小剂量PTH片段可通过刺激骨重建速率及矿化板层骨的生长，从而增加松质骨的骨量，提高整个骨骼的强度和质量。
3 骨矿化药物
3.1 钙剂服用钙剂可补充钙质成分，抑制FTH的过度分泌促进骨的形成和保持骨骼强度，使骨质疏松症状减轻。营养不良或消化道病变所致骨质疏松者，补钙意义大。钙剂的选择要以制剂的钙含量和溶出度为依据，
3.2 维生素D及其衍生物维生素D是促进人体钙吸收的主要元素，其活性形式是1，25-(OH)2D3，由维生素D经肝细胞羟化酶羟化而成。主要作用为增加肠道对钙和磷的吸收；抑制PTH的分泌；促进骨细胞分化而增加骨量。维生素D尤其有益于老年骨质疏松症患者，因为老年人肠道钙吸收低与维生素D转化障碍有关。高剂量的维生素D配用低剂量的钙可避免钙剂便秘和肠胃不适等不良反应。建议对衰弱、闭门不出的病人，应补充维生素D 800IU／d。4其他除以上各类药物外，目前中药制剂尚有以“肾主骨”理论制成的仙灵骨葆、强骨胶囊、抗骨松冲剂等已应用于临床，在临床试验中的还有锶盐、集落刺激因子、前列腺素E2等。
骨质疏松性骨折的治疗
骨质疏松性骨折的治疗在符合复位、固定、功能锻炼这一基本骨折治疗原则的同时，应该加入WHO的普遍健康原则——提高生存质量(而不是单纯地延续寿命)。骨质疏松性骨折导致严重生活质量下降，50％的骨折患者将有不同程度的功能障碍。其中髋部骨折患者一年内死亡率达10％～20％，20％的患者失去生活自理能力，需长期照料，鉴于此有专家提出“三尽”原则：尽早确诊骨折、骨质疏松；尽量功能复位、确切固定；尽力功能锻炼。脊柱骨折的治疗
1 保守治疗绝大多数脊柱骨折偏向非手术治疗，即便是严重的骨质疏松患者，这种骨折的愈合也较快。因此，这种骨折的治疗目的在于缓解疼痛，提供一个合适的脊柱保护支具，帮助患者进行日常生活活动，锻炼背部肌肉，理疗，制定协调康复计划，注意保护皮肤，减少骨性突起部分的压力，指导深呼吸锻炼，鼓励患者饮水，尽早防治长期卧床导致的呼吸、消化道并发症。
2 手术治疗 对于因脊柱骨折出现继发性椎管狭窄、急性骨折有神经症状的患者，主张早期行手术减压及内固定治疗。随着对骨质疏松的深入研究，通过改进内固定设计，改良材料和手术技术，把植入物固定在受骨质疏松影响较轻、骨强度相对较高的皮质骨部位或增加固定物长度、范围，如椎板钩辅助椎弓根钉、椎板下钢丝固定、脊柱前路椎体钉加螺母齿等，使固定物的抗拔伸强度增加2倍。这使得许多保守治疗的患者为避免褥疮、血栓栓塞、肺部感染、肌肉萎缩等危险而选择手术治疗。3微创治疗有学者报道通过对骨质疏松l生骨折的椎体采用经双侧椎弓跟穿刺，置人2枚可扩张球囊，使骨折塌陷椎体复位，灌注骨水泥充填扩张形成的椎体内空腔，有效地缓解了疼痛，改善了功能并取得了满意疗效。但可出现骨水泥渗漏、骨水泥自凝过程产生的热量损伤周围组织等并发症，所以，对凝血功能障碍、有神经症状、椎体后缘已经破坏的患者，应禁忌行微创手术。髋部骨折的治疗
骨质疏松性髋部骨折仅极少数病例采用非手术治疗，其缺点是卧床时间长，并发症较多。现多采用尽快及时手术，尽早功能锻炼，对股骨颈骨折的内固定治疗，65岁以下者，早期用空心螺纹钉或滑动加压螺纹钉行闭合复位固定术。如术中复位固定不满意则行半髋置换；年龄大于70岁者，一期行半髋置换。卧床患者的治疗首选闭合复位穿针固定。严重骨质疏松要求马上活动和不能长期配合部分负重的理疗患者，一期行半髋置换术。股骨粗隆间骨折或粗隆下骨折，选用滑动髋螺钉、改良γ-钉等内固定，术后早期功能锻炼，配合药物治疗，均可收到良好效果。
桡骨远端骨折的治疗
骨质疏松性桡骨远端骨折大都为关节内骨折。75％～80％的骨折移位不多，可以用闭合复位，石膏、支具固定。不稳定骨折、背侧皮质粉碎的老年人骨折容易再移位，勤换石膏是防止再移位的最简便方法。对于累及关节面者，常规切开复位支持钢板固定显然不适合，较常用的是克氏针撬拨或有限切开复位内固定。对复杂性关节内骨折进行有限切开内固定结合外固定支架等混合使用并植骨，但钢板脱落、正中神经炎、创伤性骨关节炎等并发症很高。骨折端复位的目的是使肢体尽早获得确切固定，以利愈合及功能锻炼。
总结
人们对骨质疏松症认识不足导致骨质疏松症诊断率低、骨折的防治措施落实不到位；在很多地区，骨科医生对于骨质疏松引发的骨折治疗和康复没有引起足够的重视。因此，今后应提高对骨质疏松症和骨质疏松性骨折的重视程度，骨科医生不仅要重视骨折的外科治疗，也应重视骨质疏松的全身治疗；同时要进一步研究骨折的发生机制，骨质疏松后的骨折愈合机制，及在骨折后使用抗骨质疏松药物对于骨折的愈合机制，以及未来发生骨折的几率等问题。应对骨质疏松骨折的愈合特点和各种影响因素进行更深入的研究。相信随着对于骨质疏松骨折的认识程度的不断提高，骨质疏松骨折的防治可达到一个新的水平。
(责任审校：郭向红)
骨质疏松(osteoporosis，OP)是指低骨量和骨组织显微结构破坏，致使骨的增生增加和容易发生骨折的一种常见的全身l生代谢性骨骼疾病。简而言之骨质疏松是以全身的骨量减低、骨显微结构退化为特征，骨脆性增加，极易导致骨折为结果的综合征。骨质疏松性骨折是一种常见而严重的疾病，如何对其进行预防及提高其治疗水平已成为目前处理骨质疏松骨折的工作重心。有关的药物治疗不仅可以有效地预防骨质疏松的发展，而且在其治疗上具有关键的作用。近来出现了许多新的外科治疗方法，有效地提高了患者的生存质量和减少了骨折后的并发症骨质疏松性骨折在骨质疏松症患者中的发病率为20％左右，且呈逐年上升的趋势，骨质疏松性骨折最常见的部位分别是椎体、髋部和桡骨远端。我国60岁以上老年人是发生骨质疏松性骨折的高危群体，随着年龄的增长骨折的发生率明显增高，它作为慢性疾病，成为威胁老年人身心健康和影响生活质量的仅次于心血管疾病的严重疾病。特别是髋部骨折后，使患者失去生活自理能力，长期卧床易并发感染、心血管疾病。
如何有效地预防骨质疏松性骨折
骨折必须注意的现实是骨质疏松一般没有任何症状，患者只有在骨折时才发现，因此积极地预防骨质疏松性骨折非常重要。
非药物性预防：l健康教育正确认识骨质疏松症，提倡合理的膳食结构及运动，改变不良生活习惯，不滥用药物，早期发现和诊治骨质疏松症-2饮食治疗饮食可提供骨骼的原料，如：钙、磷、镁等矿物质、氨基酸、维生素等有机物。我国的常规饮食结构中普遍存在钙摄入不足和蛋白质摄人不平衡的现象，应该进行纠正和补充。
药物性预防：药物预防是预防骨质疏松的主要方法。预防药物(兼治疗作用)分三类，抑制骨吸收的药物、促进骨形成的药物、兼具两种作用的药物。
1 抗骨吸收剂
1.1 雌激素雌激素水平是骨质疏松症治疗和预防骨丢失开始的标志。口服、经皮和非胃肠道给予激素替代治疗(ERT)制剂在临床上均已证明可防止妇女绝经后骨丢失，减少骨折发病率，缓解骨关节疼痛，还可防止牙齿脱落，改善更年期症状，减轻阿尔茨海默氏病(老午性痴呆)，有益于各年龄阶段的妇女。目前ERT已有多种用药方式，可根据情况不同加以选择：
①单用雌激素适用于子宫已切除，不需要保护子宫内膜而又无雌激素禁忌证的妇女。常用药物有雌二醇、雌三醇及其衍生物(尼尔雌醇、戊酸雌二醇)、结合雌激素等。雌孕激素合用适用于有完整子宫的妇女，常用孕激素为甲地孕酮(安宫黄体酮)或甲羟孕酮。
②雌、孕、雄激素合用适用于不需要保护子宫内膜或需要一定雄激素者。(Gevrine)含乙炔雌二醇和甲基睾丸素；利维爱片含7一甲基异炔诺酮，具雌、孕激素作用和弱的雄激素作用，除改善骨代谢外，还可明显改善情绪，提高绝经期妇女的生活质量，是目前较理想的预防绝经期骨质疏松的药物。
1.2 二膦酸盐类 BP是二线抗吸收剂，特别适用于不能使用ERT的女性患者如明显骨丢失的病人和脊柱、髋双能x线吸收值大于骨量峰值2个标准差的病人。其直接抑制破骨细胞的形成及其活性，从而抑制骨吸收。该类药有在抑制骨吸收的同时还不同程度抑制骨形成的双向调节作用。早期用于Paget’s病、肾结石及肿瘤造成的高钙血症，近年来用于骨质疏松症。关于BP治疗的最佳持续时间尚未确定，建议应间歇用药，但大量或长期给药可引起骨软化症。
1.3 降钙素(CT)CT主要由人体甲状旁腺的滤泡分泌，可直接抑制骨盐溶解，加速破骨细胞向成骨细胞转化，抑制PTH等引起的骨吸收因子的作用。CT适用于不能耐受二膦酸盐或雌激素的病人，对椎体最有效，尤其能改善新鲜骨折的疼痛症状。绝经后妇女鼻喷和肌注CT均可有效阻止脊椎骨丢失，但对皮质骨作用不明显。短期应用可缓解骨质疏松或合并骨折引起的疼痛，长期应用能保持骨量不下降或略增加，
1.4 依扑拉芬(Ipriflavone，异丙氧黄酮)依扑拉芬是有植物雌激素(Phytoestrogents)之称的异黄酮的合成衍生物。有直接抑制骨吸收作用和协同雌激素促进降钙素分泌的间接作用。主要用于绝经后妇女和老年性骨质疏松症，对长期使用糖皮质激素引起的骨质疏松也有一定效果。
1.5 半胱氨酸组织蛋白酶抑制剂 研究表明，组织蛋白酶K、L是破骨细胞中高度表达的酶，参与骨吸收，与骨质疏松症等骨质减少性疾病有关。该类药现仍处于临床研究中。
2 促骨形成剂
2.1 氟化物 氟是人体骨生长和维持所必须的微量元素之一。氟化物中氟离子可直接作用于成骨细胞，刺激其分裂并激活其活性，促进成骨细胞形成新的有机骨基质。氟化钠由于胃肠道反应较重，治疗窗窄，毒性较大，现已少用，目前，仍有使用其缓释制剂。特乐定(Tridin)含有机氟、葡萄酸钙和枸橼酸钙，可与食物同服。可缓解骨质疏松症症状，增加BMD，减少椎体骨折发生率。但副作用仍多，难以坚持治疗。
2.2 同化激素 同化激素除有对抗分解代谢作用之外，还能刺激骨形成和增加肌肉组织。对青春发育延迟的男孩应考虑应用此类药。常用药物有癸酸诺龙和苯丙酸诺龙。每月注射50 mg的癸酸诺龙对快速丢失型骨质疏松患者有效。其副作用包括肝脏毒性、男性化和血清脂蛋白异常及促发前列腺癌的危险。同化激素只适用于男性骨质疏松，对于女性患者应慎用。
2.3 甲状旁腺激素(PTH)片段大剂量的PTH对骨起分解代谢作用，而间断皮下注射小剂量PTH片段可通过刺激骨重建速率及矿化板层骨的生长，从而增加松质骨的骨量，提高整个骨骼的强度和质量。
3 骨矿化药物
3.1 钙剂服用钙剂可补充钙质成分，抑制FTH的过度分泌促进骨的形成和保持骨骼强度，使骨质疏松症状减轻。营养不良或消化道病变所致骨质疏松者，补钙意义大。钙剂的选择要以制剂的钙含量和溶出度为依据，
3.2 维生素D及其衍生物维生素D是促进人体钙吸收的主要元素，其活性形式是1，25-(OH)2D3，由维生素D经肝细胞羟化酶羟化而成。主要作用为增加肠道对钙和磷的吸收；抑制PTH的分泌；促进骨细胞分化而增加骨量。维生素D尤其有益于老年骨质疏松症患者，因为老年人肠道钙吸收低与维生素D转化障碍有关。高剂量的维生素D配用低剂量的钙可避免钙剂便秘和肠胃不适等不良反应。建议对衰弱、闭门不出的病人，应补充维生素D 800IU／d。4其他除以上各类药物外，目前中药制剂尚有以“肾主骨”理论制成的仙灵骨葆、强骨胶囊、抗骨松冲剂等已应用于临床，在临床试验中的还有锶盐、集落刺激因子、前列腺素E2等。
骨质疏松性骨折的治疗
骨质疏松性骨折的治疗在符合复位、固定、功能锻炼这一基本骨折治疗原则的同时，应该加入WHO的普遍健康原则——提高生存质量(而不是单纯地延续寿命)。骨质疏松性骨折导致严重生活质量下降，50％的骨折患者将有不同程度的功能障碍。其中髋部骨折患者一年内死亡率达10％～20％，20％的患者失去生活自理能力，需长期照料，鉴于此有专家提出“三尽”原则：尽早确诊骨折、骨质疏松；尽量功能复位、确切固定；尽力功能锻炼。脊柱骨折的治疗
1 保守治疗绝大多数脊柱骨折偏向非手术治疗，即便是严重的骨质疏松患者，这种骨折的愈合也较快。因此，这种骨折的治疗目的在于缓解疼痛，提供一个合适的脊柱保护支具，帮助患者进行日常生活活动，锻炼背部肌肉，理疗，制定协调康复计划，注意保护皮肤，减少骨性突起部分的压力，指导深呼吸锻炼，鼓励患者饮水，尽早防治长期卧床导致的呼吸、消化道并发症。
2 手术治疗 对于因脊柱骨折出现继发性椎管狭窄、急性骨折有神经症状的患者，主张早期行手术减压及内固定治疗。随着对骨质疏松的深入研究，通过改进内固定设计，改良材料和手术技术，把植入物固定在受骨质疏松影响较轻、骨强度相对较高的皮质骨部位或增加固定物长度、范围，如椎板钩辅助椎弓根钉、椎板下钢丝固定、脊柱前路椎体钉加螺母齿等，使固定物的抗拔伸强度增加2倍。这使得许多保守治疗的患者为避免褥疮、血栓栓塞、肺部感染、肌肉萎缩等危险而选择手术治疗。3微创治疗有学者报道通过对骨质疏松l生骨折的椎体采用经双侧椎弓跟穿刺，置人2枚可扩张球囊，使骨折塌陷椎体复位，灌注骨水泥充填扩张形成的椎体内空腔，有效地缓解了疼痛，改善了功能并取得了满意疗效。但可出现骨水泥渗漏、骨水泥自凝过程产生的热量损伤周围组织等并发症，所以，对凝血功能障碍、有神经症状、椎体后缘已经破坏的患者，应禁忌行微创手术。髋部骨折的治疗
骨质疏松性髋部骨折仅极少数病例采用非手术治疗，其缺点是卧床时间长，并发症较多。现多采用尽快及时手术，尽早功能锻炼，对股骨颈骨折的内固定治疗，65岁以下者，早期用空心螺纹钉或滑动加压螺纹钉行闭合复位固定术。如术中复位固定不满意则行半髋置换；年龄大于70岁者，一期行半髋置换。卧床患者的治疗首选闭合复位穿针固定。严重骨质疏松要求马上活动和不能长期配合部分负重的理疗患者，一期行半髋置换术。股骨粗隆间骨折或粗隆下骨折，选用滑动髋螺钉、改良γ-钉等内固定，术后早期功能锻炼，配合药物治疗，均可收到良好效果。
桡骨远端骨折的治疗
骨质疏松性桡骨远端骨折大都为关节内骨折。75％～80％的骨折移位不多，可以用闭合复位，石膏、支具固定。不稳定骨折、背侧皮质粉碎的老年人骨折容易再移位，勤换石膏是防止再移位的最简便方法。对于累及关节面者，常规切开复位支持钢板固定显然不适合，较常用的是克氏针撬拨或有限切开复位内固定。对复杂性关节内骨折进行有限切开内固定结合外固定支架等混合使用并植骨，但钢板脱落、正中神经炎、创伤性骨关节炎等并发症很高。骨折端复位的目的是使肢体尽早获得确切固定，以利愈合及功能锻炼。
总结
人们对骨质疏松症认识不足导致骨质疏松症诊断率低、骨折的防治措施落实不到位；在很多地区，骨科医生对于骨质疏松引发的骨折治疗和康复没有引起足够的重视。因此，今后应提高对骨质疏松症和骨质疏松性骨折的重视程度，骨科医生不仅要重视骨折的外科治疗，也应重视骨质疏松的全身治疗；同时要进一步研究骨折的发生机制，骨质疏松后的骨折愈合机制，及在骨折后使用抗骨质疏松药物对于骨折的愈合机制，以及未来发生骨折的几率等问题。应对骨质疏松骨折的愈合特点和各种影响因素进行更深入的研究。相信随着对于骨质疏松骨折的认识程度的不断提高，骨质疏松骨折的防治可达到一个新的水平。
(责任审校：郭向红)