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[摘要]目的：为矫治替牙期骨性Ⅲ类畸形患者设计一种卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器，并对其进行疗效分析。方法：从西安交通大学口腔医院2008年1月-2017年1月正畸科门诊采集20例替牙期骨性Ⅲ类畸形患者，由同一人制作的卡环式（牙+合）垫前牵引矫治，矫治器佩戴10个月，将治疗前后患者的头颅定位侧位片分析法测量，再用SPSS 20.0统计软件进行配对t检验。结果：20例患者临床结果统计数据显示：A-Np（mm）、OB（mm）有显著统计学意义（P<0.05）；SNA（°）、ANB（°）、MxL（mm）、Co-A（mm）、wit’s（mm）、LFH（mm）、OJ（mm）、面突角（°）、UL-E（mm）有非常显著统计学意义（P<0.01）。结论：笔者设计的该卡环式矜垫前牵引矫治器，简单易做、经济实用；矫治替牙期骨性Ⅲ类畸形患者疗效显著，对上颌发育不足患者矫治效果良好，矫正后上颌骨长度加长、前牙覆（牙+合）覆盖加大、上下颌位置正常、面凸度加大，（牙+合）、颌、面趋向正常型发展，但下面高略有加大，高角型患者慎用。
[关键词]替牙期骨性Ⅲ类；一种卡环式牙矬前牵引矫治器；制作
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0105-04
据国内外研究调查发现，人群中Ⅲ类错（牙+合）的发病率可达5%～14%，其中有42%～63%的骨性Ⅲ类错（牙+合）患者是因为上颌发育不足造成的。研究此类患者，多数学者认为年龄越小进行上颌前牵引可以早期矫正上颌发育不足产生的骨性Ⅲ类错（牙+合），可取得较理想的矫治结果。笔者设计了一种卡环式前牵引矫治器，针对替牙期骨性Ⅲ类畸形患者临床应用研究，发现可以改善上颌的发育不足，使大部分患者获得较理想的面型，改善患者咀嚼功能，（牙+合）、颌、面的矫正使患者身心健康，发育良好，矫治效果显著，现报道如下。
1资料和方法
1.1病例资料：2008年1月-2017年1月西安交通大学口腔医院正畸科门诊的20例6～11岁替牙期骨性Ⅲ类反（牙+合）畸形患者资料，其中男13例，女7例，均为上颌发育不足和轻度下颌发育过度的混合型，前磨牙和磨牙完整，无龋坏；均无唇腭裂，无正畸治疗史，其中家族性Ⅲ类有11例。
1.2矫治器技工室制作方法
1.2.1固位卡环：上颌用0.9mm不锈钢丝弯制的一对中切牙改良式长箭头卡、一对用0.8mm不锈钢丝弯制的前磨牙或乳磨牙改良式箭头卡、一对用0.9mm不锈钢丝弯制的磨牙改良式箭头卡（卡环式在前牙区用长箭头卡增强固位，前磨牙区和磨牙区箭头卡固位），见图1。
1.2.2前牵引钩：一对用1.2mm不锈钢丝弯制的一對前牵引钩“U”型曲：前牵引钩唇侧距前庭沟3～5mm处、离开黏膜1～3mm距离、从侧切牙和尖牙之间跨过并离开1～2mm，前牵引钩型状成与（牙+合）平面呈45°角斜向后上开口向外“U”型曲“U”型曲底向近中，开口向远中，切端长8mm、龈端长5mm、底部宽3mm，使口外面架挂上施力的橡皮筋与口内设计的矫治器前牵引钩力线与（牙+合）平面成30°～40°角，见图2。
1.2.3矫治器基托：用自凝塑胶，填充包埋腭侧连接体钢丝和（牙+合）面，唇侧基托包埋在切牙切1/3、颊侧基托包埋磨牙殆1/3、远中基托包埋经上颌结节连接至翼上颌裂沟处、并与对侧相连成一整体，基托厚1.5～2mm，（牙+合）垫高度根据上下颌前牙（牙+合）需打开1～2衄距离而定，并增大基板良好封闭作用，使矫治器固位增强，见图3。
1.2.4打磨抛光即可，见图4。
1.3该卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器原理：本设计是活动式、患者可自行取戴的矫治器，其前牵引上颌骨的作用原理是切牙、磨牙卡环固位和基托包埋腭侧后上颌结节和翼上颌裂沟，使上颌骨整体前移，前牵引钩从唇侧侧切牙和尖牙之间跨过打开犬齿槽缝，并使口外面架挂上施力的橡皮筋与口内发明的矫治器前牵引钩的力线通过上颌骨抗力中心，并与（牙+合）平面成30°～40°角，使上颌骨前下移动；因有胎垫对反（牙+合）伴有开合患者有限制开（牙+合）作用，也可使反黯锁结关系打开无阻力前移；口外颏兜限制下颌发育，同时和上颌矫治器使下颌产生后下旋转。
1.4临床佩戴：20例患者均24h佩戴口内上颌卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器；口外配合佩戴前牵引面架，口外面架保证每天佩戴12h。矫治器和面架的橡皮筋力线根据前牙覆（牙+合）成30°～40°角，每日换橡皮筋，根据患者的情况，牵引力成500g力量；矫治器（牙+合）垫调磨使后牙均匀接触并能吃饭、前牙打开咬合1～2mm，每月复诊1次，20例患者治疗6～10个月，拍头颅定位侧位片观察治疗效果，反（牙+合）纠正呈正常关系时，再用FRⅢ保持6个月。将治疗前后患者的头颅定位侧位片分析测量。
1.5统计学处理：对患者治疗前后头颅定位侧位片采用分析法测量，再用SPSS 20.0统计软件进行配对t检验。计量资料采用均数±平均数（x±s）表示，P<0.01为差异具有非常显著统计学意义。
2结果
治疗结果见表1。
统计数据显示：P<0.05有显著统计学意义的有A-Np（mm）、OB（mm）；P<0.01非常显著统计学意义的有SNA（°）、ANB（°）、MxL（mm）、Co-A（mm）、Wit，s（mm）、LFH（mm）、OJ（mm）、面突角（°）、UL-E（mm）。A-Np（mm）上齿槽座点A前移2.15mm、上颌长MxL（mm）增加3.03mm、有效上颌长Co-A（mm）增加了4.48，ANB（°）、Wit’s（mm）说明上下颌骨矢状向位置改变呈正常前后向关系；OB（mm）、OJ（mm）说明前牙覆（牙+合）覆盖改变趋向正常关系，覆（牙+合）加大是因矫治器（牙+合）垫限制磨牙伸长并使下颌前牙伸长；面突角（°）、UL-E（mm）说明面部凸度增加，上唇软组织前移；LFH（mm）说明下面高增加，说明是前牵引后由于上颌前牙正常覆盖和颏兜施加于下颌的力可能改变下颌的生长方向改变，导致下颌的下后旋转，这在矢状向上有利于改善上下颌骨关系，但会导致下前面高增加，矫治器（牙+合）垫限制有限。反映腭平面与前颅底平面交角的SN-PP无统计学意义，说明该矫治器的前牵引钩的力线通过犬齿槽缝，并使口外面架挂上施力的橡皮筋力线通过鼻上颌复合体的阻力中心，与（牙+合）平面所成的30°～40°角，使上颌骨前下移动，未造成矫治后的腭平面逆时针或顺时针旋转。L1-NB（°）无统计学意义，说明下颌前牙轴倾度总趋势未改变。 3典型病例
患者，白某某，女，8岁，自述“地包天”要求矫正。病史：有Ⅲ类家族史，无正畸治疗史。检查：凹面型，长面型；舌体大小正常，无腺样体和扁桃体肥大，无先天愚面型，智力正常；混合牙列，前牙反覆（牙+合）30%，反覆盖10%，磨牙Ⅲ类关系。主要X-ray显示：SNA角：85°、SNB角：86.5°、ANB角：-1.5°、SN PP：7°、SN-NIP=35.5°、MxL：59.5mm、COA：104ram、CO-GN：140mm、A-NP：2.5mm、POG-NP：6mm、B-NP：6mm、Wit’s：-8mm、LFH：76.5mm、OJ：-3.5mm、OB：2.5mm、U1-NA：32.5°、L1-NB：29°、面突角：-1.5°、UL-E：3.5mm。诊断：骨性Ⅲ类，AngleⅢ类，反（牙+合）面型，高角型。治疗：佩戴口内上颌卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器和口外前牵引面架，治疗10个月。治疗结果：前牙反（牙+合）纠正，骨性Ⅲ类面型呈正常型，（牙+合）、颌、面趋向正常型发展。主要X-ray显示：SNA角：86°、SNB角：84°、ANB角：2°、SN-PP：6°、SN-MP：41°、MxL：60mm、COA：104mm、CO-GN：144mm、A-NP：6mm、POG-NP：16.5mm、B-NP：6.5mm、Wit’s：-4mm、LFH：84mm、OJ：4mm、OB：2.5mm、U1-NA：30°、L1-NB：20°、面突角：11°、UL-E：6.5mm，见图5～9。
4讨论
骨性Ⅲ类错（牙+合）在临床上较为常见，其致病机制为上颌发育不足，下颌发育过度或者两者兼具，对患者身心健康影响较大，临床就诊率较高，而治疗下颌发育过度尚无疗效较为明确的治疗方法，因此，对于矫正伴上颌發育不足的骨性Ⅲ类错骀骨性问题的研究，多集中于上颌前牵引的研究。对于此类患者，多数学者认为适时进行上颌前牵引可以早期矫正上颌发育不足产生的骨性Ⅲ类错（牙+合），改善上颌的发育不足，使大部分患者可获得较理想的面型。上颌前牵引于100多年前首次提出，现有常用的前牵引类矫治器有固定唇舌弓式、固定扩弓螺旋扩大器式和卡环基托式，前两类固定粘结式、无牙合垫，本文设计的该卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器，是活动可摘的卡环基托式，其原理是其前牵引上颌骨的作用原理是切牙、磨牙卡环固位和基托包埋腭侧后上颌结节和翼上颌裂沟，使上颌骨整体前移，前牵引钩从唇侧侧切牙和尖牙间之间跨过打开犬齿槽缝，并使口外面架挂上施力的橡皮筋与口内发明的矫治器前牵引钩的力线通过鼻上颌复合体的阻力中心，并与（牙+合）平面成30°～40°角，使上颌骨前下移动；因有（牙+合）垫对反（牙+合）伴有开合患者有限制开（牙+合）作用，也可使反（牙+合）锁结关系打开无阻力前移；口外颏兜限制下颌发育，同时和上颌矫治器使下颌产生后下旋转。矫治范围为替牙期，使颅骨、（牙+合）、颌、面三维结构向正常型生长，简化固定矫治器矫治或成人正颌手术。
本文治疗的20例6～11岁替牙期骨性Ⅲ类反（牙+合）畸形患者，均为上颌发育不足和轻度下颌发育过度的混合型，其中家族性有11例，患者佩戴笔者设计制作的口内上颌卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器，口内矫治器24h佩戴，口外配合佩戴面架，保证每天佩戴12h；每月复诊1次，治疗6～10个月，替牙期初期牵引效果更明显，但不同个体间治疗结果的差异较大；替牙期晚期牵引仍然有效，但牵引效果比年龄较小的研究对象差。矫治完成后软组织侧面型变直，唇位置改变，由于切牙正常覆盖的建立，使覆盖于其上的上下唇获得更好的紧张度和软组织形态，矫治后面部凹面型明显改善，面中份突度增加，上唇明显前移；而下唇位置和颏突度没有明显变化。临床结果显示前牙反胎纠正，骨性Ⅲ类面型呈正常型。
本文笔者设计的该卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器，其固位良好、小巧舒适、可以说话进食、缩短了治疗时间、扩大了适应证，患者依从性较好，是一种新型矫治器，对骨性Ⅲ类错（牙+合）、上颌发育不足伴有下颌发育过度的混合型患者矫治效果良好，矫正后上颌骨长度加长、前牙覆（牙+合）覆盖加大、上下颌位置正常、面突度加大，（牙+合）、颌、面趋向正常型发展，虽然矫治结果下面高略有加大，高角型患者要慎用，但提高了疗效，阻断了畸形的进一步发展，可以简化未来固定矫治器治疗或手术治疗，已取得良好的经济和社会效益，可推广应用。
[关键词]替牙期骨性Ⅲ类；一种卡环式牙矬前牵引矫治器；制作
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0105-04
据国内外研究调查发现，人群中Ⅲ类错（牙+合）的发病率可达5%～14%，其中有42%～63%的骨性Ⅲ类错（牙+合）患者是因为上颌发育不足造成的。研究此类患者，多数学者认为年龄越小进行上颌前牵引可以早期矫正上颌发育不足产生的骨性Ⅲ类错（牙+合），可取得较理想的矫治结果。笔者设计了一种卡环式前牵引矫治器，针对替牙期骨性Ⅲ类畸形患者临床应用研究，发现可以改善上颌的发育不足，使大部分患者获得较理想的面型，改善患者咀嚼功能，（牙+合）、颌、面的矫正使患者身心健康，发育良好，矫治效果显著，现报道如下。
1资料和方法
1.1病例资料：2008年1月-2017年1月西安交通大学口腔医院正畸科门诊的20例6～11岁替牙期骨性Ⅲ类反（牙+合）畸形患者资料，其中男13例，女7例，均为上颌发育不足和轻度下颌发育过度的混合型，前磨牙和磨牙完整，无龋坏；均无唇腭裂，无正畸治疗史，其中家族性Ⅲ类有11例。
1.2矫治器技工室制作方法
1.2.1固位卡环：上颌用0.9mm不锈钢丝弯制的一对中切牙改良式长箭头卡、一对用0.8mm不锈钢丝弯制的前磨牙或乳磨牙改良式箭头卡、一对用0.9mm不锈钢丝弯制的磨牙改良式箭头卡（卡环式在前牙区用长箭头卡增强固位，前磨牙区和磨牙区箭头卡固位），见图1。
1.2.2前牵引钩：一对用1.2mm不锈钢丝弯制的一對前牵引钩“U”型曲：前牵引钩唇侧距前庭沟3～5mm处、离开黏膜1～3mm距离、从侧切牙和尖牙之间跨过并离开1～2mm，前牵引钩型状成与（牙+合）平面呈45°角斜向后上开口向外“U”型曲“U”型曲底向近中，开口向远中，切端长8mm、龈端长5mm、底部宽3mm，使口外面架挂上施力的橡皮筋与口内设计的矫治器前牵引钩力线与（牙+合）平面成30°～40°角，见图2。
1.2.3矫治器基托：用自凝塑胶，填充包埋腭侧连接体钢丝和（牙+合）面，唇侧基托包埋在切牙切1/3、颊侧基托包埋磨牙殆1/3、远中基托包埋经上颌结节连接至翼上颌裂沟处、并与对侧相连成一整体，基托厚1.5～2mm，（牙+合）垫高度根据上下颌前牙（牙+合）需打开1～2衄距离而定，并增大基板良好封闭作用，使矫治器固位增强，见图3。
1.2.4打磨抛光即可，见图4。
1.3该卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器原理：本设计是活动式、患者可自行取戴的矫治器，其前牵引上颌骨的作用原理是切牙、磨牙卡环固位和基托包埋腭侧后上颌结节和翼上颌裂沟，使上颌骨整体前移，前牵引钩从唇侧侧切牙和尖牙之间跨过打开犬齿槽缝，并使口外面架挂上施力的橡皮筋与口内发明的矫治器前牵引钩的力线通过上颌骨抗力中心，并与（牙+合）平面成30°～40°角，使上颌骨前下移动；因有胎垫对反（牙+合）伴有开合患者有限制开（牙+合）作用，也可使反黯锁结关系打开无阻力前移；口外颏兜限制下颌发育，同时和上颌矫治器使下颌产生后下旋转。
1.4临床佩戴：20例患者均24h佩戴口内上颌卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器；口外配合佩戴前牵引面架，口外面架保证每天佩戴12h。矫治器和面架的橡皮筋力线根据前牙覆（牙+合）成30°～40°角，每日换橡皮筋，根据患者的情况，牵引力成500g力量；矫治器（牙+合）垫调磨使后牙均匀接触并能吃饭、前牙打开咬合1～2mm，每月复诊1次，20例患者治疗6～10个月，拍头颅定位侧位片观察治疗效果，反（牙+合）纠正呈正常关系时，再用FRⅢ保持6个月。将治疗前后患者的头颅定位侧位片分析测量。
1.5统计学处理：对患者治疗前后头颅定位侧位片采用分析法测量，再用SPSS 20.0统计软件进行配对t检验。计量资料采用均数±平均数（x±s）表示，P<0.01为差异具有非常显著统计学意义。
2结果
治疗结果见表1。
统计数据显示：P<0.05有显著统计学意义的有A-Np（mm）、OB（mm）；P<0.01非常显著统计学意义的有SNA（°）、ANB（°）、MxL（mm）、Co-A（mm）、Wit，s（mm）、LFH（mm）、OJ（mm）、面突角（°）、UL-E（mm）。A-Np（mm）上齿槽座点A前移2.15mm、上颌长MxL（mm）增加3.03mm、有效上颌长Co-A（mm）增加了4.48，ANB（°）、Wit’s（mm）说明上下颌骨矢状向位置改变呈正常前后向关系；OB（mm）、OJ（mm）说明前牙覆（牙+合）覆盖改变趋向正常关系，覆（牙+合）加大是因矫治器（牙+合）垫限制磨牙伸长并使下颌前牙伸长；面突角（°）、UL-E（mm）说明面部凸度增加，上唇软组织前移；LFH（mm）说明下面高增加，说明是前牵引后由于上颌前牙正常覆盖和颏兜施加于下颌的力可能改变下颌的生长方向改变，导致下颌的下后旋转，这在矢状向上有利于改善上下颌骨关系，但会导致下前面高增加，矫治器（牙+合）垫限制有限。反映腭平面与前颅底平面交角的SN-PP无统计学意义，说明该矫治器的前牵引钩的力线通过犬齿槽缝，并使口外面架挂上施力的橡皮筋力线通过鼻上颌复合体的阻力中心，与（牙+合）平面所成的30°～40°角，使上颌骨前下移动，未造成矫治后的腭平面逆时针或顺时针旋转。L1-NB（°）无统计学意义，说明下颌前牙轴倾度总趋势未改变。 3典型病例
患者，白某某，女，8岁，自述“地包天”要求矫正。病史：有Ⅲ类家族史，无正畸治疗史。检查：凹面型，长面型；舌体大小正常，无腺样体和扁桃体肥大，无先天愚面型，智力正常；混合牙列，前牙反覆（牙+合）30%，反覆盖10%，磨牙Ⅲ类关系。主要X-ray显示：SNA角：85°、SNB角：86.5°、ANB角：-1.5°、SN PP：7°、SN-NIP=35.5°、MxL：59.5mm、COA：104ram、CO-GN：140mm、A-NP：2.5mm、POG-NP：6mm、B-NP：6mm、Wit’s：-8mm、LFH：76.5mm、OJ：-3.5mm、OB：2.5mm、U1-NA：32.5°、L1-NB：29°、面突角：-1.5°、UL-E：3.5mm。诊断：骨性Ⅲ类，AngleⅢ类，反（牙+合）面型，高角型。治疗：佩戴口内上颌卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器和口外前牵引面架，治疗10个月。治疗结果：前牙反（牙+合）纠正，骨性Ⅲ类面型呈正常型，（牙+合）、颌、面趋向正常型发展。主要X-ray显示：SNA角：86°、SNB角：84°、ANB角：2°、SN-PP：6°、SN-MP：41°、MxL：60mm、COA：104mm、CO-GN：144mm、A-NP：6mm、POG-NP：16.5mm、B-NP：6.5mm、Wit’s：-4mm、LFH：84mm、OJ：4mm、OB：2.5mm、U1-NA：30°、L1-NB：20°、面突角：11°、UL-E：6.5mm，见图5～9。
4讨论
骨性Ⅲ类错（牙+合）在临床上较为常见，其致病机制为上颌发育不足，下颌发育过度或者两者兼具，对患者身心健康影响较大，临床就诊率较高，而治疗下颌发育过度尚无疗效较为明确的治疗方法，因此，对于矫正伴上颌發育不足的骨性Ⅲ类错骀骨性问题的研究，多集中于上颌前牵引的研究。对于此类患者，多数学者认为适时进行上颌前牵引可以早期矫正上颌发育不足产生的骨性Ⅲ类错（牙+合），改善上颌的发育不足，使大部分患者可获得较理想的面型。上颌前牵引于100多年前首次提出，现有常用的前牵引类矫治器有固定唇舌弓式、固定扩弓螺旋扩大器式和卡环基托式，前两类固定粘结式、无牙合垫，本文设计的该卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器，是活动可摘的卡环基托式，其原理是其前牵引上颌骨的作用原理是切牙、磨牙卡环固位和基托包埋腭侧后上颌结节和翼上颌裂沟，使上颌骨整体前移，前牵引钩从唇侧侧切牙和尖牙间之间跨过打开犬齿槽缝，并使口外面架挂上施力的橡皮筋与口内发明的矫治器前牵引钩的力线通过鼻上颌复合体的阻力中心，并与（牙+合）平面成30°～40°角，使上颌骨前下移动；因有（牙+合）垫对反（牙+合）伴有开合患者有限制开（牙+合）作用，也可使反（牙+合）锁结关系打开无阻力前移；口外颏兜限制下颌发育，同时和上颌矫治器使下颌产生后下旋转。矫治范围为替牙期，使颅骨、（牙+合）、颌、面三维结构向正常型生长，简化固定矫治器矫治或成人正颌手术。
本文治疗的20例6～11岁替牙期骨性Ⅲ类反（牙+合）畸形患者，均为上颌发育不足和轻度下颌发育过度的混合型，其中家族性有11例，患者佩戴笔者设计制作的口内上颌卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器，口内矫治器24h佩戴，口外配合佩戴面架，保证每天佩戴12h；每月复诊1次，治疗6～10个月，替牙期初期牵引效果更明显，但不同个体间治疗结果的差异较大；替牙期晚期牵引仍然有效，但牵引效果比年龄较小的研究对象差。矫治完成后软组织侧面型变直，唇位置改变，由于切牙正常覆盖的建立，使覆盖于其上的上下唇获得更好的紧张度和软组织形态，矫治后面部凹面型明显改善，面中份突度增加，上唇明显前移；而下唇位置和颏突度没有明显变化。临床结果显示前牙反胎纠正，骨性Ⅲ类面型呈正常型。
本文笔者设计的该卡环式（牙+合）垫前牵引矫治器，其固位良好、小巧舒适、可以说话进食、缩短了治疗时间、扩大了适应证，患者依从性较好，是一种新型矫治器，对骨性Ⅲ类错（牙+合）、上颌发育不足伴有下颌发育过度的混合型患者矫治效果良好，矫正后上颌骨长度加长、前牙覆（牙+合）覆盖加大、上下颌位置正常、面突度加大，（牙+合）、颌、面趋向正常型发展，虽然矫治结果下面高略有加大，高角型患者要慎用，但提高了疗效，阻断了畸形的进一步发展，可以简化未来固定矫治器治疗或手术治疗，已取得良好的经济和社会效益，可推广应用。