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[摘要]目的：探讨Q开关1064nm激光联合左旋维生素C治疗黄褐斑的疗效及安全性。方法：选取2015年5月-2016年5月笔者科室收治的84例黄褐斑患者，根据患者住院号顺序分成对照组及研究组，对照组应用Q开关1064nm激光治疗，研究组应用Q开关1064nm激光联合左旋维生素C，对比两组的治疗效果及不良反应发生情况。结果：治疗前两组患者的黑素指数、红斑指数、皱纹指数以及水分含量对比无明显差异（P>0.05），治疗后两组患者的各项指标均有明显改善，研究组的改善情况优于对照组（P<0.05），同时研究组的总有效率高于对照组（P<0.05），不良反应少于对照组（P<0.05）。结论：黄褐斑患者应用Q开关1 064nm激光联合左旋维生素C治疗，能够显著改善黑素指数、红斑指数、皱纹指数以及水分含量等指标，提高治疗总有效率，且降低不良反应的发生，有较理想的疗效及安全性。
[关键词]Q开关1 064nm激光；左旋维生素C；疗效；安全性；分析
[中圖分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0097-03
黄褐斑是临床上比较常见的皮肤病之一，患者主要集中在中青年女性群体，临床特征为颜面位置大小不同、对称分布同时有着清晰边缘的褐色斑片，给患者的面部美观带来严重不良影响。黄褐斑的发病机制比较复杂，可能同日光照射、患者的激素水平、血管内皮以及血液流变学等因素相关。目前，该病还缺乏特异性的治疗措施，常规治疗主要包括脱色剂、化学剥脱以及物理磨削等，疗效均不够理想，如若过度治疗，还有可能导致患者的色斑加重。近年来激光技术不断进步，特别是点阵激光的应用日益广泛，为该病的治疗提供了新的思路，不过激光治疗该病仍然存在色素加深风险。2015年5月2016年5月，笔者科室应用Q开关1064nm激光联合左旋维生素C治疗黄褐斑患者，临床观察疗效及安全性均较理想，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：选取2015年5月-2016年5月笔者科室收治的黄褐斑患者84例，均为女性，年龄28～51岁，平均（39.1±3.6）岁，病程6个月～11年，平均（4.1±0.6）年。所有患者均符合《黄褐斑诊断标准》，面部存在褐色以及界限明确的斑片，主要为对称分布，无严重自觉症状，病情存在季节性，往往会在夏季加重、冬季减轻。排除光敏感的患者、妊娠哺乳期的女性患者及合并有其它皮肤疾病者。根据患者住院号顺序分成对照组（单号）以及研究组（双号）。对照组：42例，年龄28～51岁，平均（39.1±3.6）岁，病程6个月～11年，平均（4.1±0.6）年，Wood灯判断黄褐斑分型，表皮型15例，混合型27例；研究组：42例，年龄28～51岁，平均（39.1±3.6）岁，病程6个月～11年，平均（4.1±0.6）年，黄褐斑分型：表皮型14例，混合型28例。两组患者的一般资料比较，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法：对照组采用Q开光1064nm激光治疗仪（苏州光谷光电公司生产）治疗，治疗前患者需要彻底清洁面部皮肤，并且做好防护工作。激光光纤需要垂直对准需要治疗的位置，波长1 064nm，9×9光斑模式，脉宽1ms，距离患者面部1.0cm左右，其中光斑重叠为10%，反复照射3次，能量250～350J/cm2，距离4～5cm。后2次照射时需增加能量0.3J/cm2，以患者的色斑表皮轻微发红为限度，术后需要冷敷30min，每2周治疗1次，共治疗8周；研究组在激光治疗基础上联合使用左旋维生素C，通过超声皮肤美容仪用药，清洁患者面部皮肤后，使用离子喷雾器热喷面部约3min，把3ml的左旋维生素C滴入到超声治疗仪上，均匀进行移动，确保针剂得到彻底吸收，然后冷喷3min，30min/次，1次/周，治疗4次为1个疗程。两组患者在治疗期间都需要做好防晒措施。
1.3疗效判定及标准：在两组患者治疗前后各个时间点应用皮肤测试仪检测皮肤的黑素、红斑、皱纹还有含水量，同时观察患者出现的不良反应。治疗效果的评分标准，皮损面积评分标准如下：0分：患者无皮损，1分：患者的皮损面积低于2cm2，2分：患者的皮损面积为2～4cm2，3分：患者的皮损面积超过4cm2。皮损颜色的评分标准，0分：患者的肤色正常，1分：患者的肤色为淡褐色，2分：患者的肤色为褐色，3分：患者的肤色为深褐色；总分=颜色评分+面积评分。评分减少计算公式如下：下降指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗后积分。
痊愈：患者色斑面积减少≥90%，同时色斑颜色基本消失，评分下降指数超过0.8；显效：患者色斑面积消退60%～90%，色斑颜色显著变淡，评分下降指数0.5～0.8；有效：患者色斑面积减少30%～60%，同时颜色变淡，评分下降指数0.3～0.5；无效：患者色斑面积减少不足30%，色斑颜色无明显改变，评分下降指数不足0.3。总有效率以痊愈+显效+有效统计。
1.4统计学方法：检测数据用SPSS18.0分析，用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后黑素指数及红斑指数比较：治疗前两组患者黑素指数及红斑指数无明显区别（P>0.05），治疗后两组患者的黑素指数及红斑指数均有明显改善，研究组的改善情况优于对照组（P<0.05），见表1。
2.2治疗前后皱纹指数及水分含量比较：两组皱纹指数以及水分含量无明显区别（P>0.05），治疗后两组患者的皱纹指数及水分含量均有明显改善，研究组的改善情况优于对照组（P<0.05），见表2。
2.3疗效比较：3个疗程之后研究组有效率为95.2%，显著高于对照组的59.5%（P<0.05），同时研究组不良反应发生率为4.8%，显著低于对照组的19.0%（P<0.05），见表3。典型病例照片见图1～2。 3讨论
黄褐斑的特点是患者的表皮黑素显著增加，真皮上部存在黑素颗粒。治疗过程中采用剥脱性激光及非剥脱性激光都有其自身的优缺点。其中剥脱性激光能够破坏患者的黑素细胞及黑素颗粒，但因为需要损伤表皮及真皮，治疗后患者的愈合时间比较长，容易发生色素沉着及瘢痕等问题。非剥脱性激光能够避免损伤患者的表皮，从而有效降低不良反应发生风险。Q开关1064nm激光的原理是将连续性激光分成不连续的聚焦点阵，其中不同点的直径在80～100μm之间，并且不同点的间隔要超过点的直径。这些激光点的能量密度非常高，确保激光可以穿过表皮以及真皮，引发相应的生化反应，从而彻底破坏黑素。Q开关1064nm激光能够通过数次治疗达到理想效果，同时激光点非常微小，非热损伤位置的表皮能够爬行覆盖，所以治疗后患者的愈合时间比较短，色素沉着等问题出现的风险较低。
本研究应用Q开关1 064nm激光进行治疗，发现治疗后患者局部出现表皮坏死碎片，其中含有黑素颗粒，在挤压之后能够从表皮排出，从而减少皮损部位的黑素细胞和附近角质当中的黑素颗粒。随着显微表皮碎片的持续排出，患者的黑素细胞也越来越少。在治疗过程中尽可能降低对患者黑素细胞带来的刺激，应当从低能量开始，并逐渐增加能量密度。本研究初始剂量为1.5J/cm2，正常条件下患者在治疗后会出现一定程度的皮肤发红以及烧灼感，通常会在1h左右消失。若患者的红斑或烧灼感严重，需要及时停止治疗，立即进行冰敷并且加大冰敷时间。治疗后还需嘱患者严格做好防晒措施，外出之前注意补水并使用遮阳伞。
有研究人员发现应用Q开关1 064nm激光治疗，不少患者会出现痤疮等不良反应，推测同患者的黑素细胞活动异常有关。鉴于此，本研究在研究组患者的治疗过程中联合使用左旋维生素C针对性解决黑素问题。酪氨酸酶是黑素形成的催化剂，其中铜离子是酪氨酸酶主要的辅基。研究组患者通过应用左旋维生素C，可以显著减少肠道吸收铜离子，控制血清中铜氧化酶活性程度。除此之外，左旋维生素C还可以将深颜色的氧化型色素转浅，有效抑制黑素生成。左旋维生素C分子量比较小，同时可以被人体的肌肤直接吸收，一方面能够有效抑制黑素合成，另一方面还可以刺激胶原的增生，从而紧致患者肌肤、减轻细纹以及皱纹问题、抑制自由基给患者皮肤带来的损伤。不过左旋维生素C的半衰期比较短，容易氧化，外擦用药无法有效吸收。所以本研究在治疗过程中应用超声皮肤美容仪给药，使得左旋维生素C同患者皮肤当中的油水界面有效融合，进一步改进渗透性，确保左旋维生素C可以在短时间内渗透到患者的真皮层。超声皮肤美容仪用药使得左旋维生素C能够保持稳定状态，无需联合使用酒精或者是防腐剂等，从而有效降低左旋维生素C带来的不良刺激。通过超声波导入发挥热效应以及空化效应等，刺激药物的渗透，确保药物分子在不损害缓和皮肤结构的前提下渗透到皮肤的深层，从而在局部达到有效浓度。超声波具备致热作用，有利于刺激患者血液循环系统、神经系统还有细胞功能，发挥加速色素细胞新陈代谢从而淡化黑素的效果。
本研究结果显示，研究组患者联合应用左旋维生素c，治疗后各个时间点患者的黑素指数、红斑指数、皱纹指数以及水分含量等指标显著优于对照组（P<0.05），同时有效率95.2%也显著高于对照组59.5%（P<0.05）。
Q开关1064nm激光治疗该病的疗效确切，不过加重色斑的风险比较高，而超声导入左旋维生素C的起效慢，两者联合使用一方面能够发挥Q开关1064nm激光疗效的同时降低色斑加重的发生风险，意味着联合使用两种治疗措施可以实现优势互补，一方面改进治疗效果，另一方面降低不良反应的发生情况。本研究当中，研究组患者不良反应的发生率是4.8%，显著低于对照组的19.0%（P<0.05）。虽然联合使用左旋维生素C能够提高治疗的安全性，不过用药时需要注意以下幾点：①左旋维生素C在遇水之后容易分解而变成酸性，从而给患者的皮肤带来刺激，需要在患者彻底清洁面部同时干燥完全后给药；②治疗前应当冰敷10min左右，降低治疗过程当中因为过热问题引发的皮肤损伤；③控制超声波的强度在20kHz，防止过高的强度给皮肤造成损伤；④观察患者的皮肤感受，出现严重不适需要及时治疗。需要注意的是，黄褐斑的复发是临床上的难题，推测与该病病因复杂同时难以纠正相关。这就要求医务人员在治疗之前需要向患者介绍黄褐斑容易复发的特点，在治疗中以及治疗后需要做好防晒工作，治疗之后每隔一段时间需要进行巩固治疗，或者是外用药物及口服中药来维持治疗效果。
综上所述，黄褐斑患者应用Q开关1064nm激光联合左旋维生素C治疗，能够显著改善黑素指数、红斑指数、皱纹指数以及水分含量等指标，提高有效率，并且降低不良反应发生风险，有比较理想的疗效及安全性。
[关键词]Q开关1 064nm激光；左旋维生素C；疗效；安全性；分析
[中圖分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0097-03
黄褐斑是临床上比较常见的皮肤病之一，患者主要集中在中青年女性群体，临床特征为颜面位置大小不同、对称分布同时有着清晰边缘的褐色斑片，给患者的面部美观带来严重不良影响。黄褐斑的发病机制比较复杂，可能同日光照射、患者的激素水平、血管内皮以及血液流变学等因素相关。目前，该病还缺乏特异性的治疗措施，常规治疗主要包括脱色剂、化学剥脱以及物理磨削等，疗效均不够理想，如若过度治疗，还有可能导致患者的色斑加重。近年来激光技术不断进步，特别是点阵激光的应用日益广泛，为该病的治疗提供了新的思路，不过激光治疗该病仍然存在色素加深风险。2015年5月2016年5月，笔者科室应用Q开关1064nm激光联合左旋维生素C治疗黄褐斑患者，临床观察疗效及安全性均较理想，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：选取2015年5月-2016年5月笔者科室收治的黄褐斑患者84例，均为女性，年龄28～51岁，平均（39.1±3.6）岁，病程6个月～11年，平均（4.1±0.6）年。所有患者均符合《黄褐斑诊断标准》，面部存在褐色以及界限明确的斑片，主要为对称分布，无严重自觉症状，病情存在季节性，往往会在夏季加重、冬季减轻。排除光敏感的患者、妊娠哺乳期的女性患者及合并有其它皮肤疾病者。根据患者住院号顺序分成对照组（单号）以及研究组（双号）。对照组：42例，年龄28～51岁，平均（39.1±3.6）岁，病程6个月～11年，平均（4.1±0.6）年，Wood灯判断黄褐斑分型，表皮型15例，混合型27例；研究组：42例，年龄28～51岁，平均（39.1±3.6）岁，病程6个月～11年，平均（4.1±0.6）年，黄褐斑分型：表皮型14例，混合型28例。两组患者的一般资料比较，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法：对照组采用Q开光1064nm激光治疗仪（苏州光谷光电公司生产）治疗，治疗前患者需要彻底清洁面部皮肤，并且做好防护工作。激光光纤需要垂直对准需要治疗的位置，波长1 064nm，9×9光斑模式，脉宽1ms，距离患者面部1.0cm左右，其中光斑重叠为10%，反复照射3次，能量250～350J/cm2，距离4～5cm。后2次照射时需增加能量0.3J/cm2，以患者的色斑表皮轻微发红为限度，术后需要冷敷30min，每2周治疗1次，共治疗8周；研究组在激光治疗基础上联合使用左旋维生素C，通过超声皮肤美容仪用药，清洁患者面部皮肤后，使用离子喷雾器热喷面部约3min，把3ml的左旋维生素C滴入到超声治疗仪上，均匀进行移动，确保针剂得到彻底吸收，然后冷喷3min，30min/次，1次/周，治疗4次为1个疗程。两组患者在治疗期间都需要做好防晒措施。
1.3疗效判定及标准：在两组患者治疗前后各个时间点应用皮肤测试仪检测皮肤的黑素、红斑、皱纹还有含水量，同时观察患者出现的不良反应。治疗效果的评分标准，皮损面积评分标准如下：0分：患者无皮损，1分：患者的皮损面积低于2cm2，2分：患者的皮损面积为2～4cm2，3分：患者的皮损面积超过4cm2。皮损颜色的评分标准，0分：患者的肤色正常，1分：患者的肤色为淡褐色，2分：患者的肤色为褐色，3分：患者的肤色为深褐色；总分=颜色评分+面积评分。评分减少计算公式如下：下降指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗后积分。
痊愈：患者色斑面积减少≥90%，同时色斑颜色基本消失，评分下降指数超过0.8；显效：患者色斑面积消退60%～90%，色斑颜色显著变淡，评分下降指数0.5～0.8；有效：患者色斑面积减少30%～60%，同时颜色变淡，评分下降指数0.3～0.5；无效：患者色斑面积减少不足30%，色斑颜色无明显改变，评分下降指数不足0.3。总有效率以痊愈+显效+有效统计。
1.4统计学方法：检测数据用SPSS18.0分析，用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1治疗前后黑素指数及红斑指数比较：治疗前两组患者黑素指数及红斑指数无明显区别（P>0.05），治疗后两组患者的黑素指数及红斑指数均有明显改善，研究组的改善情况优于对照组（P<0.05），见表1。
2.2治疗前后皱纹指数及水分含量比较：两组皱纹指数以及水分含量无明显区别（P>0.05），治疗后两组患者的皱纹指数及水分含量均有明显改善，研究组的改善情况优于对照组（P<0.05），见表2。
2.3疗效比较：3个疗程之后研究组有效率为95.2%，显著高于对照组的59.5%（P<0.05），同时研究组不良反应发生率为4.8%，显著低于对照组的19.0%（P<0.05），见表3。典型病例照片见图1～2。 3讨论
黄褐斑的特点是患者的表皮黑素显著增加，真皮上部存在黑素颗粒。治疗过程中采用剥脱性激光及非剥脱性激光都有其自身的优缺点。其中剥脱性激光能够破坏患者的黑素细胞及黑素颗粒，但因为需要损伤表皮及真皮，治疗后患者的愈合时间比较长，容易发生色素沉着及瘢痕等问题。非剥脱性激光能够避免损伤患者的表皮，从而有效降低不良反应发生风险。Q开关1064nm激光的原理是将连续性激光分成不连续的聚焦点阵，其中不同点的直径在80～100μm之间，并且不同点的间隔要超过点的直径。这些激光点的能量密度非常高，确保激光可以穿过表皮以及真皮，引发相应的生化反应，从而彻底破坏黑素。Q开关1064nm激光能够通过数次治疗达到理想效果，同时激光点非常微小，非热损伤位置的表皮能够爬行覆盖，所以治疗后患者的愈合时间比较短，色素沉着等问题出现的风险较低。
本研究应用Q开关1 064nm激光进行治疗，发现治疗后患者局部出现表皮坏死碎片，其中含有黑素颗粒，在挤压之后能够从表皮排出，从而减少皮损部位的黑素细胞和附近角质当中的黑素颗粒。随着显微表皮碎片的持续排出，患者的黑素细胞也越来越少。在治疗过程中尽可能降低对患者黑素细胞带来的刺激，应当从低能量开始，并逐渐增加能量密度。本研究初始剂量为1.5J/cm2，正常条件下患者在治疗后会出现一定程度的皮肤发红以及烧灼感，通常会在1h左右消失。若患者的红斑或烧灼感严重，需要及时停止治疗，立即进行冰敷并且加大冰敷时间。治疗后还需嘱患者严格做好防晒措施，外出之前注意补水并使用遮阳伞。
有研究人员发现应用Q开关1 064nm激光治疗，不少患者会出现痤疮等不良反应，推测同患者的黑素细胞活动异常有关。鉴于此，本研究在研究组患者的治疗过程中联合使用左旋维生素C针对性解决黑素问题。酪氨酸酶是黑素形成的催化剂，其中铜离子是酪氨酸酶主要的辅基。研究组患者通过应用左旋维生素C，可以显著减少肠道吸收铜离子，控制血清中铜氧化酶活性程度。除此之外，左旋维生素C还可以将深颜色的氧化型色素转浅，有效抑制黑素生成。左旋维生素C分子量比较小，同时可以被人体的肌肤直接吸收，一方面能够有效抑制黑素合成，另一方面还可以刺激胶原的增生，从而紧致患者肌肤、减轻细纹以及皱纹问题、抑制自由基给患者皮肤带来的损伤。不过左旋维生素C的半衰期比较短，容易氧化，外擦用药无法有效吸收。所以本研究在治疗过程中应用超声皮肤美容仪给药，使得左旋维生素C同患者皮肤当中的油水界面有效融合，进一步改进渗透性，确保左旋维生素C可以在短时间内渗透到患者的真皮层。超声皮肤美容仪用药使得左旋维生素C能够保持稳定状态，无需联合使用酒精或者是防腐剂等，从而有效降低左旋维生素C带来的不良刺激。通过超声波导入发挥热效应以及空化效应等，刺激药物的渗透，确保药物分子在不损害缓和皮肤结构的前提下渗透到皮肤的深层，从而在局部达到有效浓度。超声波具备致热作用，有利于刺激患者血液循环系统、神经系统还有细胞功能，发挥加速色素细胞新陈代谢从而淡化黑素的效果。
本研究结果显示，研究组患者联合应用左旋维生素c，治疗后各个时间点患者的黑素指数、红斑指数、皱纹指数以及水分含量等指标显著优于对照组（P<0.05），同时有效率95.2%也显著高于对照组59.5%（P<0.05）。
Q开关1064nm激光治疗该病的疗效确切，不过加重色斑的风险比较高，而超声导入左旋维生素C的起效慢，两者联合使用一方面能够发挥Q开关1064nm激光疗效的同时降低色斑加重的发生风险，意味着联合使用两种治疗措施可以实现优势互补，一方面改进治疗效果，另一方面降低不良反应的发生情况。本研究当中，研究组患者不良反应的发生率是4.8%，显著低于对照组的19.0%（P<0.05）。虽然联合使用左旋维生素C能够提高治疗的安全性，不过用药时需要注意以下幾点：①左旋维生素C在遇水之后容易分解而变成酸性，从而给患者的皮肤带来刺激，需要在患者彻底清洁面部同时干燥完全后给药；②治疗前应当冰敷10min左右，降低治疗过程当中因为过热问题引发的皮肤损伤；③控制超声波的强度在20kHz，防止过高的强度给皮肤造成损伤；④观察患者的皮肤感受，出现严重不适需要及时治疗。需要注意的是，黄褐斑的复发是临床上的难题，推测与该病病因复杂同时难以纠正相关。这就要求医务人员在治疗之前需要向患者介绍黄褐斑容易复发的特点，在治疗中以及治疗后需要做好防晒工作，治疗之后每隔一段时间需要进行巩固治疗，或者是外用药物及口服中药来维持治疗效果。
综上所述，黄褐斑患者应用Q开关1064nm激光联合左旋维生素C治疗，能够显著改善黑素指数、红斑指数、皱纹指数以及水分含量等指标，提高有效率，并且降低不良反应发生风险，有比较理想的疗效及安全性。