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[摘要] 目的 研究脈波指示剂连续心排血量监测联合重症超声在脓毒性休克伴心功能不全患者中的应用。 方法 选取2016年1月至2020年6月收入杭州师范大学附属医院重症监护室的脓毒性休克伴心功能不全的40名患者，随机分为两组，观察组采用脉波指示剂连续心排血量监测联合重症超声（20例），对照组采用脉波指示剂连续心排血量监测（20例）。观察达到复苏目标液体总量、去甲肾上腺素剂量、血管外肺水、全心舒张末期容量、外周灌注指数、心率、CRRT使用率及28 d病死率。 结果 观察组复苏液体量（1.13±0.27）L及去甲肾上腺素剂量（4.28±1.20）μg/（kg·min），对照组复苏液体量（1.52±0.42） L及去甲肾上腺剂量（5.82±1.10）μg/（kg·min），较对照组低;观察组血管外肺水（4.70±0.85）mL/kg较对照组（5.32±0.72）mL/kg少，观察组全心舒张末期容量（636.92±61.34）mL/m2较对照组（735.09±56.05）mL/m2低、观察组PI（2.98±0.58）较对照组（2.44±0.39）增加，观察组（87.00±13.60）次/min心率较对照组（101.10±10.03）次/min下降，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组（10%）对照组（20%）相比，CRRT使用无差异（P>0.05），观察组28 d病死率（5%）和对照组（15%）比较无差异（P>0.05）。 结论 观察组可减少液体量及去甲肾上腺剂量，全心舒张末期容量低，肺水减少，组织灌注更佳，较少引起心动过速，不降低CRRT使用率及28 d病死率。
[关键词] 脉波指示剂连续心排血量监测;重症超声;脓毒性休克;心功能不全
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）24-0114-03
Application of PICCO combined with severe ultrasound in patients with septic shock and cardiac insufficiency
ZHANG Xiuli GUO Liang LIN Leqing
Intensive Care Unit， Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou 310015， China
[Abstract] Objective To study the application of pulse wave indicator continuous cardiac output monitoring combined with critical ultrasound in patients with septic shock and cardiac insufficiency. Methods A total of 40 patients with septic shock and cardiac insufficiency who were admitted to the Intensive Care Unit in the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University from January to February 2016 were randomly divided into two groups. The observation group used pulse wave indicator continuous cardiac output monitoring combined with critical ultrasound （20 cases）. The control group used the pulse wave indicator to monitor continuous cardiac output （20 cases）. The total fluid volume reaching the resuscitation target， norepinephrine dose， extravascular lung water， global end-diastolic volume， peripheral perfusion index， heart rate， CRRT usage rate， and 28-day case fatality rate were observed. Results The resuscitation fluid volume （1.13±0.27） L and norepinephrine dose （4.28±1.20） μg/（kg·min） in the observation group was lower than the resuscitation fluid volume （1.52±0.42） L and norepinephrine dose （5.82±1.10） μg/（kg·min） in the control group. The extravascular lung water （4.70±0.85） mL/kg in the observation group was less than （5.32±0.72） mL/kg in the control group. The observation group′s global end-diastolic volume （636.92±61.34） mL/m2 was lower than （735.09±56.05） mL/m2 of the control group. The PI of the observation group （2.98±0.58） was higher than （2.44±0.39） of the control group. The heart rate of the observation group （87.00±13.60） once/min was lower than that of the control group （101.10±10.03） once/min， and the difference was statistically significant （P>0.05）. There was no difference in the use of CRRT between the observation group （10%） and the control group （20%） （P>0.05）. There was no difference between the observation group （5%） and the control group （15%） in the 28 d case fatality rate（P>0.05）. Conclusion The observation group can reduce fluid volume and dose of norepinephrine， which has low end-diastolic volume， reduced lung water， better tissue perfusion and less tachycardia， and does not reduce CRRT usage and 28-day mortality. [Key words] Pulse wave indicator continuous cardiac output monitoring; Severe ultrasound; Septic shock; Cardiac insufficiency
脓毒症休克是常见危重病，全球每年脓毒症患病人数达1900万，康复后的患者中约有300万人存在认知功能障碍[1-3]。对脓毒性休克患者在6 h内完成早期目标性液体复苏治疗，其病死率可降低16%，液体复苏是治疗脓毒性休克的主要策略，所以相应监测工作的及早开展非常重要。脉波指示剂连续心排血量监测（Pluse indicator continuous cardiac output，PICCO）能够监测动态化参数，能够帮助患者复苏被广泛应用到重症医疗领域。但有时发现PICCO结果与临床不符合，而且缺乏评估心脏左室舒张功能的相关指标，随着重症超声的开展，其具有动态、实时、可重复的特点，不仅可用于容量评估，还可进行多目标整合的动态评估，与其他监测手段共同获得监测和评估数据，为治疗提供及时的指导，被誉为“重症医师可视化的听诊器”[4]。重症超声联合PICCO，能更全面得评估容量状态，达到液体复苏目标，不易引起氧合障碍加重或心衰加重表现，对指导心功能不全患者合并脓毒性休克患者的液体复苏效果更佳，尤其在液体总量的控制、肺水增加等方面具有优越性。
1 资料与方法
1.1一般资料
选2016年1月至2020年6月收住我科脓毒性休克伴心功能不全的患者40例，随机分观察组和对照组，观察组为PICCO联合重症超声进行治疗，对照组为PICCO进行治疗。其中观察组20例：男性11例，女性9例，平均年龄（60.60±5.60）岁，APACHEII评分（16.90±2.26）分;对照组20例：男性10例，女性10例，平均年龄（55.50±10.07）岁，APACHEII （15.82±3.56）分，两者在年龄、性别、APACHEII上无统计学差异（P>0.05）。纳入标准：①有液体复苏指征的脓毒性休克伴心功能不全患者，既往按美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级者，脓毒性休克诊断标准根据2018版《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》[5]。②患者签知情同意书。排除标准：①存在室间隔缺损、重度瓣膜返流、心律失常及存在PICCO禁忌证的患者[6];②超声因气体干扰探测不清;本研究通过医学伦理会讨论。
1.2 方法
入科后予液体复苏，抗感染。其中复苏的目标为：MAP≥65 mmHg;ScVO2≥70%;尿量≥0.5 mL/（kg·h），乳酸≤2 mmol/L，必要时加用强心、血管活性药物或输血。对照组采用PICCO监测：留置颈内或锁骨下深静脉导管，经股动脉置入PICCO导管，将导管带有PICCO模块的监护仪，根据PICCO结果进行液体复苏。观察组PICCO的基础上结合重症超声指导液体复苏，采用心脏探头依次扫描胸骨旁长轴与短轴切面、心尖四腔切面、心尖五腔切面、下腔静脉切面等，评估患者心脏收缩功能、心腔大小，测量左心室舒张末内径，切换为M模式，将取样线置于下腔静脉（Inferior Vena Cava，IVC）与右心房相距2 cm处，测量吸气相下腔静脉内径、呼气相下腔静脉内径，计算IVC变异率， IVC呼吸变异度>18%视为容量反应性良好。自主呼吸呼气末IVC直径<1 cm，MV呼气末直径<1.5 cm表明低血容量;IVC充盈固定，直径>2 mm，表明容量过负荷。观察两组达到复苏目标所需液体总量、去甲肾上腺素剂量、血管外肺水（Extravascular lung water，EVLW）、全心舒张末期容量（Global end-diastolic volume index，GEDI）、外周灌注指数（Perfusion index，PI）、心率、CRRT是使用率及28 d病死率。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者心率、GEDI、EVLW及PI比较
达到复苏目标时，发现对照组心率偏快，而观察组心率基本正常范围，且观察组较少引起肺水增加、GEDI低予对照组，组织灌注更佳（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者CRRT使用率、28 d病死率、去甲肾上腺素及复苏液体量比较
观察组需要较少的去甲肾上腺素及较少的复苏液体量（P<0.05），但在CRRT使用及28 d病死率上差别不大（P>0.05），见表2。
3 討论
脓毒性休克是ICU的常见危重病，容量复苏是治疗脓毒性休克的主要策略，吕立文等[7]研究表明，若在患者严重感染的6 h内给予有效的液体复苏治疗，并达到预期目标，能显著降低死亡率。但是对心功能不全伴脓毒性休克患者，耐受液体过负荷能力差，早期液体复苏过程中易导致心肺血管功能崩溃，因此床旁准确、快捷的监测方法指导感染性休克患者至关重要。PICCO可反映液体变化情况，病可以获取液体总量数据及相关液体指标，以此反映液体变化情况，确保复苏液体治疗方式的科学性和合理性[8]。PICCO较EGDT方案更加准确有效，能及时监测体内液体的变化和分布，提高复苏达标率和抢救成功率[9]，故其可动态评估患者循环容量状态，指导液体复苏[10]。但CO等参数受到患者前、后负荷指标的影响，也缺乏评估心脏左室舒张功能的相关指标，一项在儿科脓毒性休克患者研究，超声指导的液体复苏可缩短患者的休克逆转事件[11]。
重症超声作为一种便捷、无创的监测手段，以“心肺交互”机制为基础对患者容量反应性评估，判断脓毒症患者是否需要容量复苏及评估容量复苏是否能提高心输出量，从而能早期预测容量反应性。另外重症超声可全方位评价患者心脏功能，且对心脏进行动态监控，Melamed等[12]研究表示，下腔静脉变异率膨胀指数18%为界值来区分对液体治疗有或无反应患者。高洪媛等[13]研究表明，感染性休克患者行PICCO监测联合重症超声，指导液体复苏，能准确判断血容量状态，降低液体液体总入量，避免输液过多，有效改善心肺功能，降低死亡率。在本研究中发现，观察组较少引起肺水增加，引起氧合障碍可能性低，在液体总量的控制存在优势，这与重症超声联合PICCO可以更准确指导液体复苏有关，能够依据患者不同阶段的监测情况调整液体入量，防止出现容量过负荷，同时减少血管活性药物（P<0.05），因较少出现心衰，减少了因心输出量不足带来的心率增快。关远志等[14]发现应用床边超声的患者复苏后心率下降明显，与本研究一致。张欢欢[15]研究中也表明对感染性休克患者，PICCO与重症超声联合科减少复苏液体总输入量，减少肺水肿出现，与本研究一致。秦瑶等[16]研究显示，重症超声指导患者的液体管理，可减少稳定阶段和降阶梯阶段的液体输注量，并改善不良预后，不过本研究中CRRT的使用及28 d病死率上差别不大（P>0.05），可能与本研究选取样本量较少有关。但也有研究表明重症超声指导液体复苏并不改变预后，如Lamspa等[17]的前瞻性预研究显示，早期使用重症超声引导的液体复苏，对脓毒性休克患者的临床预后无改善，与本研究一致。 重症超声与传统超声检查的优势在于更加注重对某一个脏器病变的检查与描述[18]，中国重症超声专家共识中提到，重症超声不能完全替代其他血流动力学评估手段，强调了重症超声与其他血流动力学评估手段结合的重要性[19]，容量指标（IVC）评估受一定因素的影响，需要正确认识与对待[20]。PICCO和重症超声结合，能更好更全面地评估容量状态、容量反应性、反映心功能。
[参考文献]
[1] Perner A，Cecconi M，Cronhjort M，et al. Expert statement for the management of hypovolemiain sepsis[J].Intensive Care Medicine，2018，44（6）：791-798.
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[3] Reinhart K，Daniels R，Kissoon N，et al. Recognizing Sepsis as a Global Health Priority-A WHO Resolution[J].N Engl J Med，2017，377（5）：414-417.
[4] Brown SM，Sekiguchi H，Pinsky MR.A New Era in Critical Care Ultrasound： Professionalization[J].Ann Am ThoracSoc，2017，14（12）：1747-1749.
[5] 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）[J].临床急诊杂志，2018，19（9）：567-588.
[6] 徐永昊，刘晓青，何为群，等.胸腔内血容量指数在感染性休克呼唤着液体管理中的应用[J].中国危重病急救医学，2011，23（8）：462-466.
[7] 吕立文，唐宇涛，罗丽，等.感染性休克患者应用重症超声与连续心排血量监测（PICCO）对比监测指导液体复苏的应用[J].中国医药导刊，2017，19（4）：325-326.
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[15] 张欢欢.重症超声联合PICCO在感染性休克液体复苏的临床应用[J].锦州医科大学学报，2019，40（6）：32-34.
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（收稿日期：2021-02-19）
[关键词] 脉波指示剂连续心排血量监测;重症超声;脓毒性休克;心功能不全
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）24-0114-03
Application of PICCO combined with severe ultrasound in patients with septic shock and cardiac insufficiency
ZHANG Xiuli GUO Liang LIN Leqing
Intensive Care Unit， Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou 310015， China
[Abstract] Objective To study the application of pulse wave indicator continuous cardiac output monitoring combined with critical ultrasound in patients with septic shock and cardiac insufficiency. Methods A total of 40 patients with septic shock and cardiac insufficiency who were admitted to the Intensive Care Unit in the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University from January to February 2016 were randomly divided into two groups. The observation group used pulse wave indicator continuous cardiac output monitoring combined with critical ultrasound （20 cases）. The control group used the pulse wave indicator to monitor continuous cardiac output （20 cases）. The total fluid volume reaching the resuscitation target， norepinephrine dose， extravascular lung water， global end-diastolic volume， peripheral perfusion index， heart rate， CRRT usage rate， and 28-day case fatality rate were observed. Results The resuscitation fluid volume （1.13±0.27） L and norepinephrine dose （4.28±1.20） μg/（kg·min） in the observation group was lower than the resuscitation fluid volume （1.52±0.42） L and norepinephrine dose （5.82±1.10） μg/（kg·min） in the control group. The extravascular lung water （4.70±0.85） mL/kg in the observation group was less than （5.32±0.72） mL/kg in the control group. The observation group′s global end-diastolic volume （636.92±61.34） mL/m2 was lower than （735.09±56.05） mL/m2 of the control group. The PI of the observation group （2.98±0.58） was higher than （2.44±0.39） of the control group. The heart rate of the observation group （87.00±13.60） once/min was lower than that of the control group （101.10±10.03） once/min， and the difference was statistically significant （P>0.05）. There was no difference in the use of CRRT between the observation group （10%） and the control group （20%） （P>0.05）. There was no difference between the observation group （5%） and the control group （15%） in the 28 d case fatality rate（P>0.05）. Conclusion The observation group can reduce fluid volume and dose of norepinephrine， which has low end-diastolic volume， reduced lung water， better tissue perfusion and less tachycardia， and does not reduce CRRT usage and 28-day mortality. [Key words] Pulse wave indicator continuous cardiac output monitoring; Severe ultrasound; Septic shock; Cardiac insufficiency
脓毒症休克是常见危重病，全球每年脓毒症患病人数达1900万，康复后的患者中约有300万人存在认知功能障碍[1-3]。对脓毒性休克患者在6 h内完成早期目标性液体复苏治疗，其病死率可降低16%，液体复苏是治疗脓毒性休克的主要策略，所以相应监测工作的及早开展非常重要。脉波指示剂连续心排血量监测（Pluse indicator continuous cardiac output，PICCO）能够监测动态化参数，能够帮助患者复苏被广泛应用到重症医疗领域。但有时发现PICCO结果与临床不符合，而且缺乏评估心脏左室舒张功能的相关指标，随着重症超声的开展，其具有动态、实时、可重复的特点，不仅可用于容量评估，还可进行多目标整合的动态评估，与其他监测手段共同获得监测和评估数据，为治疗提供及时的指导，被誉为“重症医师可视化的听诊器”[4]。重症超声联合PICCO，能更全面得评估容量状态，达到液体复苏目标，不易引起氧合障碍加重或心衰加重表现，对指导心功能不全患者合并脓毒性休克患者的液体复苏效果更佳，尤其在液体总量的控制、肺水增加等方面具有优越性。
1 资料与方法
1.1一般资料
选2016年1月至2020年6月收住我科脓毒性休克伴心功能不全的患者40例，随机分观察组和对照组，观察组为PICCO联合重症超声进行治疗，对照组为PICCO进行治疗。其中观察组20例：男性11例，女性9例，平均年龄（60.60±5.60）岁，APACHEII评分（16.90±2.26）分;对照组20例：男性10例，女性10例，平均年龄（55.50±10.07）岁，APACHEII （15.82±3.56）分，两者在年龄、性别、APACHEII上无统计学差异（P>0.05）。纳入标准：①有液体复苏指征的脓毒性休克伴心功能不全患者，既往按美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级者，脓毒性休克诊断标准根据2018版《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》[5]。②患者签知情同意书。排除标准：①存在室间隔缺损、重度瓣膜返流、心律失常及存在PICCO禁忌证的患者[6];②超声因气体干扰探测不清;本研究通过医学伦理会讨论。
1.2 方法
入科后予液体复苏，抗感染。其中复苏的目标为：MAP≥65 mmHg;ScVO2≥70%;尿量≥0.5 mL/（kg·h），乳酸≤2 mmol/L，必要时加用强心、血管活性药物或输血。对照组采用PICCO监测：留置颈内或锁骨下深静脉导管，经股动脉置入PICCO导管，将导管带有PICCO模块的监护仪，根据PICCO结果进行液体复苏。观察组PICCO的基础上结合重症超声指导液体复苏，采用心脏探头依次扫描胸骨旁长轴与短轴切面、心尖四腔切面、心尖五腔切面、下腔静脉切面等，评估患者心脏收缩功能、心腔大小，测量左心室舒张末内径，切换为M模式，将取样线置于下腔静脉（Inferior Vena Cava，IVC）与右心房相距2 cm处，测量吸气相下腔静脉内径、呼气相下腔静脉内径，计算IVC变异率， IVC呼吸变异度>18%视为容量反应性良好。自主呼吸呼气末IVC直径<1 cm，MV呼气末直径<1.5 cm表明低血容量;IVC充盈固定，直径>2 mm，表明容量过负荷。观察两组达到复苏目标所需液体总量、去甲肾上腺素剂量、血管外肺水（Extravascular lung water，EVLW）、全心舒张末期容量（Global end-diastolic volume index，GEDI）、外周灌注指数（Perfusion index，PI）、心率、CRRT是使用率及28 d病死率。
1.3 统计学方法
应用 SPSS 19.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者心率、GEDI、EVLW及PI比较
达到复苏目标时，发现对照组心率偏快，而观察组心率基本正常范围，且观察组较少引起肺水增加、GEDI低予对照组，组织灌注更佳（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者CRRT使用率、28 d病死率、去甲肾上腺素及复苏液体量比较
观察组需要较少的去甲肾上腺素及较少的复苏液体量（P<0.05），但在CRRT使用及28 d病死率上差别不大（P>0.05），见表2。
3 討论
脓毒性休克是ICU的常见危重病，容量复苏是治疗脓毒性休克的主要策略，吕立文等[7]研究表明，若在患者严重感染的6 h内给予有效的液体复苏治疗，并达到预期目标，能显著降低死亡率。但是对心功能不全伴脓毒性休克患者，耐受液体过负荷能力差，早期液体复苏过程中易导致心肺血管功能崩溃，因此床旁准确、快捷的监测方法指导感染性休克患者至关重要。PICCO可反映液体变化情况，病可以获取液体总量数据及相关液体指标，以此反映液体变化情况，确保复苏液体治疗方式的科学性和合理性[8]。PICCO较EGDT方案更加准确有效，能及时监测体内液体的变化和分布，提高复苏达标率和抢救成功率[9]，故其可动态评估患者循环容量状态，指导液体复苏[10]。但CO等参数受到患者前、后负荷指标的影响，也缺乏评估心脏左室舒张功能的相关指标，一项在儿科脓毒性休克患者研究，超声指导的液体复苏可缩短患者的休克逆转事件[11]。
重症超声作为一种便捷、无创的监测手段，以“心肺交互”机制为基础对患者容量反应性评估，判断脓毒症患者是否需要容量复苏及评估容量复苏是否能提高心输出量，从而能早期预测容量反应性。另外重症超声可全方位评价患者心脏功能，且对心脏进行动态监控，Melamed等[12]研究表示，下腔静脉变异率膨胀指数18%为界值来区分对液体治疗有或无反应患者。高洪媛等[13]研究表明，感染性休克患者行PICCO监测联合重症超声，指导液体复苏，能准确判断血容量状态，降低液体液体总入量，避免输液过多，有效改善心肺功能，降低死亡率。在本研究中发现，观察组较少引起肺水增加，引起氧合障碍可能性低，在液体总量的控制存在优势，这与重症超声联合PICCO可以更准确指导液体复苏有关，能够依据患者不同阶段的监测情况调整液体入量，防止出现容量过负荷，同时减少血管活性药物（P<0.05），因较少出现心衰，减少了因心输出量不足带来的心率增快。关远志等[14]发现应用床边超声的患者复苏后心率下降明显，与本研究一致。张欢欢[15]研究中也表明对感染性休克患者，PICCO与重症超声联合科减少复苏液体总输入量，减少肺水肿出现，与本研究一致。秦瑶等[16]研究显示，重症超声指导患者的液体管理，可减少稳定阶段和降阶梯阶段的液体输注量，并改善不良预后，不过本研究中CRRT的使用及28 d病死率上差别不大（P>0.05），可能与本研究选取样本量较少有关。但也有研究表明重症超声指导液体复苏并不改变预后，如Lamspa等[17]的前瞻性预研究显示，早期使用重症超声引导的液体复苏，对脓毒性休克患者的临床预后无改善，与本研究一致。 重症超声与传统超声检查的优势在于更加注重对某一个脏器病变的检查与描述[18]，中国重症超声专家共识中提到，重症超声不能完全替代其他血流动力学评估手段，强调了重症超声与其他血流动力学评估手段结合的重要性[19]，容量指标（IVC）评估受一定因素的影响，需要正确认识与对待[20]。PICCO和重症超声结合，能更好更全面地评估容量状态、容量反应性、反映心功能。
[参考文献]
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（收稿日期：2021-02-19）