论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探討精神分裂症患者攻击行为的影响因素。 方法 将600例精神分裂症患者按照外显攻击行为量表（MOAS）评分分为攻击组和非攻击组（各300例），比较两组的简明精神病量表（BPRS）各因子分以及血清睾酮水平，分析比较两组BPRS各因子分与MOAS各因子分、血清睾酮水平的相关性。 结果 攻击组 BPRS 总分、激活性、思维障碍、敌对猜疑因子得分均明显高于非攻击组，缺乏活力因子得分明显低于非攻击组；攻击组MOAS加权总分及各分量表评分均明显高于非攻击组，差异有统计学意义（P<0.001）；攻击组BPRS 激活性、敌对猜疑因子得分与MOAS言语攻击因子得分呈明显的正相关，焦虑抑郁、思维障碍、激活性、敌对猜疑各因子得分和总分与MOAS自身攻击因子得分明显的正相关，总分与MOAS加权总分明显的正相关；攻击组男性、女性睾酮水平均高于非攻击组，差异有统计学意义；攻击组男性睾酮与MOAS的言语攻击、自身攻击分正相关，攻击组女性睾酮与MOAS的自身攻击因子分呈正相关。 结论 精神分裂症患者的攻击行为与患者血清睾酮及其精神症状均相关。
[关键词] 精神分裂症；攻击行为；MOAS；BPRS；睾酮
[中图分类号] R749.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）25-0116-04
[Abstract] Objective To explore the influencing factors of aggressive behavior in the patients with schizophrenia. Methods A total of 600 patients with schizophrenia were divided into attack group and non-attack groups（300 cases each） according to the score of the modified overt aggression scale（MOAS）. The scores of each factor of BPRS and serum testosterone levels were compared between the two groups. The correlations between the scores of each factor of BPRS and the scores of each factor of MOAS and serum testosterone levels were analyzed and compared between the two groups. Results The total scores of BPRS， activation， thinking disorder， and hostile suspicion factors in the attack group were significantly higher than those in the non-attack group. The lack of vitality score was significantly lower than that in the control group； the total weighted scores of the MOAS and scores of the subscales in the attack group were significantly higher than those in the non-attack group， and the differences were statistically significant （P<0.001）； there was a significant positive correlation between the scores of BPRS activation， hostile suspicion factors and MOAS verbal attack factors in the attack group. The scores of anxiety， depression， thinking disorder， activation， hostile suspicion factors， and total score were positively correlated with the score of MOAS self-attacking factor. The total score was positively correlated with the MOAS weighted total score； the testosterone levels in males and females in the attack group were higher than those in the non-attack group， and the difference was statistically significant； there was a positive correlation between male testosterone and the scores of MOAS verbal attacks and self-attacks in the attack group. The female testosterone in the attack group was positively correlated with the score of MOAS self-attack. Conclusion The attack behavior of the patients with schizophrenia is related to patients’ serum testosterone and their psychiatric symptoms. [Key words] Schizophrenia； Attack behavior； MOAS； BPRS； Testosterone
精神分裂症（schizophrenia）是精神科常见病、多发病，患病率为0.5%～1%[1]，常有感知、思维、情绪、行为等诸方面的障碍与精神活动的不协调，病程迁延不愈[2]。暴力攻击行为是精神分裂症患者的主要精神症状[3-4]。有研究[5]认为，5.2%的严重攻击行为是由精神障碍特别是精神分裂症所致。Witt等[6]研究结果表明精神疾病暴力攻击行为者中约有87.8%的患者诊断为精神分裂症。Fazel等[7]称精神病患者的暴力攻击行为发生率高，是正常人群4～6倍。精神分裂症患者的攻击行为成为研究者关注的重要课题。现有研究认为雄性激素尤其是睾酮与暴力攻击行为的形成和表达有关[8]。Mario等[9]研究认为入院前1个月的攻击行为、男性、物质滥用及阳性症状与入院后的攻击行为相关。因精神分裂症患者的攻击行为常突然发生、程度剧烈、形式残暴，难以预测，危害极大。如果能及时识别这些危险因素，就可以控制攻击行为。因此，我们做了这项研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015～2016年在我院住院的精神分裂症患者600例，为所有新入院（入院时间24 h以内）精神分裂症急性期住院患者。入组标准：①符合国际疾病分类（International classification of diseases）第10版（ICD-10）中精神分裂症的诊断标准；②年龄18～65岁；③临床疗效总评病情严重程度量表（CGI-S）≥4分；④经湖州三院医院伦理委员会同意，患者和（或）其法定监护人同意参加本课题，签署书面知情同意书。排除标准： ①同时合并可以引起攻击行为的器质性精神障碍者；②因精神或躯体功能障碍不能配合完成问卷者。退出标准：①患者和（或）其法定监护人撤销知情同意者；②2周内确诊为非精神分裂症的其他精神障碍。将600例住院患者按照外显攻击行为量表（Modified overt aggression scale，MOAS）评分分为研究组（攻击组）和对照组（非攻击组）各300例。共脱落15例（研究组7例，对照组8例，均因半个月后修正诊断为非精神分裂症）。两组的一般人口学资料如下：研究组293例，年龄18～55岁，平均（32.32±13.38）岁，其中男140例，女153例；对照组292例，年龄18～50岁，平均（30.98±12.47）岁，其中男138例，女154例。两组性别、年龄、受教育年限比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 工具 自编患者信息调查表包括：一般人口学资料如性别、年龄、受教育年限、文化程度、婚姻状态、病程等。
1.2.2 修改版外显攻击行为量表 修改版外显攻击行为量表（Modified overt aggression scale，MOAS）[10]内容包括言语攻击、财物攻击、自身攻击和对他人攻击等4个因子，对每个子量表采用0（无攻击行为）到4（为最高分）的等级评分，子量表分经加权后汇总累计便得MOAS总分。子量表加权方法：言语攻击分×1；物体攻击分×2；自身攻击分×3；对他人攻击分×4。评估患者入院前1周内攻击行为的种类和程度。各类攻击性越强，各因子评分愈高。本研究以MOAS评分≥4分为分界值。
1.2.3简明精神病量表 采用简明精神病量表（brief psychiaItic raring scale，BPRS）[11]评定其精神症状，包括敌对猜疑、焦虑抑郁、激活性、缺乏活力、思维障碍共5个因子。
1.3 观察指标
所有患者于住院第3天清晨6：00时空腹取肘静脉血 2 mL，注1个试管中，凝固30 min后置离心机离心，转速 4000·rpm，离心5 min提取血清。采用罗氏公司的 Cobase 411仪器检测血清睾酮水平。试剂盒为罗氏公司提供配套试剂。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。采用Pearson 检验对数据进行相关性统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组BPRS、MOAS各因子分比较
攻击组BPRS总分、激活性、思维障碍、敌对猜疑因子得分均明显高于非攻击组，差异有统计学意义（P<0.01），缺乏活力因子得分明显低于非攻击组（P<0.01），两组抑郁焦虑因子得分差异无统计学意义（P>0.05），见表2。攻击组MOAS加权总分及分量表评分均高于非攻击组，差异均有统计学意义（P<0.001），见表3。
2.2攻击组 MOAS 与 BPRS 评分相关分析
攻击组 BPRS 激活性、敌对猜疑因子的得分与 MOAS言语攻击因子的得分呈明显的正相关，焦虑抑郁、激活性、敌对猜疑因子、思维障碍因子的得分及总分与 MOAS 自身攻击因子分呈明显的正相关，BPRS总分与MOAS加权总分也呈明显正相关，见表4。
2.3两组睾酮指标比较
攻击组男性睾酮水平高于非攻击组，差异有统计学意义（t=7.28，P<0.001）；攻击组女性睾酮水平也高于非攻击组，差异有统计学意义（t=4.49，P<0.001），见表5。
2.4 攻击组MOAS总分及各因子分与睾酮水平之间的相关分析
攻击组男性睾酮与MOAS的言语攻击、自身攻击、MOAS总加权分呈明显的正相关，攻击组女性睾酮与MOAS的自身攻击、MOAS总加权分呈明显的正相关，见表6。
3 讨论
曾有许多学者探讨过哪些人口统计学或入院资料[12]对攻击行为具有预测价值，但结论很不一致 。也有研究认为性别、年龄、职业、婚姻状况、受教育年限等相关人口学资料能预测攻击行为[19]。而本研究结果顯示精神分裂症患者的攻击行为的发生与其一般人口学等相关资料无显著相关性。这跟既往研究结果不相一致。 既往多数研究认为精神分裂症患者的精神症状与其发生攻击行为呈显著相关，特别是阳性症状，是精神分裂症患者的攻击行为最重要的预测因素[13-14]。与冲动行为相关的精神症状主要为阳性症状中的嫉妒妄想、猜疑/被害、敌对性、命令性幻听等[15-16]，而情感淡漠、社会交往退缩等阴性症状可以降低冲动及攻击行为发生率[16]。Minutolo等[17]发现阳性症状和意向性攻击行为显著相关，阳性症状得分越高，意向性攻击行为发生率越高。也有人认为BPRS敌意猜测症状可能对攻击行为有重要的预测意义[18]。本研究结果发现，攻击组BPRS思维障碍因子分、敌对猜疑因子得分显著较高，从而证实了既往研究结果。敌对性、猜疑症状、激活性均属于阳性症状，攻击组患者BPRS思维障碍因子分、敌对因子得分显著较高，提示患者的冲动攻击行为明显受阳性症状影响。这也跟既往研究发现攻击行为与患者的妄想症状、幻听、多思多疑、敌对及易激怒和情绪不稳定有关等也基本一致[26]。
暴力攻击行为的发生受精神状况、环境因素、心理社会因素及一些其他因素影响。有人认为精神分裂患者中枢5-HT功能下降可以影响患者血清睾酮的水平，同时有研究发现，精神分裂患者攻击行为与其血清睾酮水平呈正相关[19]。另有研究报道[20]，具有攻击行为的精神分裂症患者中甲状腺激素、睾酮水平异常均与中枢5-HT功能下降有关，且认为5-HT有抑制攻击行为的倾向。也有研究[21]表明男性精神分裂症患者的攻击行为与睾酮水平有关。另有研究发现人类产生冲动攻击行为与激素睾酮有关，其在影响冲动攻击行为中至关重要，或者说高睾酮水平可能促进攻击行为发生[22]。睾酮水平虽与攻击行为相关，但作用机制国内国外文献报道并不一致。Terburg等[22]认为皮质醇和睾酮在人类社会的各种攻击模式中也发挥关键作用，高水平的睾酮可能更易明显发生攻击行为。Witte等[23]证实个体的冲动攻击行为与5-HT1A受体的分布以及性激素的水平相互关联，性激素能调整前额叶5-TH1A受體的活性，进而导致个体易发生冲动攻击行为。本研究发现具有冲动攻击行为的男性患者，其睾酮水平明显高于非冲动攻击行为者，这与以往研究一致[24]；同样也发现具有冲动攻击行为的女性患者，其睾酮水平也明显高于非冲动攻击行为者，却与以往研究并不一致[25]。而且具有冲动攻击行为男性患者的睾酮水平跟MOAS的言语攻击因子得分、自身攻击因子得分、MOAS加权总分均呈明显的正相关，而女性患者睾酮水平跟自身攻击因子得分、MOAS加权总分也呈明显的正相关。出现这种情况的原因可能在于：中枢5-HT功能和攻击行为呈负性相关，中枢5-HT功能降低时，可能是通过下丘脑-垂体-性腺轴而影响机体睾酮水平变化，从而导致具有攻击行为的精神分裂症患者的睾酮水平明显升高；此外，睾酮水平也可能对5-HT1A、5-HT1B起调节作用，从而提示睾酮与冲动攻击行为的形式与表达存在某种关联，因此可以将高睾酮水平作为男、女性精神分裂症患者攻击行为的生物学指标。
郭民等[25]的研究认为敌对猜疑症状可能促发攻击行为的发生，有敌对猜疑症状的患者更易出现冲动攻击行为。相关性分析表明，攻击组BPRS激活性、敌对猜疑因子得分与MOAS言语攻击因子得分明显的正相关，焦虑抑郁、激活性、敌对猜疑、思维障碍因子得分及总分与MOAS自身攻击因子得分呈明显的正相关，并且总分与MOAS加权总分也呈明显的正相关。这也与既往研究相一致。
综上所述，精神分裂症患者的攻击行为与其血清睾酮水平的变化呈明显的正相关，且与患者的精神症状也明显相关。因此，临床中对伴有攻击行为的精神分裂症患者应定期监测血清睾酮水平，及早评估患者精神症状而及时采取干预措施。
[参考文献]
[1] 美国精神医学学会. 精神障碍诊断与统计手册[M]. 第5版.张道龙，刘春宇，张小梅，译.北京大学出版社， 2016：94-106.
[2] 郝伟，于欣. 精神病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2014：93-107.
[3] Caqueo-Urízar A，Fond G，Urzúa A，et al. Violent behavior and aggression in schizophrenia： Prevalence and risk factors. A multicentric study from three Latin-America countries[J]. Schizophrenia Research，2016，178（1-3）：23-28.
[4] Citrome L，Volavka J. Preventing violence in patients with schizophrenia[J]. Current Treatment Options in Psychiatry，2015，2（2）：182-191.
[5] Michael Soyka. Neurobiology of aggression and violence in schizophrenia[J]. Schizophrenia Bulletin，2011，37（5）：913-920.
[6] Witt K，van Dora R.Fazel S. Risk factors for violence in psychosis：Systematic review and meta-regression analysis of 110 studies[J].PLoS One，2013，8（2）：e55942.
[7] Fazel S，Langstrm N，Hjem A，et al. Schizophrenia，sub-stance abuse and violent crime[J].JAMA，2009，301（19）：2016-2023. [8] 王小平. 攻击行为的研究进展[J]. 国外医学（精神病学分册），1995：22-23.
[9] Mario Amore，Marco Menchetti. Predictors of violent behavior among acute psychiatric patients：Clinical study[J].Psychiatry and Clinical Neurosciences，2008，62：247-255.
[10] 谢斌，郑瞻培.修订版外显攻击行为量表（MOAS）[J]. 中国行为医学科学，2001，10（增刊）：195-196.
[11] 张明园. 精神科评定量表[M]. 长沙：湖南科学技术出版社，1993：81-94.
[12] Lincoln TM，Hodgins S. Is lack of insight associated with physically aggressive behavioramong people with schizo-phrenia living in the community？[J]. J Nerv Ment Dis，2008，196（1）：62-66.
[13] Hodgins S，Riaz M. Violence and phases of illness：Differential risk and predictors[J].Eur Psychiatry，2011，26（8）：518-524.
[14] Tederlof AF，Muffs，Hovens JE. Threat/control-override symptoms and emotional reactions to positive symptoms as correlates of aggressive behavior in psychotic patients[J].J Nerv Ment Dis，2011，199（5）：342-347.
[15] Swanson JW，Swartz MS，Van Dora RA，et al. Comparison of antipsychotic medicationeffects on reducing violence inpeople with schizophrenia[J].Br J Psychiatry，2008，193（1）：37-43.
[16] 翟長平，崔明，敖翔，等. 精神分裂症患者危险行为的研究[J]. 国际精神病学杂志，2012，39：36-38.
[17] Minutolo G，Cannavb D，Petralia A，et al. The aggression in SPDC：All observational study[J].Riv Psichiatr，2010， 45（6）：374-381.
[18] 姜小琴，谢斌，诸索宇，等. 精神分裂症患者攻击行为的相关因素的对照研究[J]. 中国神经精神疾病杂志，2000，26（5）：262.
[19] Siever LJ. Neurobiology of aggression and violence[J].Am J Psychiatry，2008，165（4）：429-442.
[20] Nelson RJ. Molecular basis of aggression[J].Neuro-sciences，2001，24（12）：713-717.
[21] 杨卫敏，卞茜，谢斌，等. 有暴力行为的男性青少年神经生化与认知功能[J]. 临床精神医学杂志，2011，21（2）：99-101.
[22] Terburg D，Morgan B，van Honk J. The testosterone-cortisol ratio：Ahormonal marker for proneness to social aggression[J]. Int J Law Psychiatry，2009，32（4）：216-223.
[23] Witte AV，Floel A，Stein P，et al. Aggression is related to frontal serotonin-1A receptor distribution as revealed by PET in healthy subjects[J]. Hum Brain Mapp，2009，30（8）：2558-2570.
[24] 戴磊，陈巧灵. 精神分裂症攻击行为与甲状腺激素、睾酮相关性[J]. 临床精神医学杂志，2013，23（2）：121-123.
[25] 郭民，王小平，李纯，等. 精神分裂症男性患者攻击行为与冲动相关性[J]. 国际病理科学与临床杂志，2011， 31（2）：98-102.
（收稿日期：2018-01-24）
[关键词] 精神分裂症；攻击行为；MOAS；BPRS；睾酮
[中图分类号] R749.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）25-0116-04
[Abstract] Objective To explore the influencing factors of aggressive behavior in the patients with schizophrenia. Methods A total of 600 patients with schizophrenia were divided into attack group and non-attack groups（300 cases each） according to the score of the modified overt aggression scale（MOAS）. The scores of each factor of BPRS and serum testosterone levels were compared between the two groups. The correlations between the scores of each factor of BPRS and the scores of each factor of MOAS and serum testosterone levels were analyzed and compared between the two groups. Results The total scores of BPRS， activation， thinking disorder， and hostile suspicion factors in the attack group were significantly higher than those in the non-attack group. The lack of vitality score was significantly lower than that in the control group； the total weighted scores of the MOAS and scores of the subscales in the attack group were significantly higher than those in the non-attack group， and the differences were statistically significant （P<0.001）； there was a significant positive correlation between the scores of BPRS activation， hostile suspicion factors and MOAS verbal attack factors in the attack group. The scores of anxiety， depression， thinking disorder， activation， hostile suspicion factors， and total score were positively correlated with the score of MOAS self-attacking factor. The total score was positively correlated with the MOAS weighted total score； the testosterone levels in males and females in the attack group were higher than those in the non-attack group， and the difference was statistically significant； there was a positive correlation between male testosterone and the scores of MOAS verbal attacks and self-attacks in the attack group. The female testosterone in the attack group was positively correlated with the score of MOAS self-attack. Conclusion The attack behavior of the patients with schizophrenia is related to patients’ serum testosterone and their psychiatric symptoms. [Key words] Schizophrenia； Attack behavior； MOAS； BPRS； Testosterone
精神分裂症（schizophrenia）是精神科常见病、多发病，患病率为0.5%～1%[1]，常有感知、思维、情绪、行为等诸方面的障碍与精神活动的不协调，病程迁延不愈[2]。暴力攻击行为是精神分裂症患者的主要精神症状[3-4]。有研究[5]认为，5.2%的严重攻击行为是由精神障碍特别是精神分裂症所致。Witt等[6]研究结果表明精神疾病暴力攻击行为者中约有87.8%的患者诊断为精神分裂症。Fazel等[7]称精神病患者的暴力攻击行为发生率高，是正常人群4～6倍。精神分裂症患者的攻击行为成为研究者关注的重要课题。现有研究认为雄性激素尤其是睾酮与暴力攻击行为的形成和表达有关[8]。Mario等[9]研究认为入院前1个月的攻击行为、男性、物质滥用及阳性症状与入院后的攻击行为相关。因精神分裂症患者的攻击行为常突然发生、程度剧烈、形式残暴，难以预测，危害极大。如果能及时识别这些危险因素，就可以控制攻击行为。因此，我们做了这项研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015～2016年在我院住院的精神分裂症患者600例，为所有新入院（入院时间24 h以内）精神分裂症急性期住院患者。入组标准：①符合国际疾病分类（International classification of diseases）第10版（ICD-10）中精神分裂症的诊断标准；②年龄18～65岁；③临床疗效总评病情严重程度量表（CGI-S）≥4分；④经湖州三院医院伦理委员会同意，患者和（或）其法定监护人同意参加本课题，签署书面知情同意书。排除标准： ①同时合并可以引起攻击行为的器质性精神障碍者；②因精神或躯体功能障碍不能配合完成问卷者。退出标准：①患者和（或）其法定监护人撤销知情同意者；②2周内确诊为非精神分裂症的其他精神障碍。将600例住院患者按照外显攻击行为量表（Modified overt aggression scale，MOAS）评分分为研究组（攻击组）和对照组（非攻击组）各300例。共脱落15例（研究组7例，对照组8例，均因半个月后修正诊断为非精神分裂症）。两组的一般人口学资料如下：研究组293例，年龄18～55岁，平均（32.32±13.38）岁，其中男140例，女153例；对照组292例，年龄18～50岁，平均（30.98±12.47）岁，其中男138例，女154例。两组性别、年龄、受教育年限比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 工具 自编患者信息调查表包括：一般人口学资料如性别、年龄、受教育年限、文化程度、婚姻状态、病程等。
1.2.2 修改版外显攻击行为量表 修改版外显攻击行为量表（Modified overt aggression scale，MOAS）[10]内容包括言语攻击、财物攻击、自身攻击和对他人攻击等4个因子，对每个子量表采用0（无攻击行为）到4（为最高分）的等级评分，子量表分经加权后汇总累计便得MOAS总分。子量表加权方法：言语攻击分×1；物体攻击分×2；自身攻击分×3；对他人攻击分×4。评估患者入院前1周内攻击行为的种类和程度。各类攻击性越强，各因子评分愈高。本研究以MOAS评分≥4分为分界值。
1.2.3简明精神病量表 采用简明精神病量表（brief psychiaItic raring scale，BPRS）[11]评定其精神症状，包括敌对猜疑、焦虑抑郁、激活性、缺乏活力、思维障碍共5个因子。
1.3 观察指标
所有患者于住院第3天清晨6：00时空腹取肘静脉血 2 mL，注1个试管中，凝固30 min后置离心机离心，转速 4000·rpm，离心5 min提取血清。采用罗氏公司的 Cobase 411仪器检测血清睾酮水平。试剂盒为罗氏公司提供配套试剂。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。采用Pearson 检验对数据进行相关性统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组BPRS、MOAS各因子分比较
攻击组BPRS总分、激活性、思维障碍、敌对猜疑因子得分均明显高于非攻击组，差异有统计学意义（P<0.01），缺乏活力因子得分明显低于非攻击组（P<0.01），两组抑郁焦虑因子得分差异无统计学意义（P>0.05），见表2。攻击组MOAS加权总分及分量表评分均高于非攻击组，差异均有统计学意义（P<0.001），见表3。
2.2攻击组 MOAS 与 BPRS 评分相关分析
攻击组 BPRS 激活性、敌对猜疑因子的得分与 MOAS言语攻击因子的得分呈明显的正相关，焦虑抑郁、激活性、敌对猜疑因子、思维障碍因子的得分及总分与 MOAS 自身攻击因子分呈明显的正相关，BPRS总分与MOAS加权总分也呈明显正相关，见表4。
2.3两组睾酮指标比较
攻击组男性睾酮水平高于非攻击组，差异有统计学意义（t=7.28，P<0.001）；攻击组女性睾酮水平也高于非攻击组，差异有统计学意义（t=4.49，P<0.001），见表5。
2.4 攻击组MOAS总分及各因子分与睾酮水平之间的相关分析
攻击组男性睾酮与MOAS的言语攻击、自身攻击、MOAS总加权分呈明显的正相关，攻击组女性睾酮与MOAS的自身攻击、MOAS总加权分呈明显的正相关，见表6。
3 讨论
曾有许多学者探讨过哪些人口统计学或入院资料[12]对攻击行为具有预测价值，但结论很不一致 。也有研究认为性别、年龄、职业、婚姻状况、受教育年限等相关人口学资料能预测攻击行为[19]。而本研究结果顯示精神分裂症患者的攻击行为的发生与其一般人口学等相关资料无显著相关性。这跟既往研究结果不相一致。 既往多数研究认为精神分裂症患者的精神症状与其发生攻击行为呈显著相关，特别是阳性症状，是精神分裂症患者的攻击行为最重要的预测因素[13-14]。与冲动行为相关的精神症状主要为阳性症状中的嫉妒妄想、猜疑/被害、敌对性、命令性幻听等[15-16]，而情感淡漠、社会交往退缩等阴性症状可以降低冲动及攻击行为发生率[16]。Minutolo等[17]发现阳性症状和意向性攻击行为显著相关，阳性症状得分越高，意向性攻击行为发生率越高。也有人认为BPRS敌意猜测症状可能对攻击行为有重要的预测意义[18]。本研究结果发现，攻击组BPRS思维障碍因子分、敌对猜疑因子得分显著较高，从而证实了既往研究结果。敌对性、猜疑症状、激活性均属于阳性症状，攻击组患者BPRS思维障碍因子分、敌对因子得分显著较高，提示患者的冲动攻击行为明显受阳性症状影响。这也跟既往研究发现攻击行为与患者的妄想症状、幻听、多思多疑、敌对及易激怒和情绪不稳定有关等也基本一致[26]。
暴力攻击行为的发生受精神状况、环境因素、心理社会因素及一些其他因素影响。有人认为精神分裂患者中枢5-HT功能下降可以影响患者血清睾酮的水平，同时有研究发现，精神分裂患者攻击行为与其血清睾酮水平呈正相关[19]。另有研究报道[20]，具有攻击行为的精神分裂症患者中甲状腺激素、睾酮水平异常均与中枢5-HT功能下降有关，且认为5-HT有抑制攻击行为的倾向。也有研究[21]表明男性精神分裂症患者的攻击行为与睾酮水平有关。另有研究发现人类产生冲动攻击行为与激素睾酮有关，其在影响冲动攻击行为中至关重要，或者说高睾酮水平可能促进攻击行为发生[22]。睾酮水平虽与攻击行为相关，但作用机制国内国外文献报道并不一致。Terburg等[22]认为皮质醇和睾酮在人类社会的各种攻击模式中也发挥关键作用，高水平的睾酮可能更易明显发生攻击行为。Witte等[23]证实个体的冲动攻击行为与5-HT1A受体的分布以及性激素的水平相互关联，性激素能调整前额叶5-TH1A受體的活性，进而导致个体易发生冲动攻击行为。本研究发现具有冲动攻击行为的男性患者，其睾酮水平明显高于非冲动攻击行为者，这与以往研究一致[24]；同样也发现具有冲动攻击行为的女性患者，其睾酮水平也明显高于非冲动攻击行为者，却与以往研究并不一致[25]。而且具有冲动攻击行为男性患者的睾酮水平跟MOAS的言语攻击因子得分、自身攻击因子得分、MOAS加权总分均呈明显的正相关，而女性患者睾酮水平跟自身攻击因子得分、MOAS加权总分也呈明显的正相关。出现这种情况的原因可能在于：中枢5-HT功能和攻击行为呈负性相关，中枢5-HT功能降低时，可能是通过下丘脑-垂体-性腺轴而影响机体睾酮水平变化，从而导致具有攻击行为的精神分裂症患者的睾酮水平明显升高；此外，睾酮水平也可能对5-HT1A、5-HT1B起调节作用，从而提示睾酮与冲动攻击行为的形式与表达存在某种关联，因此可以将高睾酮水平作为男、女性精神分裂症患者攻击行为的生物学指标。
郭民等[25]的研究认为敌对猜疑症状可能促发攻击行为的发生，有敌对猜疑症状的患者更易出现冲动攻击行为。相关性分析表明，攻击组BPRS激活性、敌对猜疑因子得分与MOAS言语攻击因子得分明显的正相关，焦虑抑郁、激活性、敌对猜疑、思维障碍因子得分及总分与MOAS自身攻击因子得分呈明显的正相关，并且总分与MOAS加权总分也呈明显的正相关。这也与既往研究相一致。
综上所述，精神分裂症患者的攻击行为与其血清睾酮水平的变化呈明显的正相关，且与患者的精神症状也明显相关。因此，临床中对伴有攻击行为的精神分裂症患者应定期监测血清睾酮水平，及早评估患者精神症状而及时采取干预措施。
[参考文献]
[1] 美国精神医学学会. 精神障碍诊断与统计手册[M]. 第5版.张道龙，刘春宇，张小梅，译.北京大学出版社， 2016：94-106.
[2] 郝伟，于欣. 精神病学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2014：93-107.
[3] Caqueo-Urízar A，Fond G，Urzúa A，et al. Violent behavior and aggression in schizophrenia： Prevalence and risk factors. A multicentric study from three Latin-America countries[J]. Schizophrenia Research，2016，178（1-3）：23-28.
[4] Citrome L，Volavka J. Preventing violence in patients with schizophrenia[J]. Current Treatment Options in Psychiatry，2015，2（2）：182-191.
[5] Michael Soyka. Neurobiology of aggression and violence in schizophrenia[J]. Schizophrenia Bulletin，2011，37（5）：913-920.
[6] Witt K，van Dora R.Fazel S. Risk factors for violence in psychosis：Systematic review and meta-regression analysis of 110 studies[J].PLoS One，2013，8（2）：e55942.
[7] Fazel S，Langstrm N，Hjem A，et al. Schizophrenia，sub-stance abuse and violent crime[J].JAMA，2009，301（19）：2016-2023. [8] 王小平. 攻击行为的研究进展[J]. 国外医学（精神病学分册），1995：22-23.
[9] Mario Amore，Marco Menchetti. Predictors of violent behavior among acute psychiatric patients：Clinical study[J].Psychiatry and Clinical Neurosciences，2008，62：247-255.
[10] 谢斌，郑瞻培.修订版外显攻击行为量表（MOAS）[J]. 中国行为医学科学，2001，10（增刊）：195-196.
[11] 张明园. 精神科评定量表[M]. 长沙：湖南科学技术出版社，1993：81-94.
[12] Lincoln TM，Hodgins S. Is lack of insight associated with physically aggressive behavioramong people with schizo-phrenia living in the community？[J]. J Nerv Ment Dis，2008，196（1）：62-66.
[13] Hodgins S，Riaz M. Violence and phases of illness：Differential risk and predictors[J].Eur Psychiatry，2011，26（8）：518-524.
[14] Tederlof AF，Muffs，Hovens JE. Threat/control-override symptoms and emotional reactions to positive symptoms as correlates of aggressive behavior in psychotic patients[J].J Nerv Ment Dis，2011，199（5）：342-347.
[15] Swanson JW，Swartz MS，Van Dora RA，et al. Comparison of antipsychotic medicationeffects on reducing violence inpeople with schizophrenia[J].Br J Psychiatry，2008，193（1）：37-43.
[16] 翟長平，崔明，敖翔，等. 精神分裂症患者危险行为的研究[J]. 国际精神病学杂志，2012，39：36-38.
[17] Minutolo G，Cannavb D，Petralia A，et al. The aggression in SPDC：All observational study[J].Riv Psichiatr，2010， 45（6）：374-381.
[18] 姜小琴，谢斌，诸索宇，等. 精神分裂症患者攻击行为的相关因素的对照研究[J]. 中国神经精神疾病杂志，2000，26（5）：262.
[19] Siever LJ. Neurobiology of aggression and violence[J].Am J Psychiatry，2008，165（4）：429-442.
[20] Nelson RJ. Molecular basis of aggression[J].Neuro-sciences，2001，24（12）：713-717.
[21] 杨卫敏，卞茜，谢斌，等. 有暴力行为的男性青少年神经生化与认知功能[J]. 临床精神医学杂志，2011，21（2）：99-101.
[22] Terburg D，Morgan B，van Honk J. The testosterone-cortisol ratio：Ahormonal marker for proneness to social aggression[J]. Int J Law Psychiatry，2009，32（4）：216-223.
[23] Witte AV，Floel A，Stein P，et al. Aggression is related to frontal serotonin-1A receptor distribution as revealed by PET in healthy subjects[J]. Hum Brain Mapp，2009，30（8）：2558-2570.
[24] 戴磊，陈巧灵. 精神分裂症攻击行为与甲状腺激素、睾酮相关性[J]. 临床精神医学杂志，2013，23（2）：121-123.
[25] 郭民，王小平，李纯，等. 精神分裂症男性患者攻击行为与冲动相关性[J]. 国际病理科学与临床杂志，2011， 31（2）：98-102.
（收稿日期：2018-01-24）